火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)的Meta分析

王芳 趙靜 楊志波

【摘 要】 目的：評估火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)的有效性及安全性。方法：利用國內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫，檢索所有與火針治療白癜風(fēng)相關(guān)的臨床文獻(xiàn)，利用Jadad量表記分法，評價(jià)納入研究的質(zhì)量，以風(fēng)險(xiǎn)比（RR）和95%可信區(qū)間（95%Cl）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量，用RevMan5.3進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入9篇文獻(xiàn)，共678例患者，治療組340例，對照組338例，對比火針聯(lián)合外用藥與單用外用藥治療白癜風(fēng)的有效率，錄入數(shù)據(jù)分析后得出9篇文獻(xiàn)間存在較小的異質(zhì)性（I2=2%，P=0.42），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，得出總有效率火針治療組均高于對照組[RR=1.25，RR95%CI為（1.16～1.35）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.87，P<0.00001）。結(jié)論：與單用外用藥相比，火針聯(lián)合外用藥對白癜風(fēng)有更高的治愈率，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此火針治療白癜風(fēng)是臨床一種安全有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】 白癜風(fēng);火針;Meta分析

【中圖分類號】R246.7?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2021）20-0074-04

Meta-analysis on the Treatment of Vitiligo by Fireneedle Combined with External Medication

WANG Fang1 ZHAO Jing1 YANG Zhibo2*

1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2. The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410005， China

Abstract： Objective to evaluate the clinical efficacy and safety of fireneedle combined with external medication in the treatment of vitiligo. Methods all literatures related to the treatment of vitiligo by fire injection were retrieved by using relevant databases at home and abroad. The quality of the included studies was evaluated by using the Jadad scale scoring method. Risk ratio （RR） and 95% confidence interval （95% CI） were used as efficacy statistics and Meta analysis was carried out with RevMan5.3. Results in 9 articles， a total of 678 patients， the treatment group 340 examples， the control group 338 cases， in comparison， fire needle combined for external use and use efficient drug in the treatment of vitiligo， input data analysis after nine smaller heterogeneity between paper （I2 = 2%， P=0.42）， by using the fixed effects model meta analysis， it is concluded that the total efficient fire needle treatment group were higher than control group （RR=1.25， CI RR95% for （1.16～1.35）]， in a statistically significant difference （Z=5.87， P<0.00001）. Conclusion compared with external medication alone， fire injection combined with external medication has a higher cure rate and no serious adverse reactions in vitiligo. Therefore， fire injection is a safe and effective clinical treatment for vitiligo.

Key words：Vitiligo; Fire needle; Meta Analysis

白癜風(fēng)是一種局限性或泛發(fā)性色素脫失性皮膚病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫、遺傳、精神、氧化應(yīng)激等多方面因素，目前尚未完全清楚。其發(fā)病率為1%～3%，且有逐漸上升趨勢[1]。本病易診難治，目前西醫(yī)治療手段主要為外用藥物及激光治療。近年來，有多項(xiàng)臨床研究顯示火針在治療各型白癜風(fēng)皮損方面療效顯著，火針聯(lián)合外用藥物療效明顯優(yōu)于單用外用藥效果，本文通過檢索各專業(yè)數(shù)據(jù)庫，收集國內(nèi)外關(guān)于火針治療白癜風(fēng)相關(guān)臨床研究，運(yùn)用Meta系統(tǒng)分析其療效和安全性，為白癜風(fēng)治療提供進(jìn)一步循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索范圍：以電子檢索為主，中文檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普學(xué)術(shù)期刊，外文檢索SinoMed、Pubmed、theCochraneLibrary等搜索引擎，檢索時(shí)限設(shè)定為2014年～2020年。以“火針”“毫火針”“白癜風(fēng)”“療效”“臨床觀察”為中文檢索詞，以“vitiligo”“burning needle”“treatment effect”“clinical observation”為英文檢索詞，將以上檢索詞進(jìn)行邏輯組合，作為關(guān)鍵詞，然后分別進(jìn)行主題詞、標(biāo)題、摘要、全文的檢索。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCTS）;②研究對象：納入文獻(xiàn)研究的白癜風(fēng)患者需為臨床診斷確切并有明顯療效標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡和病程及分期不限;③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用火針聯(lián)合外用藥，火針針刺入皮損處;對照組單用外用藥涂于皮損處，火針針具可為傳統(tǒng)的粗頭，也可為改良的毫火針;外用藥包括臨床常用的鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類如他克莫司軟膏、糖皮質(zhì)激素類如鹵米松軟膏和各中醫(yī)院自制的中藥酊劑。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的論文。②兩組療程少于12周;③錄入資料中的數(shù)據(jù)過于粗糙或不充分;④重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn);⑤會議文章、專利成果或僅可獲取部分內(nèi)容而無法獲取全文的文章。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 由兩名工作人員參考Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊中關(guān)于RCT的Jadad量表記分法作為質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各自獨(dú)立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①隨機(jī)分組及分組方法是否被提及;②實(shí)驗(yàn)中是否采用了盲法及隱藏分配;③有無登記失訪或退出。滿足條件的文獻(xiàn)記為2分，不正確記為0分，不清楚記為1分，相加以總分≥3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[2]，倘若評價(jià)意見不一致，可邀請第三方工作人員共同商討解決。

1.2.3 資料提取和評價(jià)指標(biāo) 由兩名文獻(xiàn)篩選人員根據(jù)上述文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，對檢索到的文獻(xiàn)各自進(jìn)行獨(dú)立篩選及數(shù)據(jù)提取，選取完后進(jìn)行交叉核對，若遇到分歧，則兩人共同商討裁定。收錄文獻(xiàn)應(yīng)獲得以下特征數(shù)據(jù)：①文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間、文章標(biāo)題、第一作者姓名、研究時(shí)限;②研究設(shè)計(jì)包括隨機(jī)方法、分組、實(shí)驗(yàn)干預(yù)措施、應(yīng)用盲目性等;③研究內(nèi)容：包括火針聯(lián)合其它外用藥治療白癜風(fēng)的療程、病例數(shù)、干預(yù)對照措施、有效率和不良反應(yīng);④有效率作為療效評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Cochrane提供的Revman5.3統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。首先對納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)Revman計(jì)算的I2值和P值確定異質(zhì)性。如果P>0.1和I2<50表明有小程度的異質(zhì)性，可以合并納入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。如果P<0.1，I2>50，表示研究之間的異質(zhì)性過大，不適合進(jìn)行合并計(jì)算效應(yīng)量，對于異質(zhì)性過大則需要對原始研究的文獻(xiàn)仔細(xì)閱讀，探討異質(zhì)性的可能來源，并選用亞組分析、Meta回歸等方法進(jìn)行異質(zhì)性的識別。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 本文納入的文章均為隨機(jī)對照研究，檢索6個(gè)最常用的中英文數(shù)據(jù)庫，共計(jì)檢出相關(guān)文獻(xiàn)102篇，其中CNKI22篇;萬方15篇;維普11篇;SinoMed 47篇;Pubmed 5篇;Cochrane Library 2篇。剔除重復(fù)文章55篇后，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后對剩余47篇進(jìn)行標(biāo)題和摘要的閱讀，去除動物實(shí)驗(yàn)、細(xì)胞實(shí)驗(yàn)、綜述類等文獻(xiàn)30篇，對剩余17篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)及非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)8篇，最終納入文獻(xiàn)9篇，總計(jì)678例患者，具體流程如圖1所示。

2.2 納入對象的基本特征與文獻(xiàn)的質(zhì)量分析 共納入9篇文章[3-11]，涉及9項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，678例白癜風(fēng)患者。所有的研究都是在中國境內(nèi)進(jìn)行，且都發(fā)表在中文期刊上，5項(xiàng)研究是火針聯(lián)合他克莫司軟膏治療對比單用他克莫司軟膏治療白癜風(fēng)，2項(xiàng)研究是火針聯(lián)合鹵米松治療對比單用鹵米松軟膏治療白癜風(fēng)，2項(xiàng)研究是火針聯(lián)合中藥酊劑治療對比單用鹵米松軟膏治療白癜風(fēng)，療程為3～6月。按Jadad量表記分法，對納入的9篇文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀歸納，均為隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，有4篇研究明確提及采用計(jì)算機(jī)或隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，1篇研究按就診順序產(chǎn)生隨機(jī)序列。沒有一項(xiàng)研究報(bào)告了隨機(jī)序列行是否隱藏在分配中。由于火針療法沒有辦法實(shí)施安慰劑治療，因此所有錄入的文章都未對試驗(yàn)者和受試者進(jìn)行盲法，也沒有研究報(bào)導(dǎo)是否對結(jié)果評判者實(shí)施盲法。所有文章都未對研究方案進(jìn)行注冊，因而無法判定是否存在選擇性結(jié)局報(bào)導(dǎo)。三個(gè)測試提到了脫落的情況，原因沒有提到。3個(gè)有隨訪。納入文獻(xiàn)中的其他基線條件大體是一致的。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，總體和個(gè)體偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估圖見圖2和圖3。

2.3 療效評價(jià)

2.3.1 總有效率 對收集到的文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=2%，P=0.42，表明實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)之間的異質(zhì)性可以接受，并采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。研究結(jié)果顯示Z=5.87，P<0.00001，提示采用火針聯(lián)合外用藥治療白癜風(fēng)與單純使用外用藥治療白癜風(fēng)有效率不同，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且RR=1.25，RR95%CI為（1.16～1.35），提示采取火針結(jié)合外用藥治療白癜風(fēng)有效率是單用外用藥治療白癜風(fēng)有效率的1.25倍，具體見圖4。

2.3.2 發(fā)表偏倚性 分析應(yīng)用RevMan5.2軟件繪制倒漏斗圖檢測發(fā)表性偏移，以RR為x軸，log[RR]為y軸，漏斗圖顯示散點(diǎn)圖左右不對稱，提示存在一定程度的發(fā)表性偏倚，詳見圖5。因?yàn)橥瑫r(shí)納入原始研究數(shù)量較少，所以可能會因散點(diǎn)個(gè)數(shù)過少，由于誤差致使漏斗圖不對稱的情形出現(xiàn)。

2.3.3 不良反應(yīng) 納入的9篇文獻(xiàn)中，有6篇文獻(xiàn)提出在火針治療后局部出現(xiàn)輕微瘙癢、潮紅、刺痛，均于火針治療后數(shù)小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)或消失，不影響療效。在火針聯(lián)合他克莫司組中的兩篇文章，都沒有提到不良反應(yīng)?；疳樎?lián)合鹵米松治療組中，有1例患者出現(xiàn)顯著炎癥性反應(yīng)，經(jīng)抗炎醫(yī)治后痊愈。

3 討論

目前白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制還沒有明確，盡管其醫(yī)治方式良多，但療效不一，因此而其有用醫(yī)治方式的尋找是治療白癜風(fēng)疾病的重點(diǎn)。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為風(fēng)邪搏于肌膚[12]，氣血不和、血虛熱盛、衛(wèi)氣阻塞毛孔、肌膚失養(yǎng)。中藥、針刺、灸法均對白癜風(fēng)治療有一定效果，火針療法屬于中醫(yī)外治療法，是將針具針尖燒紅后快速刺入皮損部位以治療疾病的方法。其具有“引火助陽”之功，通過針體將能量通過腧穴和經(jīng)脈直接導(dǎo)入人體，達(dá)到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益陽氣、調(diào)和氣血，使局部氣血暢通，從而治療白癜風(fēng)的作用[13]。鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素還有部分中藥外用制劑本身對白癜風(fēng)皮損有治療作用，而火針?biāo)哂械拈_通毛竅、溝通腠理等作用能讓外用藥物滲透，更好的發(fā)揮外用藥的作用。本文所納入的研究顯示，火針結(jié)合外用藥所表現(xiàn)的臨床效用，均高于單用外用藥。客觀評價(jià)了火針治療白癜風(fēng)的療效和安全性，為火針治療白癜風(fēng)的臨床應(yīng)用提供參考。

現(xiàn)有的研究結(jié)果提示火針結(jié)合他克莫司的5個(gè)研究與單用他克莫司相比，火針結(jié)合他克莫司可以增加白斑減退的有效率，而火針聯(lián)合鹵米松軟膏的2個(gè)研究表明，與單用鹵米松相比，火針聯(lián)用鹵米松可增加白斑減退率。有關(guān)火針結(jié)合消斑酊治療的1項(xiàng)實(shí)驗(yàn)中，火針聯(lián)用消斑酊比單用鹵米松軟膏更有用。有關(guān)火針聯(lián)合白駁酊的1項(xiàng)研究中，火針結(jié)合白駁酊比單用鹵米松軟膏對白斑的減退率更高。以上9項(xiàng)研究均在對照中突出了火針的作用，顯示了火針的有效性。經(jīng)由對納入研究的綜合剖析，我們可以得出下列初步結(jié)論：運(yùn)用火針可增加白斑消退的有效率，用不同的治療方式聯(lián)合火針的運(yùn)用，可在臨床療效上獲得明顯效果，比單一運(yùn)用一些治療方式更具優(yōu)勢。但需要更多與白癜風(fēng)治療相關(guān)的高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)和更大樣本量的臨床試驗(yàn)提供數(shù)據(jù)支持，為評價(jià)火針治療白癜風(fēng)的臨床療效提供依據(jù)。

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（收稿日期：2021-03-04 編輯：劉 斌）