岳燕，申楠楠，劉娜

(三門峽市中醫(yī)院 骨傷科一病區(qū)，河南 三門峽 472000)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頭壞死、髖部骨折等疾病的有效手段，能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，緩解局部疼痛感，在骨科得到廣泛推廣[1]。即便此項手術(shù)效果顯著，但術(shù)后容易出現(xiàn)置換假體松動、感染、血栓等并發(fā)癥，嚴重降低患者生活質(zhì)量，影響身心健康，故及時給予積極有效的護理至關(guān)重要[2]。常規(guī)護理雖提供了病情監(jiān)護、康復(fù)訓(xùn)練，但較為片面化，不具有針對性，整體效果欠佳。基于護理程序的整體護理秉持了全面化、整體化、細節(jié)化護理特點，能夠根據(jù)事先擬定的護理程序完成各項護理措施，從而保證護理服務(wù)的針對性和精準性，已在我國不同管理論述中出現(xiàn)，逐漸成為現(xiàn)階段新形勢護理原則，但較少學(xué)者將其用于骨科領(lǐng)域。本研究就此展開調(diào)查，以髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評分、Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)、心理狀況、并發(fā)癥作為預(yù)后評估指標，進一步分析基于護理程序施行整體護理優(yōu)勢。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2021年3月三門峽市中醫(yī)院收治的180例髖關(guān)節(jié)置換患者為研究對象。其中男96例，女84例，平均年齡(65.86±4.13)歲；骨折類型為41例股骨頸骨折，56例股骨頭壞死，83例股骨頭脫位。按隨機數(shù)表法分為兩組，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)三門峽市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標準(1)納入標準：①術(shù)前意識清楚，在全麻下進行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②有明顯髖關(guān)節(jié)疾??；③簽署知情同意書。(2)排除標準：①術(shù)后無法簡單交流；②長期服藥影響腦部器質(zhì)性疾?。虎酆喜柎暮Ｄ』蚓裾系K；④肌肉發(fā)達或過度肥胖；⑤髖關(guān)節(jié)需要擴大暴露，如髖關(guān)節(jié)腫瘤、股骨粗隆骨折、骨質(zhì)疏松。

1.3 護理方法

1.3.1對照組 接受常規(guī)護理，除了進行晨間護理、日常生活護理、病情護理外，鼓勵患者以易消化、高鈣低脂、高維生素、高蛋白等食物為主，少食多餐。加強患者術(shù)后康復(fù)護理，包括指導(dǎo)患者擺放正確體位、適當(dāng)活動肢體等。為了預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素治療，并與患者及其家屬溝通，準備好軟墊，防止壓力性損傷。

1.3.2觀察組 接受基于護理程序的整體護理，內(nèi)容如下。(1)程序護理原則。由經(jīng)驗豐富、理論知識豐富的護理人員組成護理小組，每周開1次小組會議，主要根據(jù)患者實際情況，評估是否存在潛在健康問題，根據(jù)當(dāng)前存在的問題評估結(jié)局，制定護理計劃，首先解決威脅患者生命安全的問題，再解決使患者身心不適的問題，全程采用階梯式、目標式、個體化管理，并根據(jù)后期實施情況不斷修改。(2)整體化心理護理。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)費用高，術(shù)后活動受限，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、焦慮情緒，因此，需給予訪談式心理護理，首先主動與患者交流，鼓勵患者說出內(nèi)心想法和顧慮，耐心傾聽，不定時給予鼓勵、安慰、解釋，在加深患者對護理人員信任后，鼓勵患者追求健康意識，積極引導(dǎo)患者認識到康復(fù)鍛煉重要性，樹立正確價值觀和信心，糾正錯誤觀念，并幫助患者利用社會、家庭資源建立長期有效康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境。(3)整體精準化康復(fù)訓(xùn)練。合理微調(diào)每日康復(fù)訓(xùn)練時間、量、程度、頻次，遵循由簡至難的循序漸進原則，分為以下幾個階段。①床上訓(xùn)練。在患者生命體征穩(wěn)定后，開始進行屈髖屈膝、三點法抬臀、踝泵訓(xùn)練，每日3組，每組20次，每次持續(xù)5 s，在患者逐漸適應(yīng)后，增加直腿抬高訓(xùn)練。②床邊訓(xùn)練。訓(xùn)練踢腿、足跟訓(xùn)練，每組30次，每組動作持續(xù)10 s，每日3組。③下床訓(xùn)練。術(shù)后第4天，獲取主治醫(yī)生允許后，進行下肢外展、抬腿、踮腳訓(xùn)練，每日3組，每組20次，每個動作維持5 s。④步行訓(xùn)練。在訓(xùn)練時需遵守先邁患肢、健肢后跟上原則，每日3組，每次20 min。⑤負重訓(xùn)練。術(shù)后1周后開始進行步行訓(xùn)練，增加單腿站立、高位馬步訓(xùn)練，每日3組，每組20次。每日訓(xùn)練后由患者責(zé)任護士負責(zé)數(shù)據(jù)匯總，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練。(4)整體化并發(fā)癥防治。①感染。參照藥敏結(jié)果合理選擇抗感染藥物，對切口進行消毒換藥，嚴控抗感染藥物使用時間和劑量，必要時結(jié)合定期叩背、縮唇腹式呼吸、有效排痰、霧化超聲藥物吸入。②血栓栓塞。術(shù)后即刻進行血栓風(fēng)險評估，重點監(jiān)控血栓分值變化，高危者立即通知主管醫(yī)生，并使用抗凝藥物、間歇式血栓壓力泵，密切監(jiān)測凝血生化指標；中危者給予物理預(yù)防措施，如肢體保暖、抬臀活動、主被動活動、肢體向心性按摩、使用下肢血栓彈力襪、增加每日飲水量。③壓力性損傷。保持全身皮膚清潔干爽，強化基礎(chǔ)皮膚管理，首選氣墊床，每隔2 h翻身1次，對足跟、骶尾等好發(fā)部位給予按摩、軟墊減壓。

1.4 觀察指標(1)護理干預(yù)前和干預(yù)1、2周后Harris評分，判定標準包括4個領(lǐng)域，即髖關(guān)節(jié)活動度評分、下肢畸形評分、功能評分、疼痛評分，滿分100分，若髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越佳，分數(shù)越高，Cronbach’sα系數(shù)0.86[3]；BI評估項目包括上下樓梯、使用廁所、大小便控制、洗澡、進食、穿衣等情況，最高分100分，若日常生活能力越好，分數(shù)越高，Cronbach’sα系數(shù)0.91[4]。(2)醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評分，HADS評分[5]包括抑郁和焦慮兩個亞量表，由14個條目組成，各7題，分為4個等級，每題0～3分，若焦慮/抑郁情緒越嚴重，分數(shù)越高，11～21分為存在嚴重焦慮/抑郁；8～10分為中度；1～7分為輕度；Cronbach’sα系數(shù)0.762。(3)護理期間壓力性損傷、便秘、血栓、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 BI與Harris評分經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組患者BI、Harris評分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者護理前各項評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，護理后BI、Harris評分均較同組護理前升高(P<0.05)，且觀察組護理后各時間段相較于對照組更高(P<0.05)。見表2。

表2 護理前后兩組患者Harris、BI比較分)

2.2 HADS評分經(jīng)重復(fù)測量分析，兩組HADS評分的主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組接受護理后HADS評分較同組護理前降低(P<0.05)，且觀察組護理后各時間段相較于對照組，HADS評分更低(P<0.05)。見表3。

表3 護理前后兩組患者HADS評分比較分)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況觀察組護理期間共出現(xiàn)壓力性損傷1例，便秘1例，總計并發(fā)癥發(fā)生率為2.20%(2/91)；對照組護理期間共出現(xiàn)假體脫位1例，壓力性損傷2例，便秘5例，泌尿系感染3例，深靜脈血栓2例，總計并發(fā)癥發(fā)生率為14.61%(13/89)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.070；P=0.003)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)疾病好發(fā)于中老年人群，屬于骨科常見多發(fā)病，隨著近年來醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)趨于成熟，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為重要治療手段之一。而術(shù)后功能恢復(fù)的關(guān)鍵在于積極有效的護理支持，相關(guān)研究證實，積極有效的護理能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，促使髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[6]。但當(dāng)前常規(guī)護理欠缺系統(tǒng)化、全面化、流程化服務(wù)，無法為患者提供科學(xué)合理的護理，導(dǎo)致護理預(yù)期效果差[7]。

基于護理程序的整體護理融合了個體化、精準、整體等要素，通過獲取患者對疾病的主觀感受，可了解患者需求，并根據(jù)實際情況、臨床資料等明確健康問題，有利于醫(yī)護人員從身心雙重角度出發(fā)，合理擬定整體化護理，做到主次有序、從護理實際工作出發(fā)，制定統(tǒng)一標準，優(yōu)化護理程序，利于發(fā)揮護理工作中的導(dǎo)向作用，提高整體護理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組BI、Harris評分高于對照組，說明基于護理程序開展整體護理可更好地促使肢體功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。推測原因是本研究中的整體精準化康復(fù)訓(xùn)練能夠根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計劃，秉持階段式、目標式、個體化的康復(fù)原則，不僅能夠為下一階段訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)，還可幫助身體適應(yīng)當(dāng)前訓(xùn)練強度，更好恢復(fù)髖關(guān)節(jié)和肢體功能。同時整體化護理能夠把控各種并發(fā)癥的關(guān)鍵指標、環(huán)節(jié)、時機，以高效、準確預(yù)防并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，觀察組住院期間并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，可能是因為基于護理程度開展整體護理中著重進行了并發(fā)癥防治，體現(xiàn)了全面、精準化護理的內(nèi)涵，細化各項并發(fā)癥防治措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外，觀察組心理狀態(tài)穩(wěn)定情況也優(yōu)于對照組，由此說明，基于護理程序開展的整體護理能夠從生理、心理兩個角度出發(fā)，有效緩解患者內(nèi)心焦慮、不安、惶恐情緒，可穩(wěn)定患者情緒，更好地調(diào)動患者治療積極性，強化康復(fù)訓(xùn)練信念，減少康復(fù)中的盲目性，促使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。因為本研究著重進行了心理護理干預(yù)，能夠更加重視患者具體需求，以行為、動機、信息為根本，實現(xiàn)多角度、多渠道、多方位評估，有效順應(yīng)患者心理、生理特點，提高患者康復(fù)意識和治療依從性，促使病情轉(zhuǎn)歸[8]。

綜上所述，基于護理程序的整體護理能夠為患者提供安全、精細、全面、整體化護理服務(wù)，符合現(xiàn)代護理理念，將其推廣于髖關(guān)節(jié)置換患者中，可有效促進術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量。