邢維祖，麥勇猛，金炫，鐘慧珠，蘇慶杰

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，海南 海口 570000)

腦卒中又稱為中風，是一種常見的腦血管疾病，目前仍是導致死亡和長期殘疾的主要原因。全世界首次中風的人數(shù)每年約有1 600萬人，其中約570萬人死亡，約500萬人殘疾[1]。研究表明，我國每年新發(fā)卒中人數(shù)和每年因其導致死亡的人數(shù)分別是200萬人和165萬人，且每年卒中發(fā)病率還在以8.7%的速度增長[2]。卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)是指由腦卒中引起認知損害的一種綜合征，可明顯降低患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會的負擔[3]。有報道稱，中風使患者發(fā)生認知障礙的風險增加至少 5～8倍[4]。卒中后輕度認知障礙增加了患者罹患嚴重疾病的風險，如不采取積極有效的措施很容易發(fā)展為癡呆[5]。PSCI患者的運動功能、日常生活能力及其他功能均受到損害，生活質(zhì)量降低，最終給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。為PSCI患者提供足夠的護理和康復服務，正成為全球醫(yī)療體系和社會面臨的重大挑戰(zhàn)。

1 PSCI發(fā)病現(xiàn)狀

研究發(fā)現(xiàn)，我國PSCI發(fā)病率在卒中總?cè)巳褐姓?0.97%，腦卒中后6個月內(nèi)PSCI發(fā)病率為52%[6]。PSCI非癡呆患者發(fā)病率為48.91%，PSCI伴有癡呆發(fā)病率為32.05%[7]。我國相關(guān)研究表明，大于65歲的老年人輕度認知障礙(mild cognitive impairment，MCI)總體發(fā)病率為20.8%，其中農(nóng)村、城市地區(qū)分別占25.1%和17.9%[2]。高齡PSCI患者阿爾茲海默病的發(fā)病率增高，輕度認知障礙患者中每年約有10.2%～33.6%進展為阿爾茨海默型癡呆癥，而這在普通人群中僅為1%～2%[8]。在歐洲，使用簡易智力狀況檢查(mini-mental state examination，MMSE)量表對卒中患者進行評估，其中PSCI患者占比為25%～40%[9]。巴西的一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在卒中早期，存在認知損害的患者占27.2%[10]。目前國內(nèi)外的諸多研究表明PSCI發(fā)病率逐年升高，尤其是我國，PSCI患者的發(fā)病率較國外偏高。因此，社會各界應對PSCI患者有足夠的重視，探索更多的治療方法，從而改善患者預后，提高生活質(zhì)量。

2 PSCI發(fā)病機制

PSCI的發(fā)生涉及多種機制，目前國內(nèi)外學者對其發(fā)病機制均無明確解釋，更多學者認為PSCI的發(fā)生與腦血管病變引起的特定腦部損害及神經(jīng)功能缺損關(guān)系較大。左側(cè)大腦半球的病變較右側(cè)大腦半球發(fā)生認知障礙的機率更大[11]，海馬、紋狀體環(huán)路、前額皮質(zhì)及內(nèi)側(cè)顳葉等神經(jīng)認知結(jié)構(gòu)域的病變更容易引起認知障礙[12]。當卒中的病灶位于大腦皮質(zhì)時容易傷及海馬體，引起激波有關(guān)的波紋失調(diào)和theta-γ調(diào)節(jié)的改變，繼而發(fā)生PSCI[13]。相關(guān)研究表明，腦卒中引起腦組織血流量減少，繼而影響β-淀粉樣蛋白的清除，從而導致認知障礙[14]。腦組織缺血損傷會激發(fā)氧化應激反應，引起神經(jīng)元凋亡、細胞內(nèi)鈣積累和神經(jīng)炎癥，通過各種細胞信號轉(zhuǎn)導途徑導致認知障礙[15]。另外，神經(jīng)退行性病變也是引起PSCI的重要機制之一。卒中后1 a查腦脊液總tau蛋白水平可明顯升高，說明卒中可能導致tau蛋白相關(guān)的神經(jīng)變性[16]。高血壓、高血糖、高脂血癥、抽煙、喝酒等高危因素也會增加PSCI的發(fā)病率。及時干預相關(guān)危險因素對減少PSCI的發(fā)病率具有重要意義。PSCI的發(fā)生機制是復雜多樣的，各自獨立又相互作用，未來應深入研究更多相關(guān)機制，為PSCI患者的治療提供更可靠的理論基礎。

3 音樂療法的定義及在PSCI中的應用情況

美國Temple大學教授對于音樂療法的定義：音樂治療是一個系統(tǒng)的干預過程，在這個過程中，治療師運用各種形式的音樂體驗及在治療過程中發(fā)展起來的治療關(guān)系，來幫助治療對象達到健康的目的。相對于阿爾茨海默病，卒中后認知障礙缺乏各國指南一致推薦的治療藥物，且藥物的療效相對有限[17]。藥物干預對卒中后認知障礙的有限益處為非藥物干預提供了潛在的研究前景。音樂療法是一種集醫(yī)學、音樂以及心理學為一體的交叉性學科的非藥物治療方法，在臨床上得到越來越廣泛的應用。音樂療法具有成本低廉，易獲取，受環(huán)境限制小，易于實施等優(yōu)點，是一種值得推廣的康復治療手段。音樂干預已經(jīng)被用于康復治療，通過刺激涉及運動、認知、言語、情感和感官的大腦功能[18]。雖然正規(guī)的音樂治療是由具備相應資質(zhì)的專業(yè)人士在很大程度上遵循醫(yī)學模式進行的，但在認知障礙治療中音樂替代常規(guī)藥物的治療方法越來越受關(guān)注。關(guān)于音樂療法對認知障礙的干預作用的研究正在不斷開展，多項研究表明，音樂對癡呆癥患者認知障礙的改善具有明顯作用[19-21]。在健康的老年人中，聽音樂可以暫時提高注意力和記憶力，經(jīng)常性的音樂活動，如唱歌和演奏樂器，可以改善其健康狀況和認知。目前，由于醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，國內(nèi)外越來越多的學者對音樂療法的研究產(chǎn)生了濃厚的興趣，音樂作為康復方法其受歡迎程度也在逐年上升。

4 音樂療法干預PSCI的作用機制

通過回顧近年來國內(nèi)外已經(jīng)發(fā)表的有關(guān)音樂療法的臨床案例，發(fā)現(xiàn)音樂療法與臨床治療的關(guān)聯(lián)日益密切。音樂療法通過系統(tǒng)化干預，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改建和重塑中發(fā)揮著積極的作用，能夠加快中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復進程[22]。另外，音樂療法還可以通過共振以及音調(diào)的調(diào)節(jié)等方式，對患者的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進而發(fā)揮積極的治療作用[23]。國內(nèi)有研究表明，音樂療法可以促進PSCI患者總體執(zhí)行功能和認知的改善，還可改善神經(jīng)缺損，增加患者血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達[24]。音樂療法主要對下丘腦、邊緣系統(tǒng)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層右側(cè)顳葉音樂活動中樞造成影響，使運動與聽覺信息相結(jié)合，從而改善肢體功能、促進感知覺、運動知覺及情緒情感的恢復[25]。音樂療法還可以將有節(jié)奏的運動與音樂協(xié)調(diào)，從而將聲音與大腦活動聯(lián)系起來，激活多種高級認知區(qū)域。音樂療法通過身體動作表達節(jié)奏、旋律、和聲和聲音品質(zhì)(音色、強度和高度)，這些活動可刺激患者的認知、身體和社交能力。

5 音樂療法治療PSCI的具體方法

5.1 集體音樂活動Tischler等[26]探討了唱歌對大腦的影響，并為認知障礙患者開發(fā)了集體唱歌活動的干預措施。這是一項將社交互動、同伴支持、積極參與結(jié)合在一起，以改善生活質(zhì)量、交流能力和社會參與感，并加強患者和照顧者之間關(guān)系的集體活動。訓練前先進行聲音和身體的熱身練習，然后開始唱患者熟練的歌曲。每次音樂療法課程可圍繞不同的主題，例如“天氣”或“地方”，然后患者在音樂家的伴奏下輪流演唱。干預期間播放的音樂可以預先錄制或現(xiàn)場播放，在干預的設計和實施過程中可以考慮患者的音樂偏好，活動的復雜性應逐漸增加。治療歌曲的選擇由治療師和患者共同完成，需要滿足患者對歌曲熟悉，歌曲難度適中，以及歌曲與患者年代同步的原則[27]。

5.2 主動性音樂療法在音樂療法中，患者還可以積極參與制作音樂和唱歌，這定義了一種“互動”方法。在這個過程中，治療師角色極為重要，治療師需對樂曲的治療效果及患者的病情變化要有一個精準的判斷，適時給予患者引導，提高患者主動性，使患者機體各部分處于良好的配合狀態(tài)，從而達到最佳的治療效果[28]。

5.3 被動性音樂療法讓患者聆聽特定的音樂，通過聆聽音樂的旋律、節(jié)奏等影響患者神經(jīng)系統(tǒng)，從而達到治療目的。治療師可以根據(jù)不同患者選取不同的音樂，患者通過聆聽適合自己的音樂，讓中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于放松狀態(tài)[29]。讓患者收聽經(jīng)個體化篩選的音樂，使患者在音樂刺激下實現(xiàn)潛意識的調(diào)動，并在治療師的指導下，通過聯(lián)想或想象重新認識自我，從而達到消除精神疾病的目的[30]。

5.4 結(jié)合性音樂療法除了對PSCI患者進行單一音樂干預方式，還可以將音樂與其他干預方式相結(jié)合。結(jié)合式音樂療法是將音樂療法與其他療法相結(jié)合的一種療法，例如音樂療法結(jié)合運動療法、經(jīng)顱磁治療、針灸治療等方法。有研究發(fā)現(xiàn)在各種類型的音樂干預中，運動音樂是一種積極的、互動的音樂干預方式，可明顯改善癡呆患者的認知[31]。

6 小結(jié)和展望

隨著社會老齡化的加劇，PSCI患者相應增多，對其治療手段的探索顯得越來越重要。音樂療法是治療PSCI患者的潛在創(chuàng)新策略，諸多國內(nèi)外學者的研究已證實音樂療法對卒中后認知障礙具有明顯的療效，但目前仍缺乏一種規(guī)范的音樂治療方法，對于選取的音樂種類及干預方式尚不明確，并且對于音樂療法治療PSCI的療效缺少明確的評估方法。同時，音樂療法也是一種需要長時間干預才能起效的康復方法，需要長期隨訪，導致患者對音樂療法依從性不高。而且目前全球范圍仍缺少專業(yè)的音樂治療師，其療效很難得到保障。音樂療法的迅速發(fā)展適應時代和大環(huán)境的要求，具有成本低廉、副作用小、易獲取等優(yōu)點。隨著各國學者對音樂療法不斷深入的研究，音樂療法一定會越來越規(guī)范，并給患者帶來更多的福音。