內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)與內(nèi)界膜填塞術(shù)治療較大孔徑特發(fā)性黃斑裂孔的對(duì)比研究△

王夢(mèng)華 姚 佳 李秋明

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是造成中心視力喪失的常見(jiàn)病因。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)是臨床治療IMH的首選方式[1-2]。研究顯示,孔徑≤400 μm的IMH剝除內(nèi)界膜術(shù)后裂孔閉合良好，但孔徑>400 μm時(shí)，其裂孔閉合率報(bào)道不一[3-4]。在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，剝除內(nèi)界膜后對(duì)裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜進(jìn)行按摩可使裂孔在術(shù)中接近閉合或孔徑縮小至400 μm以?xún)?nèi)，有利于視細(xì)胞移行，促進(jìn)裂孔解剖愈合，術(shù)后能恢復(fù)更好的視力，但因視網(wǎng)膜的延展性有限，對(duì)于孔徑>700 μm的IMH，過(guò)度的按摩可能會(huì)對(duì)裂孔周?chē)暭?xì)胞造成損傷。因此，本研究對(duì)孔徑在400～700 μm的IMH患者采用內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)及內(nèi)界膜填塞術(shù)，對(duì)比兩種方法的臨床療效，為臨床上治療該病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年6月于我院收治的裂孔直徑在400～700 μm的IMH患者49例(50眼)作為研究對(duì)象，其中，男9例(10眼)、女40例(40眼)；年齡43～76(60.46±8.30)歲；病程0.25～24.00(5.75±6.51)個(gè)月；裂孔最小直徑：405～698(536.98±73.93)μm，最佳矯正視力(BCVA)：1.70～0.50(1.00±0.31)logMAR。納入標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈下前置鏡眼底檢查、激光掃描檢眼鏡、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、眼底熒光素血管造影、全視網(wǎng)膜鏡檢查確診為IMH的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)裂孔最小直徑≤400 μm和>700 μm的IMH；(2)黃斑板層裂孔、假孔者；(3)同時(shí)合并其他眼部疾病者(高度近視、視網(wǎng)膜脫離、外傷、視網(wǎng)膜血管炎等)；(4)既往接受過(guò)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)者。根據(jù)接受的手術(shù)方式將患者分為兩組： 24例(25眼)患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)為A組； 25例(25眼)患者行玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜填塞術(shù)為B組。所有患者術(shù)前均被告知手術(shù)目的及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)師操作完成。手術(shù)具體步驟如下：兩組患者均常規(guī)行23 G平坦部玻璃體切割術(shù)，黃斑裂孔表面注入重水小珠遮蓋裂孔以防后續(xù)染色時(shí)吲哚菁綠進(jìn)入視網(wǎng)膜下引起毒性，利用吲哚菁綠(2.5 g·L-1溶液，用250 g·L-1葡萄糖溶液按體積比11稀釋)對(duì)黃斑裂孔周?chē)鷥?nèi)界膜染色后吸出吲哚菁綠和重水小珠，環(huán)形剝除裂孔周?chē)?個(gè)PD范圍的內(nèi)界膜，A組用膜鑷輕柔地從上方、下方及顳側(cè)將視網(wǎng)膜由外向黃斑中心凹方向輕輕推移、按摩，直至裂孔縮小或閉合。B組剝膜時(shí)留取孔旁一段連續(xù)的內(nèi)界膜填塞于裂孔內(nèi)。均行充分氣-液交換，填充消毒空氣，封閉切口。術(shù)后患者保持面向下體位至氣泡無(wú)頂壓作用。A組10眼、B組11眼伴有晶狀體混濁者同時(shí)行白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后常規(guī)給予妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬眼液、復(fù)方托品酰胺眼液滴眼1個(gè)月。眼壓增高患者給予布林佐胺噻嗎洛爾眼液滴眼。

1.3 術(shù)后隨訪所有患者分別于術(shù)后1周、1 個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)查并記錄術(shù)眼BCVA，OCT觀察黃斑裂孔恢復(fù)情況，利用微視野計(jì)檢查微視野、黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜平均光敏感度(RMS)和黃斑中心凹2°固視率(術(shù)后1周未檢查)，統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 手術(shù)效果判斷黃斑裂孔閉合標(biāo)準(zhǔn)：裂隙燈下眼底鏡、OCT檢查示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮層缺損消失，恢復(fù)連續(xù)。黃斑裂孔愈合的OCT分型參考文獻(xiàn)[5]：U型為Ⅰ型，黃斑中心凹形態(tài)恢復(fù)正常；V型為Ⅱ型，黃斑中心凹形態(tài)變薄，邊緣陡峭；黃斑中心凹形態(tài)不規(guī)則者為Ⅲ型，即W型愈合；黃斑中心凹處無(wú)神經(jīng)上皮，視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)暴露者為Ⅳ型。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前一般資料兩組患者術(shù)前一般資料各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后裂孔閉合率比較術(shù)后1周：A組患者裂孔閉合率為92%(23/25),2眼裂孔未閉合者囑繼續(xù)俯臥位，3 d后1眼裂孔閉合，1眼仍未閉合，再次行孔周按摩及空氣填充術(shù)后裂孔閉合；B組患者裂孔閉合率為96%(24/25)，1眼裂孔未閉合可能是由于術(shù)后未執(zhí)行俯臥位，內(nèi)界膜從裂孔中脫出所致，2周后行孔周按摩術(shù)后裂孔閉合。術(shù)后1周，兩組患者裂孔閉合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.355，P=0.552)。

2.3 兩組患者不同OCT分型黃斑裂孔愈合形態(tài)比較術(shù)后6個(gè)月，A組患者中18眼(72%)Ⅰ型愈合、4眼(16%)Ⅱ型愈合、3眼(12%)Ⅲ型愈合，B組患者中11眼(44%)Ⅰ型愈合、2眼(8%)Ⅱ型愈合、12眼(48%)Ⅲ型愈合，其中5眼(20%)黃斑中心凹可見(jiàn)不同程度組織凸起。兩組患者Ⅰ型愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.023，P=0.04)。

2.4 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較兩組患者術(shù)后BVCA均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FA組=38.666、FB組=32.235,均為P<0.01)。兩組間對(duì)比，術(shù)后1周BCVA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.092,P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，A組患者BCVA恢復(fù)優(yōu)于B組(表2)。術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月，兩組患者BCVA組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tA組=5.56、tB組=4.04，均為P<0.01)；術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月，A組BCVA組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.40，P=0.03)，B組BCVA組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.00，P=0.06) 。

表2 兩組患者手術(shù)前后BCVA比較

2.5 兩組患者黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS變化兩組患者術(shù)后黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS均較術(shù)前改善，且呈逐漸提高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FA組=84.648、FB組=116.499,均為P<0.01)。兩組間比較，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月8°視網(wǎng)膜RMS差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表3)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月8°視網(wǎng)膜RMS組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tA組=-8.024、4.593，tB組=-11.614、7.469，均為P<0.01)。

表3 兩組患者手術(shù)前后黃斑區(qū)8°范圍內(nèi)RMS比較

2.6 兩組患者黃斑中心凹2°固視率比較兩組患者術(shù)后黃斑中心凹2°固視率均較術(shù)前改善，且呈逐漸提高趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FA組=64.119、FB組=49.288,均為P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月兩組患者黃斑中心凹2°固視率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)(表4)。兩組患者術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月、3個(gè)月與6個(gè)月黃斑中心凹2°固視率組內(nèi)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(tA組=-8.573、5.818；tB組=-7.713、5.038，均為P<0.01)。

表4 兩組患者手術(shù)前后黃斑中心凹2°固視率比較

2.7 手術(shù)并發(fā)癥A組1眼患者術(shù)后1周出現(xiàn)高眼壓，可能是術(shù)后炎癥反應(yīng)引起的，抗炎及降眼壓治療后恢復(fù)正常。其余患眼隨訪期間均未出現(xiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔復(fù)發(fā)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

IMH的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，Gass[6]最早提出IMH是由黃斑中心凹區(qū)域玻璃體皮質(zhì)局部收縮牽拉引起的。2013年，國(guó)際玻璃體黃斑牽拉研究組定義>400 μm 的黃斑裂孔為巨大黃斑裂孔[7]。因當(dāng)時(shí)技術(shù)條件有限，孔徑>400 μm的IMH剝除內(nèi)界膜其裂孔閉合率較低[3]，針對(duì)大孔徑、難治性黃斑裂孔人們又開(kāi)展了內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)[8]、內(nèi)界膜填塞術(shù)[9]等以提高手術(shù)成功率，但這些術(shù)式操作復(fù)雜，視功能恢復(fù)也不盡如人意。隨著手術(shù)技術(shù)和內(nèi)界膜染色技術(shù)的提高，有報(bào)道顯示孔徑650 μm以下的IMH行內(nèi)界膜剝除裂孔閉合率明顯提高[4]。因此，對(duì)于孔徑>400 μm的IMH是否均需采取此類(lèi)復(fù)雜的手術(shù)方式還值得商榷。

內(nèi)界膜填塞術(shù)首先由Kuriyama等[10]提出，術(shù)中將剝除的內(nèi)界膜填塞入裂孔，穩(wěn)定性好，有效解決了翻轉(zhuǎn)覆蓋內(nèi)界膜瓣容易飄移的問(wèn)題，被廣泛用于大孔徑(>400 μm)IMH。裂孔內(nèi)填塞的內(nèi)界膜可以作為橋梁，為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生提供支架，輔助增生的視網(wǎng)膜細(xì)胞向裂孔中心生長(zhǎng)，同時(shí)可刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生，為裂孔閉合提供了有利條件[11]。但該術(shù)式操作難度大，填塞時(shí)膜鑷易對(duì)孔周視網(wǎng)膜及RPE層造成損傷，填塞的內(nèi)界膜可能對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的再連接和光感受器細(xì)胞的重新分布起到阻礙作用[12]，如果持續(xù)激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，還可能對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)元產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[13]，填塞過(guò)多的內(nèi)界膜可能導(dǎo)致黃斑中心凹內(nèi)組織凸起[14]。本研究中B組術(shù)后6個(gè)月OCT檢查見(jiàn)5眼(20%)黃斑中心凹可見(jiàn)不同程度組織凸起，影響術(shù)后視力的恢復(fù)，可能與此有關(guān)。

孔周按摩的方法由Kumar等[15]提出，共對(duì)28例低黃斑裂孔指數(shù)的黃斑裂孔患者于玻璃體切割術(shù)中使用中央凹旁視網(wǎng)膜按摩術(shù)，術(shù)后89.3%患者裂孔閉合，視力顯著提高。黃斑裂孔閉合的機(jī)制是視網(wǎng)膜組織向黃斑中央凹的生長(zhǎng)、移動(dòng)，按摩是一種有效的使裂孔快速收縮的物理方式。Peyman等[16]證明了在慢性黃斑裂孔中于裂孔邊緣使用被動(dòng)吸力可以提高裂孔閉合率。對(duì)裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜進(jìn)行按摩可以輔助裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜舒展貼伏，外力增加裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜移動(dòng)度[17]，術(shù)中可觀察到黃斑裂孔的縮小甚至閉合，且按摩可以刺激膠質(zhì)細(xì)胞增生，有助于術(shù)后黃斑形態(tài)恢復(fù)。但由于視網(wǎng)膜延展能力有限，此技術(shù)僅適用于一定范圍孔徑的黃斑裂孔?？紤]到此因素，本研究對(duì)孔徑為400～700 μm的IMH患者作為研究對(duì)象輔以孔周按摩術(shù)，經(jīng)初步臨床驗(yàn)證，取得了較滿(mǎn)意的效果，其手術(shù)成功率達(dá)到92%，與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月OCT檢查見(jiàn)A組18眼(72%)Ⅰ型愈合，明顯優(yōu)于B組(Ⅰ型愈合率44%)，提示內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)治療孔徑范圍為400～700 μm的IMH是安全有效的，且優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)。對(duì)于>700 μm的超大IMH是否可實(shí)施孔周按摩術(shù),且其實(shí)施的臨界點(diǎn)是多少，仍需我們收集更多的病例進(jìn)一步研究。有人擔(dān)心以硬質(zhì)的膜鑷進(jìn)行裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜按摩會(huì)損傷視網(wǎng)膜，建議以柔軟的硅膠刷操作，但與硅膠刷相比，膜鑷的表面積以及力度更大，可以對(duì)孔周視網(wǎng)膜進(jìn)行相對(duì)更少次數(shù)的按摩，硅膠刷則需要更多次的按摩才能達(dá)到相同的目的，從而導(dǎo)致更多的醫(yī)源性創(chuàng)傷[18]。本研究中A組與B組患者術(shù)后6個(gè)月微視野上方、下方與顳側(cè)RMS相比并無(wú)明顯下降，表明輕柔的按摩操作并不會(huì)嚴(yán)重增加視網(wǎng)膜損害，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。術(shù)中按摩時(shí)仍要注意避免鼻側(cè)操作，減少對(duì)黃斑視盤(pán)束的損傷。

本研究中兩組患者BCVA從術(shù)前至術(shù)后6個(gè)月均呈逐漸提高趨勢(shì)，兩種手術(shù)方式均可有效治療較大孔徑IMH；術(shù)后1周兩組患者BCVA比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能由于恢復(fù)時(shí)間短，眼內(nèi)氣體未完全吸收，眼內(nèi)仍有炎癥反應(yīng)等影響使兩組患者視力無(wú)明顯差異；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，A組患者BCVA均較B組好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，可能原因?yàn)榭字馨茨Ω欣诹芽鬃匀挥霞耙暭?xì)胞的恢復(fù)。本研究中A組患者有7眼(25%)可見(jiàn)橢圓體帶與外界膜層結(jié)構(gòu)恢復(fù)，而B(niǎo)組僅有2眼(8%)橢圓體帶與外界膜層結(jié)構(gòu)恢復(fù)，也可解釋A組視力提高優(yōu)于B組的原因。一項(xiàng)分析黃斑裂孔閉合后視網(wǎng)膜中央凹形態(tài)的研究報(bào)道指出：U型和V型裂孔閉合比W型裂孔閉合具有更好的視覺(jué)效果[19]。而本研究中A組U型裂孔閉合率(72%)明顯高于B組(44%)，與該結(jié)論相符。兩組患者黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS和黃斑中心凹2°固視率從術(shù)前到術(shù)后6個(gè)月均呈逐漸提高趨勢(shì)，且術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月A組患者黃斑區(qū)8°視網(wǎng)膜RMS、黃斑中心凹2°固視率均較B組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，與視力結(jié)果相一致。學(xué)者報(bào)道，黃斑裂孔的閉合可導(dǎo)致固視的恢復(fù)和重組[20]，在本研究中，獲得了類(lèi)似的固視恢復(fù)，兩組患者黃斑中心凹2°固視率分別從術(shù)前的(70.86±7.47)%、(69.18±8.44)%增加到術(shù)后(87.97±7.87)%、(81.77±8.93%)，術(shù)后6個(gè)月有48眼(96%)固視率較術(shù)前改善。本研究結(jié)果提示，RMS恢復(fù)越好的患眼，術(shù)后視力更好；固視率越好，視力越好，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果一致[21-22]。A組患者RMS和固視率較B組低可能由于填塞時(shí)膜鑷易對(duì)孔周視網(wǎng)膜及RPE層造成損傷，填塞的內(nèi)界膜阻礙視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮的再連接和光感受器細(xì)胞的重新分布所致，部分填塞過(guò)多的內(nèi)界膜導(dǎo)致瘢痕愈合，這些因素都可能影響A組患者黃斑視網(wǎng)膜功能恢復(fù)。

綜上所述，內(nèi)界膜剝除孔周按摩術(shù)治療孔徑范圍為400～700 μm的IMH患者，其操作方法簡(jiǎn)單，術(shù)后黃斑裂孔恢復(fù)更趨向于黃斑生理解剖形態(tài)，患者術(shù)后視力、微視野恢復(fù)均優(yōu)于內(nèi)界膜填塞術(shù)，是一種安全、有效的治療方法。但本研究因樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，其長(zhǎng)期療效仍需進(jìn)一步觀察。