鄭楚麗，宋碩，譚曉瑜 綜述 符愛珍 審校

廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000

子宮頸癌已成為威脅世界女性健康的第四大惡性腫瘤[1]，嚴(yán)重威脅全球女性的生命健康。根據(jù)我國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2015年子宮頸癌新發(fā)病例數(shù)估計為9.89 萬，死亡人數(shù)約3.05 萬[2]。近年來我國子宮頸癌發(fā)病率呈上升趨勢。眾所周知，子宮頸癌起源于子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)，篩查發(fā)現(xiàn)子宮頸上皮內(nèi)瘤變并積極治療是預(yù)防子宮頸癌有效的措施。宮頸癌篩查的目的是發(fā)現(xiàn)無癥狀女性的高級別病灶，對其進(jìn)行治療并防止其發(fā)展為浸潤性疾病。本文將對宮頸癌篩查方法及其進(jìn)展做一簡述。

1 細(xì)胞學(xué)檢查

1.1 傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)與液基細(xì)胞學(xué)檢測 據(jù)報道，與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)相比，液基細(xì)胞學(xué)可以改善涂片質(zhì)量，從而可以更快地讀取載玻片并減少涂片不足的比例，提高宮頸細(xì)胞學(xué)檢測的敏感性[3]。但有研究則認(rèn)為沒有證據(jù)顯示，與傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)相比，液基細(xì)胞學(xué)可以減少不滿意的玻片的比例，或者檢測出更多的高級病變[4-5]。液基細(xì)胞學(xué)檢查對檢測宮頸上皮內(nèi)瘤變2 級或以上(CINⅡ+)的常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。然而，更多的陽性結(jié)果導(dǎo)致更低的陽性預(yù)測值，不令人滿意的涂片明顯減少[5]。最近的研究表明，檢測CINⅡ+病變的敏感性取決于所使用的液基細(xì)胞學(xué)檢測的類型(SurePath 或ThinPrep)。SurePath檢測進(jìn)展性CIN 病變的敏感性更高[6]。SurePath 篩查陰性后72 個月內(nèi)宮頸癌的累積發(fā)病率明顯低于傳統(tǒng)篩查方法和ThinPrep法，對于高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查敏感度明顯高于其他兩種方法。隨著人工智能的發(fā)展，目前AI 輔助細(xì)胞學(xué)檢測正逐漸完善，有研究發(fā)現(xiàn)，與熟練的細(xì)胞學(xué)專家相比，AI 輔助閱讀具有同等的敏感性(相對敏感性1.01，95%CI：0.97～1.05)和更高的特異性(相對特異性 1.26，95%CI：1.20～1.32)[7]?？梢姡珹I 輔助檢測可補充細(xì)胞學(xué)檢測效率低、準(zhǔn)確性不高等方面的不足。

1.2 DNA倍性分析 DNA倍性分析顯示出與常規(guī)細(xì)胞學(xué)和HCⅡ(Digene雜交捕獲二代測試高危險型HPV)相當(dāng)?shù)拿舾行院吞禺愋?。與常規(guī)細(xì)胞學(xué)不同，DNA 倍性分析是半自動化的，可以在不到8 h 的時間內(nèi)完成，可能是更真實的病理狀態(tài)標(biāo)記。DNA倍性分析對HPV陽性、細(xì)胞學(xué)陰性患者高級別病變的特異性較高[8]，BOLLMANN等[9]的研究表明，DNA倍性分析可以提高檢測HSIL+病變以及預(yù)測HSIL+病變的特異性，并且，其具有高度可重復(fù)性[10]。所以，DNA倍性分析可用于宮頸癌篩查，尤其是在資源貧乏的地區(qū)。SILVA等[11]研究發(fā)現(xiàn)，致癌HPV類型且超二倍體細(xì)胞DNA含量＞9C 具有最大的惡性潛能的細(xì)胞學(xué)改變。在PACKET 等[12]研究中發(fā)現(xiàn)，≥3 個異常 DNA 倍體細(xì)胞的ASCUS發(fā)生CIN2、CIN3或浸潤性癌的風(fēng)險更高。

1.3 生物標(biāo)志物 目前研究比較熱門的生物標(biāo)志物是P16/Ki67。JR 等[13]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病變的嚴(yán)重程度增加檢測到p16、Ki-67 的表達(dá)顯著增加。與HR HPV 檢測和巴氏細(xì)胞學(xué)檢測相比，在檢測CIN2+方面，P16/Ki-67 雙重染色可提供更高的靈敏度和更高的特異性[14]。對HPV 陽性婦女進(jìn)行分流時，P16/Ki-67 雙重染色比巴氏細(xì)胞學(xué)更敏感(74.9% vs 51.9%，P＜0.000 1)，而特異性相當(dāng)(74.1% vs 75.0%，P=0.319 8)。p16/Ki-67雙重染色可作為對HPV陽性女性的分流方法，也可用于初次HPV篩查[15]。另外，HPV L1衣殼檢測[16]、PD-1/PD-L1[17]、POU4F3甲基化[18]、γH2AX[19]、SEPT9[20]等也被研究發(fā)現(xiàn)可以用作評估CIN和宮頸癌的潛在生物標(biāo)志物。

2 HPV檢測

在發(fā)達(dá)國家，基于細(xì)胞學(xué)的篩查大大降低了子宮頸癌的患病率[21]，但大多數(shù)發(fā)展中國家的細(xì)胞學(xué)篩查受到宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)或浸潤性癌癥敏感性低的限制，發(fā)展中國家更多地使用HPV 檢測來進(jìn)行宮頸癌初篩[22]。

2.1 HPV DNA檢測 20世紀(jì)90年代，研究者發(fā)現(xiàn)高危型人乳頭瘤病毒(hr HPV)感染是宮頸癌發(fā)生發(fā)展的主要危險因素。hr HPV 陽性率隨病變嚴(yán)重程度的加劇而增加[22]。目前hr HPV 篩查主要有雜交捕獲技術(shù)、Invader 酶切信號放大法、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)三種方法。KOLIOPOULOS等[23]通過Meta分析得出，與細(xì)胞學(xué)相比，初次hrHPV篩查在首輪篩查中發(fā)現(xiàn)較高的CIN3+陽性率，共同測試試驗并不增加CIN3+檢出率。多項研究表明，HPV 檢測對CIN2+和CIN3+病例具有敏感性高、漏診率低的特點，但HPV 檢測比細(xì)胞學(xué)檢查具有更高的假陽性率和陰道鏡檢查率，這可能出現(xiàn)過度治療情況，對患者無益[3，24-25]。HPV 檢測還提供了其他重要的優(yōu)勢，其結(jié)果相對于細(xì)胞學(xué)檢測比較客觀，并且易于實施，因為HPV 檢測主要是由機器處理的，因此不需要由細(xì)胞病理學(xué)家組成的龐大網(wǎng)絡(luò)。這些優(yōu)勢使得將HPV 檢測用于貧困地區(qū)宮頸癌篩查比細(xì)胞學(xué)更可行[26]。HPV16 和HPV18 是兩種最致癌的基因型，分別占宮頸癌的55%～60%和10%～15%，但僅對HPV 16/18進(jìn)行基因分型會錯過大多數(shù)低級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(LSIL)患者，其可能進(jìn)展為高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變(HSIL)[27]。雖然持續(xù)感染高危HPV基因型是一個主要的致癌因素，但是各種高危HPV基因型有不同的致癌潛力[28]。HPV16/18/45 陽性的女性發(fā)生宮頸上皮內(nèi)瘤樣變2級(CIN2)的可能性是其他HPV類型的 4.2 倍[29]。在中國，WANG 等[30]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于宮頸炎/CIN 1患者，HPV52(27.%)是最常見的HPV類型，對于CIN2+患者，HPV16(43.3%)是最常見的HPV類型，HPV16、52和58是在所有宮頸病變中最常見的三種HPV 類型，另外，HPV52 是宮頸炎/CIN1婦女中最常見的類型，并且，在CIN2+患者中位居第三。由此可見HPV 基因分型檢測能提供更好的預(yù)測價值。HPV 基因分型檢測還擁有判斷多重感染的優(yōu)點。

2.2 HPV mRNA 檢測 在HPV 持續(xù)感染期間，病毒DNA 被隨機整合到宿主基因組中，病毒癌基因E6和E7不受控制地表達(dá)，驅(qū)動細(xì)胞永生化，進(jìn)一步向細(xì)胞轉(zhuǎn)化發(fā)展，最終導(dǎo)致癌癥的發(fā)展[31]?？梢?，相對HPV DNA 檢測，HPV mRNA 檢測或許更能發(fā)現(xiàn)具有臨床意義的HPV感染人群。HPV DNA檢測雖然具有高靈敏度，但特異性較差。在研究中，通過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)HPV E6/E7 mRNA檢測更具特異性，并且具有比HPV DNA檢測更高的陽性預(yù)測值[32-33]。在GE等[34]研究中，對細(xì)胞學(xué)正常而HPV mRNA陽性的女性行組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)16.4% (95%CI：15.3～17.5) CIN2+的患者以及 17.3% (95%CI：16.2～18.4) CIN3+的患者。但若單獨進(jìn)行HPV mRNA 檢測及細(xì)胞學(xué)檢查，HPV mRNA檢測較細(xì)胞學(xué)檢查具有更高的敏感性，但特異性仍是細(xì)胞學(xué)檢查較高[35]?？梢奌PV E6/E7 mRNA檢測能較好平衡HPV DNA檢測及細(xì)胞學(xué)檢查的敏感性和特異性，降低陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率。HPV mRNA檢測與HPV DNA檢測的陽性率均隨著病變程度的增加而增加[35]，但HPV mRNA 檢測的活檢證實≥HSIL的特異性和陽性預(yù)測價值明顯高于DNA 檢測[36]。在GRANADOS 等[37]的研究中發(fā)現(xiàn)，年齡在35 歲以下的HPV mRNA陽性的女性中CIN2+病變的發(fā)生率最高，尤其當(dāng)他們是HPV16/18/45 陽性時，并且所有的活檢為CIN2+病變均為HPV mRNA 陽性?？梢?，對于35歲以下的HPV16/18/45 陽性且HPV mRNA 陽性的女性，應(yīng)提高警惕，密切隨訪。對于不典型鱗狀上皮細(xì)胞和低度鱗狀上皮內(nèi)病變，HPV mRNA 檢測比HPV DNA 檢測具有更高的特異性[38]，所以，對于細(xì)胞學(xué)篩查為低度病變的患者可行HPV mRNA檢測進(jìn)行分流，減少輕微細(xì)胞學(xué)異常的過度管理，HPV mRNA檢測可用于臨床風(fēng)險分層。

3 結(jié)語

細(xì)胞學(xué)檢查與HPV 檢測是目前常規(guī)的宮頸癌篩查方法，新的篩查方法也在不斷被研究，并在臨床上得以應(yīng)用，如HR HPV 檢測、HPV mRNA 檢測有可能替代常規(guī)HPV 檢測，巴氏細(xì)胞學(xué)檢查已逐步退出市場，未來會有更多樣的篩查方法應(yīng)用于臨床中。盡可能更早、更準(zhǔn)確地識別癌前病變是宮頸癌篩查的主要目的，這對未來全球?qū)m頸癌防控有重大意義。