李媛媛 綜述 梁剛 審校

云南省第二人民醫(yī)院眼科，云南 昆明 655000

角膜是眼睛中最強(qiáng)大的屈光元素，因?yàn)樗峁┝搜劬θ种木劢鼓芰?。因此，它在視網(wǎng)膜圖像質(zhì)量中具有基本作用[1]。角膜屈光手術(shù)是矯正屈光不正的重要術(shù)式之一。國家藥品和健康產(chǎn)品安全局(www.asnm.sante.fr)公布的數(shù)據(jù)顯示：據(jù)估計(jì)，在過去十年中，美國每年進(jìn)行一百萬次屈光手術(shù)[2-4]。據(jù)報(bào)道，2013年，法國有150 000 例患者接受了激光屈光手術(shù)[5]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016 年12 月底，中國角膜屈光手術(shù)量每年＞50萬/例。

角膜屈光手術(shù)的發(fā)展一共經(jīng)歷了6次跨越性的變革[6]：(1)1979年，前蘇聯(lián)Fyodrov醫(yī)生首次用角膜放射狀切開術(shù)(PK)矯正了屈光不正；(2)20世紀(jì)，角膜屈光手術(shù)開始應(yīng)用準(zhǔn)分子激光，準(zhǔn)分子激光角膜表面切削術(shù)(PRK)；(3)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)；(4)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)；(5)21 世紀(jì)，最新進(jìn)展是角膜屈光手術(shù)使用飛秒激光[7]，飛秒激光制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)；(6)飛秒微透鏡提取(FLEx)和小切口微透鏡提取術(shù)(SMILE)。

角膜屈光手術(shù)開展之初成功的標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后裸眼視力提高。隨著其不斷發(fā)展，僅依靠原來的視力檢查法，已不能精準(zhǔn)傳達(dá)角膜屈光手術(shù)后的視覺質(zhì)量。而對比敏感度的測量缺乏特異性有一定的主觀因素[8]，伴隨著臨床上對視覺質(zhì)量評估的重視和深入研究的開展，屈光矯正者生活質(zhì)量量表(quality of life impact of refractive correction，QIRC)、波前像差視覺成像評價(jià)、雙通道視覺質(zhì)量評價(jià)系統(tǒng)成為了臨床常用的視覺質(zhì)量評價(jià)方法。

本文對角膜屈光手術(shù)中視覺質(zhì)量的評價(jià)方法及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以了解角膜屈光手術(shù)中各類視覺質(zhì)量評估方法的優(yōu)缺點(diǎn)以及視覺質(zhì)量的研究進(jìn)展。

1 角膜屈光手術(shù)視覺質(zhì)量的評價(jià)方法

視覺質(zhì)量是對人眼視覺系統(tǒng)在光學(xué)成像與神經(jīng)處理方面的特征和特性的描述。視覺質(zhì)量的影響要素主要有兩個(gè)方面，一個(gè)是眼球的光學(xué)功能。包括：(1)低階像差(離焦、規(guī)則散光)；(2)高階像差(不規(guī)則散光、球差、彗差)；(3)散射和衍射。另一個(gè)是眼的神經(jīng)功能。

1.1 主觀評價(jià) 主觀評價(jià)視覺質(zhì)量的方法[9]有6種，包括：(1)視力；(2)對比敏感度；(3)對比度視力；(4)連續(xù)性功能性視力(FVA)；(5)視野；(6)視覺質(zhì)量表等。用于評價(jià)角膜屈光手術(shù)視覺質(zhì)量表有許多，其中臨床常用的是QIRC，該量表于2004 由英國的PESUDOVS等[10]使用傳統(tǒng)方法和Rasch 分析開發(fā)和驗(yàn)證，2007 年由我國學(xué)者XU等[11]進(jìn)行翻譯并證實(shí)該問卷在中國也具有良好的重復(fù)性和有效性。但QIRC的局限性包括它僅針對老花眼人群，因?yàn)橛蠖鄶?shù)隱形眼鏡和屈光手術(shù)患者是老花；另一個(gè)可能的限制仍有一些問題尚未包括在內(nèi)。主觀性的評價(jià)方法不能定量、客觀的評估影響視覺質(zhì)量的因素，如散射、衍射、波前像差等[12]。且可能存在耗時(shí)低效，自身偏差以及檢查者偏差等問題。

1.2 客觀評價(jià) 臨床常用的客觀評價(jià)視覺質(zhì)量方法大致分為兩類，包括不同原理的波前像差儀(itrace視功能分析儀、OPD-ScanⅢ光程差分析系統(tǒng))和雙通道客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(歐卡斯視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)OQAS2)。itrace 視功能分析儀基于光路追跡原理，可以提供具有不同瞳孔直徑的調(diào)制傳遞函數(shù)的值。它可以預(yù)測術(shù)后的光學(xué)質(zhì)量，并可以用不同的方式顯示字母E 對比度和分辨率與一些特殊設(shè)置。然而，它只能在每度30個(gè)周期的對比內(nèi)提供值調(diào)制傳遞函數(shù)[13]。更重要的是，itrace 視功能分析儀所測量的MTF 值會高于人眼實(shí)際的視網(wǎng)膜成像質(zhì)量[14]。與文獻(xiàn)中表達(dá)Hartmann—Shack 像差儀測量的MTF 值高于雙通道技術(shù)類似[15]。新一代角膜地形圖儀OPD-Scan Ⅲ (Nidek Co.，Ltd.，Gamagori，Japan)可以測量調(diào)節(jié)和遠(yuǎn)距離固定的效果。測量的范圍更廣，但連續(xù)性的掃描，限制了它實(shí)時(shí)性方面的應(yīng)用[16]?！安ㄇ跋癫睢奔夹g(shù)最初是用來解決天文學(xué)家觀測宇宙星體運(yùn)行時(shí)形成的模糊影像。眼像差的測量歷史已經(jīng)長達(dá)一個(gè)多世紀(jì)[17-18]。伴隨著技術(shù)的發(fā)展，各種波前像差儀被應(yīng)用于評估像差對角膜屈光手術(shù)視覺質(zhì)量的影響[19-20]。隨著視覺質(zhì)量研究的進(jìn)一步深入，目前證實(shí)，波前像差儀基本可以測量所有低階、高階像差，但因其擴(kuò)散函數(shù)峰值捕捉信息的能力有限，不能反映區(qū)域變化的光能量產(chǎn)生的視覺質(zhì)量。而且其測量參數(shù)的獲得需要多次的計(jì)算轉(zhuǎn)化，會導(dǎo)致信息在轉(zhuǎn)化的過程中部分遺失。另一方面，有研究表明：波前像差儀可能忽視了衍射和散射的存在，從而其測量值會高于患者真實(shí)的成像質(zhì)量[15]。雙通道技術(shù)是直接通過點(diǎn)光源在視網(wǎng)膜成像來分析視覺質(zhì)量，被認(rèn)為可能是一種評估視覺質(zhì)量更準(zhǔn)確的手段[21]，且具有良好的可重復(fù)性[22]。此外，它還能連續(xù)20 s采集人眼睛的客觀散射指數(shù)(OSI)，隨后進(jìn)行圖形和統(tǒng)計(jì)的分析來評估淚膜功能[23]，Mean OSI 是它的主要統(tǒng)計(jì)學(xué)參考指標(biāo)。臨床上認(rèn)為：健康眼的 Mean OSI＜0.6，臨界干眼的 Mean OSI 值介于0.6～1.2 之間，干眼的 Mean OSI 值＞1.2[24]。干眼患者可影響角膜屈光手術(shù)術(shù)前驗(yàn)光結(jié)果的準(zhǔn)確性，其次，干眼患者淚膜不穩(wěn)定導(dǎo)致視覺質(zhì)量差。所以，在臨床上行屈光手術(shù)前應(yīng)該重視干眼患者的術(shù)前篩查。雖然，臨床常用的評估視覺質(zhì)量的設(shè)備是OQAS雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)。但也有以下應(yīng)用的局限性：(1)OQAS僅能應(yīng)用于測量單一色差[25]。OQAS雙通道視覺質(zhì)量分析儀需要外置柱鏡矯正來大于0.5 D 的散光。ARTAL 等[26]經(jīng)研究證實(shí)了入射光線未達(dá)衍射極限和入射光線偏中心，都會使其MTF值偏小；(2)OQAS使用的是紅外光，WILLIAMS 等[27]研究表明：紅外光線可能會加大視網(wǎng)膜的散射；(3)OQAS 不能轉(zhuǎn)換各高階像差為Zernike 多項(xiàng)式的形式來進(jìn)行相關(guān)的定量分析[28]；(4)OQAS 評估視覺質(zhì)量的過程相對繁瑣，患兒年齡過小或缺乏耐心會在一定程度上影響視覺質(zhì)量的準(zhǔn)確性，因此，OQAS應(yīng)用于青少年兒童中可能會有一定的局限性[29]。綜上所述，OQAS 雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)是目前較為客觀的視覺質(zhì)量評價(jià)系統(tǒng)，但視覺質(zhì)量更為主要的是患者的主觀感受，故臨床上在評價(jià)角膜屈光手術(shù)的視覺質(zhì)量時(shí)應(yīng)結(jié)合主觀和客觀兩方面綜合評價(jià)。

2 角膜屈光手術(shù)視覺質(zhì)量的國內(nèi)外研究進(jìn)展

基礎(chǔ)研究和臨床研究都證明了角膜屈光手術(shù)后一年患者的視覺質(zhì)量較穩(wěn)定[30-31]。LASIK術(shù)后數(shù)年內(nèi)視覺質(zhì)量保持在一個(gè)相對穩(wěn)定的狀態(tài)[32]。

FS-LASIK 手術(shù)因其設(shè)計(jì)精準(zhǔn)、角膜瓣制作均勻、對合好等特點(diǎn)，患者視覺質(zhì)量評分高于LASEK組和LASIK 組[33]。而SMILE 手術(shù)是角膜屈光手術(shù)的最新進(jìn)展[7]。以前的研究表明：SMILE 和LASIK、FS-LASIK 手術(shù)治療近視和散光具有相似的安全性及穩(wěn)定性[34]。且國內(nèi)已有許多研究已經(jīng)證明SMILE手術(shù)因其無角膜瓣且切斷的神經(jīng)纖維更少，術(shù)后比FS-LASIK 和LASIK、LASEK 等具有更少的高階像差和干眼癥狀，視覺質(zhì)量更好[35-41]。這與GANESH等[42]和GYLDENKERNE 等[40]的研究結(jié)果相似。MCALINDEN 等[43]認(rèn)為LASIK 術(shù)后高階像差的增加可能要?dú)w因于角膜瓣的形成。因此對于可能參加接觸運(yùn)動(dòng)或長期戴隱形眼鏡和輕度干眼癥的患者而言，它可能是首選術(shù)式[44]。此外，SMILE 在高度近視中也顯示出更高的穩(wěn)定性和更好的視覺質(zhì)量[38，45]，因此將可能是高度近視的首選術(shù)式。

然而，由于飛秒激光消融組織引起界面霧狀混濁，將導(dǎo)致在手術(shù)后2 h和4 h，SMILE組的OSI值明顯高于FS-LASIK 組，視敏度得分明顯低于 FS-LASIK 組[46]。此時(shí)，F(xiàn)S-LASIK 組顯示出更好的視覺質(zhì)量。且與LASIK 相比，SMILE 手術(shù)角膜光學(xué)恢復(fù)的輕微延遲，可能導(dǎo)致術(shù)后7 d 患者對比敏感度降低，影響患者的視覺質(zhì)量[47]。這可能與SMILE 手術(shù)操作可能會損壞角膜基質(zhì)，從而會導(dǎo)致更多的炎癥和視覺障礙有關(guān)[48-49]。此外，激光能量水平的變化會影響SMILE 術(shù)后視覺恢復(fù)[50]。而 RIAU 等[51]研究表明：與 LASIK 相比，SMILE手術(shù)可導(dǎo)致更少的炎癥和形貌改變。早期的視覺波動(dòng)可能是囊袋中角膜膠原纖維的重新排列[52]和SMILE術(shù)后暫時(shí)的光散射[53-54]引起的。KANELLOPOULOS[55]選取22例屈光不正的患者，一眼行SMILE手術(shù)，另一眼行地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化LASIK手術(shù)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)個(gè)性化LASIK組視覺質(zhì)量更佳?？赡艿脑蚴撬芯康腖ASIK技術(shù)中的眼動(dòng)追蹤、旋轉(zhuǎn)補(bǔ)償和主動(dòng)定位控制優(yōu)化了視覺質(zhì)量。因此，在瞳孔中心和視軸之間存在較大差異的情況下，地形引導(dǎo)的LASIK將是更合適的選擇[44]。

影響角膜屈光手術(shù)視覺質(zhì)量的因素較多。VAINER等[56]最新的研究表明：年齡和性別也將引起視覺質(zhì)量的改變。該研究回顧了2000年1月至2014年12月在以色列特拉維夫的Care-Vision Laser Centers進(jìn)行了LASIK手術(shù)或PRK手術(shù)的近視和遠(yuǎn)視患者的角膜屈光參數(shù)與年齡和性別相關(guān)的變化。在屈光手術(shù)的近視和遠(yuǎn)視患者中，男性的散光高于女性。年齡較大的人群有較高比例的不規(guī)則散光[56]。以前的研究報(bào)道了隨著年齡的增長規(guī)則散光向不規(guī)則散光轉(zhuǎn)移的證據(jù)[57-61]。當(dāng)時(shí)的研究認(rèn)為這可能是由于角膜曲率的變化而引起的[58，62]或是膠原蛋白導(dǎo)向的改變[63]，或眼外肌和眼瞼的作用[64]，確切的機(jī)制目前尚不清楚。散光是影響視覺質(zhì)量的重要因素之一。在臨床上，矯正大于0.5 D 的散光可以改善視覺質(zhì)量[65]。因此，在設(shè)計(jì)角膜屈光手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮年齡和性別對視覺質(zhì)量的影響。

在角膜屈光手術(shù)后，患者常常需要一些時(shí)間來適應(yīng)新的視力條件。KLOKOVA 等[66]對ReLEx SMILE和Femto-LASIK 患者開展了術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月的臨床視覺質(zhì)量研究。與Femto-LASIK組相比，ReLEx SMILE組術(shù)后的患者具有更高的滿意度和更好的視覺質(zhì)量。這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論一致[35-41]。但術(shù)后1個(gè)月時(shí)，F(xiàn)emto-LASIK組和ReLEx SMILE 組患者的焦慮程度明顯高于術(shù)后6 個(gè)月[44]，患者擔(dān)心失去已達(dá)到的矯正視力，害怕可能存在的并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)損失。角膜屈光手術(shù)術(shù)前和術(shù)后視覺質(zhì)量的變化將如何影響患者的生活質(zhì)量還需要進(jìn)一步探索。同時(shí)，臨床上應(yīng)該重視對術(shù)后患者的心理支持治療。

3 展望

近年來，角膜屈光手術(shù)飛速發(fā)展，從使用板層刀到使用激光，從準(zhǔn)分子激光發(fā)展為應(yīng)用飛秒激光，從原來的消融手術(shù)到現(xiàn)在的透鏡取出術(shù)，從20 mm的大切口發(fā)展為2 mm 的小切口。同時(shí)，越來越多的患者接受并選擇角膜屈光手術(shù)來矯正屈光不正從而達(dá)到摘鏡的目的。伴隨著科技發(fā)展和技術(shù)設(shè)備更新，現(xiàn)代社會的新技術(shù)給我們的生活帶給了巨大的便利，人們對視覺質(zhì)量也有了更高的期待。屈光醫(yī)生對角膜屈光手術(shù)的追求，也從原來的減少并發(fā)癥到現(xiàn)在以提高視覺質(zhì)量為目標(biāo)。更加精準(zhǔn)、更加穩(wěn)定、更加完美的視覺質(zhì)量是患者和醫(yī)師的共同追求[67]。