鏈霉蛋白酶+西甲硅油對(duì)無痛胃鏡檢查效果的影響*

黃平，張皞，張?bào)泺P，呂文，范震，黃海濤，王霞，蔣楠

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州 310006；2.杭州市西溪醫(yī)院內(nèi)科，浙江杭州 310023）

胃癌在我國(guó)發(fā)病率較高，每年新發(fā)病例和死亡病例均占世界總病例數(shù)的40%[1]。早期胃癌5年生存率大于90%，而進(jìn)展期胃癌5年的生存率低于30%[2-4]，早診早治是治療胃癌的關(guān)鍵。目前，我國(guó)早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率低于10%[5]，而韓國(guó)、日本的早期胃癌發(fā)現(xiàn)率在50%左右[6-7]。開展胃鏡普查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要舉措，但胃內(nèi)的泡沫及黏液常常影響胃鏡視野的清晰度，容易造成漏診。為改善胃鏡視野清晰度，盡量減少胃癌前病變及早期胃癌的漏診，去泡劑及去黏液劑的使用就顯得尤為必要。本研究在無痛胃鏡檢查前使用鏈霉蛋白酶+西甲硅油口服，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月－2020年1月在杭州市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行無痛胃鏡檢查的門診或住院患者740例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為鏈霉蛋白酶+西甲硅油組（n=300）、西甲硅油組（n=240）和對(duì)照組（鹽酸利多卡因膠漿組，n=200）。鏈霉蛋白酶+西甲硅油組中，男180 例，女120 例，平均年齡（45.36±18.52）歲；西甲硅油組中，男140例，女100例，平均年齡（46.26±19.45）歲；對(duì)照組中，男120 例，女80 例，平均年齡（47.12±17.36）歲。3 組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者操作前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有無痛胃鏡操作需求；②年齡在18～60 歲；③性別不限；④同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管胃底靜脈重度曲張者；②食管、胃或十二指腸嚴(yán)重狹窄者；③有血友病及其他因素引起凝血功能明顯異常者；④心肺腎等重要臟器功能不全、不能耐受胃鏡及麻醉者；⑤對(duì)鏈霉蛋白酶或西甲硅油過敏者；⑥消化道有活動(dòng)性出血者；⑦有精神病史者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備鏈霉蛋白酶+西甲硅油組（n=300）：將鏈霉蛋白酶（北京泰德制藥股份有限公司，商品名：得佑）20 000 u+碳酸氫鈉1 g倒入紙杯加入80 mL溫水（20～40℃）混勻，然后將西甲硅油乳劑（Berlin-Chemie AG 生產(chǎn)，商品名：柏西）15 mL 溶于15 mL 溫開水，患者于無痛內(nèi)鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45和60 min口服上述藥物。

西甲硅油組（n=240）：將西甲硅油乳劑（Berlin-Chemie AG生產(chǎn)，商品名：柏西）15 mL溶于15 mL 溫開水，患者于無痛內(nèi)鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45和60 min口服。

對(duì)照組（n=200）：患者于無痛內(nèi)鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服鹽酸利多卡因膠漿（濟(jì)川藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10880008）。

3組患者在各個(gè)時(shí)間段服藥后再采取坐位、立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側(cè)身）3 種體位，直到行胃鏡檢查。

1.2.2 胃鏡檢查先由專業(yè)的麻醉科醫(yī)師采用丙泊酚靜脈推注進(jìn)行麻醉，再由同一熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師使用Olympus GIF-H290 型胃鏡完成內(nèi)鏡操作。常規(guī)留取40 張胃鏡圖片，若發(fā)現(xiàn)病變則增加留圖。胃鏡操作時(shí)間定義為：檢查開始時(shí)胃鏡經(jīng)過門齒至結(jié)束時(shí)胃鏡離開門齒的間隔時(shí)間。如有需行超聲內(nèi)鏡或內(nèi)鏡下治療的病例，則另行安排。

1.2.3 胃鏡視野清晰度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)A 級(jí)：無泡沫及黏液附著，視野清晰；B級(jí)：無泡沫，有少量黏液附著，不必進(jìn)一步?jīng)_洗；C級(jí)：有泡沫及部分黏液附著，視野模糊，需要用少量液體沖洗（≤50 mL）；D級(jí)：有大量泡沫及黏液附著，視野模糊，明顯影響觀察，需要用大量液體沖洗（>50 mL）[8]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并對(duì)比3 組患者在無痛內(nèi)鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服上述藥物及服藥后采取不同體位[坐位、立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側(cè)身）]的內(nèi)鏡視野清晰度、丙泊酚使用劑量、內(nèi)鏡操作時(shí)間、惡心嘔吐發(fā)生率、癌前病變及早期胃癌檢出率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確檢驗(yàn)法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者胃鏡視野清晰度比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組內(nèi)鏡視野清晰度達(dá)到A級(jí)或B 級(jí)的總例數(shù)有267 例（89.00%），西甲硅油組有169 例（70.42%），對(duì)照組有81 例（40.50%），鏈霉蛋白酶+西甲硅油組的內(nèi)鏡視野清晰度明顯高于西甲硅油組和對(duì)照組 （χ21=29.61，P1=0.000；χ22=133.41，P2=0.000），西甲硅油組的內(nèi)鏡視野清晰度又要高于對(duì)照組（χ23=39.80，P3=0.000）。見表1。

表1 3組患者胃鏡視野清晰度比較Table 1 Comparison of the gastroscopic visual field clarity among the three groups

2.2 3組患者丙泊酚使用劑量比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組、西甲硅油組和對(duì)照組的丙泊酚使用劑量分別為（12.02±1.39）、（12.45±1.32）和（13.05±1.58）mL，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為3.65、7.49、4.27，均P<0.01）。

2.3 3組患者胃鏡檢查時(shí)間比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組平均胃鏡檢查時(shí)間為（5.42±1.28）min，西甲硅油組為（6.25±1.32）min，對(duì)照組為（7.01±1.52）min，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為7.38、12.19、5.54，均P<0.01）。

2.4 3組患者惡心嘔吐發(fā)生率比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組、西甲硅油組和對(duì)照組惡心嘔吐的發(fā)生率分別為17.33%（52/300）、18.75%（45/240）和19.00%（38/200），3 組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.29，P=0.867）。

2.5 3組患者癌前病變及早期胃癌檢出率比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組癌前病變及早期胃癌的檢出率為43.67%（131/300），明顯高于西甲硅油組的33.75%（81/240）和對(duì)照組的23.50%（47/200），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ21=5.50，P1=0.019；χ22=21.28，P2=0.000），而西甲硅油組又高于對(duì)照組（χ23=5.56，P3=0.018）。見表2。

表2 3組患者癌前病變及早期胃癌檢出率比較Table 2 Comparison of the detection rates of precancerous lesions and early gastric cancer among the three groups

2.6 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組不同服藥時(shí)間胃鏡視野清晰度比較

鏈霉蛋白酶+西甲硅油組在無痛胃鏡檢查前5、10、15、20、25、30、45 和60 min 口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后的胃鏡視野清晰度情況，若以達(dá)到A 級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)來比較，無痛胃鏡檢查前20 和25 min 口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后胃鏡視野清晰度最佳（P<0.05），而胃鏡前20 min 與胃鏡前25 min 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；若以達(dá)到A 級(jí)+B級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)來統(tǒng)計(jì)，胃鏡前15、20、25、30 和45 min口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后胃鏡視野清晰度均較胃鏡前5 min 要好（P<0.05），而其余時(shí)點(diǎn)之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組不同服藥時(shí)間胃鏡視野清晰度比較 例Table 3 Comparison of gastroscopic visual field clarity in pronase+simethicone group at different time of administration n

2.7 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組服藥后不同體位胃鏡視野清晰度比較

無痛胃鏡檢查前服用鏈霉蛋白酶+西甲硅油后，采取立位（間斷行走）和臥位（間斷左右側(cè)身）的胃鏡視野清晰度優(yōu)于采取坐位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ21=14.56，P1=0.000；χ22=16.61，P2=0.000）；采取立位（間斷行走）與臥位（間斷左右側(cè)身）的胃鏡視野清晰度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ23=0.12，P3=0.733）。見表4。

表4 鏈霉蛋白酶+西甲硅油組服藥后不同體位胃鏡視野清晰度比較Table 4 Comparison of gastroscopic visual field clarity in pronase+simethicone group in different positions after administration

3 討論

胃癌在我國(guó)發(fā)病率較高，早診早治是治療的關(guān)鍵。在高危人群中開展胃鏡篩查是發(fā)現(xiàn)早期胃癌的重要舉措，而胃鏡前去泡劑及去黏液劑的應(yīng)用又將大大提高早期胃癌診斷的準(zhǔn)確性。

西甲硅油能降低氣泡表面張力，促使氣泡盡早破裂，是一種良好的消泡劑，且無任何毒副作用，安全性較高，可應(yīng)用于嬰幼兒、孕婦、老人等各個(gè)發(fā)病人群[9-10]，其缺點(diǎn)是對(duì)胃內(nèi)黏液的清潔效果并不理想。

鏈霉蛋白酶是一種蛋白裂解酶，能夠切斷糖蛋白的肽鍵和溶解糖蛋白。胃鏡前使用鏈霉蛋白酶可以去除胃內(nèi)黏液，提高胃黏膜的清晰度，縮短胃鏡操作時(shí)間，避免早期胃癌的漏診及誤診[11-12]。在活檢前使用鏈霉蛋白酶沖洗，不但可以增加活檢的深度、方向性和診斷信息，還不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。由于它最適宜的pH 值為6～8，所以使用時(shí)需要加入適量的碳酸氫鈉來緩沖胃液的酸性環(huán)境，使其發(fā)揮溶解黏液的最大效果。

內(nèi)鏡前單一使用去泡劑或去黏液劑有時(shí)難以達(dá)到理想的效果，兩者聯(lián)合理論上可彌補(bǔ)單一用藥的不足，從而發(fā)揮最好的療效。有研究[12，14-15]表明，胃鏡檢查前口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油可以有效減少胃內(nèi)泡沫及黏液，提高胃鏡的視野清晰度，提高癌前病變及早期胃癌的檢出率。本研究結(jié)果也進(jìn)一步支持了這一點(diǎn)。

但內(nèi)鏡操作前去泡劑及去黏液劑服用的時(shí)間不同，效果可能不一樣，何時(shí)服用效果最佳尚未達(dá)成一致。巫織娥等[16]報(bào)道，胃鏡檢查前20～60 min服用稀釋成50 mL或100 mL的鏈霉蛋白酶，在胃鏡視野清晰度、檢查時(shí)間、微小病灶檢出率方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LEE等[13]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前20 min使用鏈酶蛋白酶+二甲基硅油可以有效提高內(nèi)鏡視野清晰度、減少術(shù)中沖水頻率、縮短內(nèi)鏡操作時(shí)間。WOO等[8]的一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究表明，胃鏡檢查前30 min聯(lián)合二甲基硅油和鏈酶蛋白酶可以提高胃鏡視野清晰度，最佳服藥時(shí)間為胃鏡前10～30 min。陳新波等[17]認(rèn)為，胃鏡檢查前聯(lián)合應(yīng)用鏈霉蛋白酶可以有效改善胃鏡視野清晰度，檢查前30 min較檢查前15 min應(yīng)用效果更好。王東等[18]研究顯示，胃鏡檢查前20 min用藥可取得較好的效果。黃鶴等[19]研究顯示，胃鏡檢查前15 min 用藥可取得理想的效果。FUJII 等[20]研究顯示，檢查前10 min用藥也可取得較好的效果。

去泡劑及去黏液劑服用后患者采取的體位不同，對(duì)胃鏡視野的影響可能不同，但采取哪一種體位效果最佳，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。王洪娟等[21]將202例胃鏡前服用鏈霉蛋白酶的患者隨機(jī)分成坐位活動(dòng)組（在座椅上兩手握住兩側(cè)扶手按照后仰-前傾-左傾-右傾的順序進(jìn)行身體活動(dòng)，重復(fù)做5 次，n=99）和傳統(tǒng)翻身組（在檢查床上自左側(cè)-仰臥位-右側(cè)-俯臥-左側(cè)臥位依次轉(zhuǎn)換體位，重復(fù)做5 次，n=103），發(fā)現(xiàn)兩組患者胃鏡下視野清晰度、胃鏡檢查時(shí)間及檢查過程中的清洗水量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。劉曉玲等[22]將400 例胃鏡患者隨機(jī)均分為4 組：A 組（平臥，待檢15 min）、B 組（體位變化，待檢5 min）、C組（體位變化，待檢10 min）和D組（體位變化，待檢15 min），所有患者行胃鏡檢查前均遵醫(yī)囑口服二甲硅油散2.5 g（溶于30 mL 蒸餾水），患者均向左、右翻身90°，重復(fù)2 次，然后調(diào)整檢查床，使患者保持頭低足高位1 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：服用二甲硅油散后行體位變化有利于改善胃鏡視野清晰度，而且在體位變化并待檢10 min 后胃鏡檢查的視野清晰度最佳，其原因可能是：待檢間隔時(shí)間為5 min 時(shí)藥物起效時(shí)間不足，而待檢間隔時(shí)間為15 min時(shí)患者由于精神緊張導(dǎo)致唾液分泌增加，再次吞咽唾液會(huì)影響胃鏡的檢查視野。

本研究顯示，鏈霉蛋白酶+西甲硅油組的胃鏡視野清晰度、丙泊酚使用劑量、胃鏡操作時(shí)間、癌前病變及早期胃癌檢出率明顯優(yōu)于西甲硅油組和對(duì)照組（P<0.01），而西甲硅油組又優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）；3組患者的惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鏈霉蛋白酶+西甲硅油組在無痛胃鏡檢查前20和25 min口服鏈霉蛋白酶+西甲硅油后，胃鏡視野清晰度更佳（P<0.05），而這兩者之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；鏈霉蛋白酶+西甲硅油組采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側(cè)身）的胃鏡視野清晰度優(yōu)于坐位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ21=14.56，P1=0.000；χ22=16.61，P2=0.000）；采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側(cè)身）的胃鏡視野清晰度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ23=0.12，P3=0.733）。

綜上所述，無痛胃鏡檢查前應(yīng)用鏈霉蛋白酶+西甲硅油可有效提高胃鏡視野清晰度、縮短內(nèi)鏡操作時(shí)間、減少丙泊酚使用劑量、提高癌前病變及早期胃癌檢出率；胃鏡前20 和25 min 服藥及服藥后采取立位（間斷行走）及臥位（間斷左右側(cè)身）效果更佳，可在臨床推廣。但本研究存在單一中心小樣本的局限性，需進(jìn)一步行多中心大樣本的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究來驗(yàn)證。