慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎延遲診斷一例

米雙 林嘉欣 吳義

【關(guān)鍵詞】 慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎;糖皮質(zhì)激素;誤診

中圖分類號：R563.1+3 ???文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.015

慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎（CEP）是一種病因未明的慢性肺間質(zhì)性疾病，臨床罕見，且復(fù)發(fā)率高，其特點是肺間質(zhì)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，伴或者不伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高，影像學(xué)以外周肺浸潤為主，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效顯著。由于其臨床特點不典型，發(fā)病率不高，容易被臨床醫(yī)生誤診。本文報道1例延遲診斷為慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎的患者，旨在提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識，減少誤診，為臨床工作提供參考。

1 病例介紹

患者，女，69歲。因“咳嗽2個月伴胸痛1個月”于2020年9月6日入院。此前曾在外院抗感染（頭孢三代、喹諾酮類）治療，多次查胸部CT示左肺大片狀及斑片狀高密度灶，右肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)灶。既往史及個人史無特殊，查體：T 36.4℃，P 107次/min，R 18次/min，BP 118/86 mmHg，全身無皮下出血點及瘀斑。全身未觸及淺表淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音稍粗，未聞干、濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院后化驗，超敏C反應(yīng)蛋白（CRP）65.68 mg/L，白細(xì)胞（WBC）11.36×109/L，嗜中性粒細(xì)胞（N）8.21×109/L，單核細(xì)胞（M）0.67×109/L，痰涂片、痰培養(yǎng)、結(jié)核桿菌抗體、呼吸道感染病原體、呼吸道腫瘤三項、降鈣素原、真菌D-葡聚糖、血管炎五項、風(fēng)濕全套、類風(fēng)濕四項等均未見明顯異常，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙，激發(fā)試驗可疑陽性。診斷為社區(qū)獲得性肺炎，予以克拉霉素（2020年9月7日至9月11日）抗感染，期間查胸部CT示雙肺多發(fā)片狀高密度影（圖1A），加用伏立康唑（2020年9月10日至10月8日）抗真菌治療。支氣管肺泡灌洗液（BALF）宏基因組二代測序（2020年9月14日）示檢出內(nèi)氏放線菌。BALF病原學(xué)示細(xì)菌、真菌及結(jié)核分枝桿菌均陰性?；颊甙Y狀無明顯緩解，結(jié)合高通量測序結(jié)果停克拉霉素改用青霉素（2020年9月14日至9月28日）治療。2周后復(fù)查胸部CT示右肺上葉病灶較前增多（圖1B），停青霉素改用美羅培南（2020年9月28日至10月10日）抗感染。后患者癥狀改善，肺部病灶較前稍吸收，遂出院。

2020年11月17日患者因“反復(fù)咳嗽3個月，再發(fā)3天”再次入院，胸部CT示右肺下葉新發(fā)團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影（圖1C）。CRP 22.86 mg/L，WBC 11.12×109/L，N 8.46×109/L，總IgE 135.50 IU/mL，繼續(xù)抗感染（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）治療。期間復(fù)查胸部CT示右肺下葉病灶較前進(jìn)展，加用抗真菌藥物（伏立康唑）。但療效欠佳，結(jié)合患者臨床癥狀及影像表現(xiàn)，考慮單純肺部感染不能解釋肺部進(jìn)展，仍需排除血管炎等自身免疫性疾病可能，建議患者完善肺穿刺活檢明確診斷，患者表示拒絕并出院。

2021年2月15日因“反復(fù)咳嗽咳痰7月余加重1周”再次入院?？紤]到肺嗜酸性疾病可能，再次行肺泡灌洗。結(jié)果提示BALF宏基因組學(xué)二代測序陰性，BALF常規(guī)未見明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，患者對塵螨過敏，支氣管激發(fā)試驗陽性，胸部CT與2021年1月15日門診復(fù)查的CT影像（圖2A）對比顯示右肺中葉病灶較前增多實變（圖2B）。患者病灶靠近胸膜，利于肺穿刺活檢，且病情反復(fù)，再次建議患者行活檢明確診斷，患者及家屬考慮后同意活檢。2021年2月26日行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理報告考慮炎性病變（圖3）。廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸疾病研究院病理報告：送檢少許肺組織可見細(xì)支氣管黏膜下及肺泡間隔有個別嗜酸性粒細(xì)胞（3個/HPF），肺泡腔內(nèi)見水腫液，未見炎性滲出物，間質(zhì)未見血管炎及肉芽腫病灶。特殊染色：PASM（-），抗酸（-），PAS（-）。結(jié)合臨床、組織改變可考慮為慢性嗜酸性肺炎。綜合考慮于2021年3月20日開始予甲潑尼龍片28 mg qd治療，出院后繼續(xù)服用甲潑尼龍，1個月后門診復(fù)查胸部CT示右肺中葉、下葉病灶范圍較前明顯減小，變淡（圖2C）。

2 討? 論

CEP是肺嗜酸性疾病的一種，約占肺間質(zhì)疾病的3%。主要發(fā)生在中年女性中，男女比例約為2∶1，平均年齡約為45歲[1]。嗜酸性粒細(xì)胞在肺中聚集并被激活釋放嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白、超氧陰離子等毒性產(chǎn)物，從而引起一系列病理生理反應(yīng)是導(dǎo)致CEP發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制。嗜酸性粒細(xì)胞與多種細(xì)胞途徑相互作用，但向肺組織的募集可能主要為 IL-5和嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子亞家族[2]。該病慢性或亞急性起病，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為呼吸困難（60%～90%）、咳嗽（90%），鼻炎或鼻竇炎（20%），少部分患者表現(xiàn)出胸痛、咯血（約10%），約1/3的患者可聽到哮鳴音和啰音。與急性嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎相比，該病基本不出現(xiàn)呼吸衰竭。在疾病發(fā)展過程中有75%的人可能患有哮喘或并發(fā)哮喘[3～4]。目前CEP無指南或共識，在臨床中主要依靠以下幾種組合診斷：（1）持續(xù)的呼吸道癥狀，時間大于2周。（2）胸部影像學(xué)提示肺組織實變等浸潤影，以肺野周邊為主。（3）在支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)占40%以上和（或）外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)>1000/mm3 和（或）肺中明顯嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。（4）排除其他已知嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，例如藥物性肺炎、寄生蟲感染、變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）和嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫伴多血管炎（EGPA）[5]。實驗室檢查中有超過一半的患者血清IgE升高，可協(xié)助提高診斷率，CRP及WBC也可輕度增高[6]。本例患者病程較長，主要表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，未出現(xiàn)呼吸衰竭，肺部反復(fù)出現(xiàn)實變且以外周為主，通過對該患者肺組織活檢，在排除了其他相關(guān)疾病后，考慮CEP可能性大。

CEP的治療藥物主要為糖皮質(zhì)激素。使用激素后，患者的臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)會得到顯著的改善，若改善不明顯，則應(yīng)重新考慮其他診斷[7]。目前經(jīng)典的治療方案為初始口服潑尼松[0.25 mg/（kg·d）]治療2周，隨后劑量減半持續(xù)2周，大約在6個月內(nèi)逐漸降低激素劑量直到停止，大多數(shù)患者需要6～12個月的治療時間[3]。其他替代治療包括吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）和生物制劑，研究表明聯(lián)合使用ICS能減少疾病復(fù)發(fā)，并在一定程度上減少激素的用量，但單用ICS不能治療CEP[7]?，F(xiàn)有的生物制劑主要為抗IgE抗體和抗IL-5抗體，如奧馬株單抗、泊利珠單抗以及貝那利珠單抗，這些生物抗體可顯著減少復(fù)發(fā)、減少糖皮質(zhì)激素的用量以及加速肺部影像學(xué)病變的消失，為復(fù)發(fā)性CEP且糖皮質(zhì)激素不耐受的個體帶來良好的治療效果[8～10]。該患者使用相應(yīng)劑量的糖皮質(zhì)激素治療后，肺部實變影明顯消退，且隨訪過程中未再出現(xiàn)呼吸道癥狀，CEP診斷明確。

在該病例的治療過程中，抗生素的應(yīng)用能夠緩解患者的臨床癥狀，這可能與患者合并感染有關(guān)。患者肺部反復(fù)大片實變影，且多次住院過程中未見嗜酸性粒細(xì)胞升高，并存在呼吸道癥狀以及感染指標(biāo)間斷升高，因此很容易讓臨床醫(yī)生誤診為肺部感染，積極抗感染治療，延誤病情。該患者BALF中嗜酸性粒細(xì)胞比值不高，最后肺活檢中僅少量的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，這可能和取材的部位以及穿刺肺活檢而非開胸肺活檢，標(biāo)本小等因素有關(guān)，使用相應(yīng)劑量的激素后，能夠明顯看到患者肺部影像學(xué)改善。因此，在臨床中遇到病程較長、抗感染治療效果不佳，影像學(xué)病變以外周為主的患者時，即使外周血嗜酸性粒細(xì)胞不高的情況下，我們要考慮慢性嗜酸性粒細(xì)胞肺炎。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-08-07 修回日期：2021-09-03）

（編輯：潘明志）