陳啟旺魏珂李躍紅周堅龍張浩孫郁文馬丁瑩

（寧波市第九醫(yī)院骨科，浙江寧波315000）

跖趾關(guān)節(jié)作為前足最重要的活動關(guān)節(jié)，一旦發(fā)生病變將嚴(yán)重影響前足功能。傳統(tǒng)手術(shù)方法有關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨矯形術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)等，術(shù)后可能出現(xiàn)趾僵硬、穿鞋困難、鄰近關(guān)節(jié)由于應(yīng)力增高導(dǎo)致疼痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活。隨著1974年Swanson雙柄硅膠跖趾關(guān)節(jié)假體的出現(xiàn)，使得跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛。國內(nèi)目前主要將跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)用于外翻、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、跖骨頭缺血性壞死等[1-3]。目前國內(nèi)尚無將跖趾關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后翻修的報道。本研究回顧性分析2014年10月至2016年12月采用跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)治療各種跖趾關(guān)節(jié)疾病患者11例，中短期效果滿意，現(xiàn)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中11例跖趾關(guān)節(jié)疾病患者，男1例，女10例；年齡21～68歲，平均39.5歲；左足6例，右足5例；第2跖趾關(guān)節(jié)8例，第3跖趾關(guān)節(jié)1例，第4跖趾關(guān)節(jié)1例，第5跖趾關(guān)節(jié)1例；Freiberg病7例，外傷后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后2例。Maryland足功能評分（60.8±8.9）分，跖趾關(guān)節(jié)活動度27.3°±16.0°，VAS評分（5.7±1.0）分。本組手術(shù)中使用的假體均為美國Wright公司提供的雙柄硅膠假體。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血后上止血帶。取跖趾關(guān)節(jié)處背側(cè)縱行切口約5 cm，切開皮膚及皮下組織，保護血管神經(jīng)，牽開伸肌腱，暴露跖趾關(guān)節(jié)處。用擺鋸垂直足底切除近節(jié)趾骨基底部骨塊2～3 mm、跖骨頭骨塊4～5 mm（已融合的跖趾關(guān)節(jié)截去原跖趾關(guān)節(jié)部位骨塊6～8 mm），將兩端骨銳利處用骨銼磨圓，在近節(jié)趾骨及跖骨截骨處用專用工具分別開口，用專用骨銼從0號直到適當(dāng)大小，安裝試模見關(guān)節(jié)大小及松緊度合適（①截骨方向必須與足底垂直；②第1次截骨時不要截太多，若試模時覺得比較緊難以裝入時可再次截骨微調(diào)，截骨太多會導(dǎo)致假體松動甚至脫出），將雙柄硅膠假體有凹槽面朝足背，先插入跖骨端，屈曲跖趾關(guān)節(jié)后再插入趾端，活動跖趾關(guān)節(jié)見被動活動良好、松緊度合適，逐層關(guān)閉手術(shù)切口（圖1）。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予加壓包扎，24 h內(nèi)抗生素預(yù)防感染，囑患者進行足趾屈伸活動，術(shù)后2周拆線，4周后允許下地負(fù)重行走，禁止穿高跟鞋及劇烈運動。

1.4 隨訪計劃及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

每月門診復(fù)查X線片。采用美國足踝外科協(xié)會Maryland足功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]、跖趾關(guān)節(jié)活動度和視覺模擬評分（VAS）評價術(shù)前及末次隨訪時患者跖趾關(guān)節(jié)功能，并進行比較。Maryland足功能評分滿分為100分，其中疼痛占45分，功能評價占40分（包括步態(tài)、行走距離、穩(wěn)定性、支撐工具、跛行、穿鞋、上樓梯及行走時對地面的要求），外觀和活動度分別占10分和5分。優(yōu)為90～100分；良為75～89分；中為50～74分；差為＜50分。

圖1 第2跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)操作示意圖

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后比較采用配對t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為30～60 min，術(shù)中出血量均在5 ml以內(nèi)。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合，無早期并發(fā)癥發(fā)生。11例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為15～38個月，平均25.8個月。末次隨訪11例患者均無明顯疼痛，跖趾關(guān)節(jié)活動良好，無排異、假體脫出、假體周圍骨溶解等并發(fā)癥發(fā)生。Maryland足功能評分由術(shù)前（60.8±8.9）分提高至術(shù)后（89.9±3.1）分，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=10.77，P＜0.01），優(yōu)7例（63.6%），良4例（36.4%）；跖趾關(guān)節(jié)活動度由術(shù)前27.3°±16.0°提高至術(shù)后的41.9°±10.9°，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=4.53，P＜0.01）；VAS評分由術(shù)前（5.7±1.0）分降低至術(shù)后（0.2±0.4）分，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異（t=26.75，P＜0.01）。典型病例見圖2。

3 討論

治療跖趾關(guān)節(jié)疾病的手術(shù)方式很多，有關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)成形、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)置換等[5]，且各有利弊。跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠緩解患者疼痛、改善跖趾關(guān)節(jié)活動度及足趾僵硬、恢復(fù)足底骨排列及矯正關(guān)節(jié)畸形等，在改善患者癥狀前提下最大限度保留關(guān)節(jié)功能[6]，并且與傳統(tǒng)治療方式相比降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]，是治療跖趾關(guān)節(jié)疾病的有效手術(shù)方式。

目前國內(nèi)外公認(rèn)的跖趾關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證包括：①伴有第1跖趾關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和僵硬、僵直的外翻；②處于穩(wěn)定期的中度或重度跖趾關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③嚴(yán)重創(chuàng)傷性或退行性骨關(guān)節(jié)炎引起的僵硬、僵直；④跖骨頭缺血性壞死（Freiberg?。?；⑤以往重建手術(shù)使關(guān)節(jié)兩側(cè)關(guān)節(jié)面均受累而需行翻修術(shù)的患者[8-10]。禁忌證包括：①跖趾關(guān)節(jié)有活動期的關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)者；②嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；③嚴(yán)重糖尿病伴神經(jīng)關(guān)節(jié)病者；④功能不完善的前足序列（跖骨或近節(jié)趾骨過于短縮）者；⑤手術(shù)部位皮膚條件差或血管神經(jīng)條件差者；⑥心理狀態(tài)不合適或?qū)顒佣纫筝^高者[10]。

圖2 患者，女，55歲，2年前因左足外翻行外翻矯正術(shù)+第2跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，此次就診患者訴第2趾僵硬疼痛。診斷為外翻復(fù)發(fā)。行第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)+第2跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)

雙柄硅膠假體經(jīng)過40余年的發(fā)展和不斷改進，目前已較為完善。和傳統(tǒng)的金屬假體比較，雙柄硅膠假體柔韌性強、耐用、生物相容性好；跖趾關(guān)節(jié)活動時假體柄既能提供足夠強度的纖維性固定，又能在髓腔內(nèi)呈活塞式運動，減少假體鉸鏈部位的應(yīng)力集中；近遠(yuǎn)端柄起穩(wěn)定假體，防止假體從髓腔內(nèi)滑脫的作用[2]。Morgan等[11]對108例跖趾關(guān)節(jié)置換做了8.5年隨訪后得出了跖趾關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期療效滿意的結(jié)果。Smetana等[12]對145例Swanson雙柄硅膠假體置換進行了長達15年的隨訪，獲得滿意的療效。Hanyu等[13]對97例Swanson雙柄硅膠假體置換進行了12年隨訪，亦獲得滿意的療效。本研究中2例為融合術(shù)后翻修，術(shù)前跖趾關(guān)節(jié)活動度為0，術(shù)后隨訪亦獲得了較好的活動度，原因可能是2～5趾的伸、屈肌腱分別為同一塊肌肉分出所致。

雖然國內(nèi)外采用雙柄硅膠假體行跖趾關(guān)節(jié)置換的療效大多滿意，但仍有并發(fā)癥發(fā)生。主要有假體感染、假體磨損、假體斷裂、假體脫位、假體周圍溶解、術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)、硅膠的毒副反應(yīng)等[7,11-13]。本研究中無一例發(fā)生以上并發(fā)癥，可能和患者的選擇、術(shù)前及術(shù)后預(yù)防感染治療、手術(shù)中的操作、患者的依從性以及術(shù)后隨訪時間較短等有關(guān)。盡管仍有部分并發(fā)癥發(fā)生，但仍難以掩蓋其優(yōu)點。Cook等[14]對跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者滿意度進行了Meta分析，滿意度高達94.5%（89.6%～97.2%）。目前，國外Hemi金屬半關(guān)節(jié)、Reflexion趾關(guān)節(jié)系統(tǒng)等全金屬假體的出現(xiàn)，將很好地解決硅膠假體的一些不足，具有良好的遠(yuǎn)期療效[10]。

綜上，硅膠人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時間短、操作方便、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、跖趾關(guān)節(jié)活動度明顯改善、中短期效果確切，是治療跖趾關(guān)節(jié)疾病有效的治療手段。但本研究納入病例數(shù)量較少，且隨訪時間不夠長，尚需大樣本量的長期隨訪研究。