王春連，彭婀娜

(湘潭市中心醫(yī)院 a.超聲科，b.生殖科，湖南 湘潭 411100)

現(xiàn)階段，體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是不孕癥患者的治療手段之一，且效果顯著[1]。但有研究指出，IVF-ET的成功妊娠率為20%～30%，成功受孕率較低[2]。因此，早期評(píng)估不孕女性接受IVF-ET后妊娠失敗的風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)實(shí)施合理干預(yù)可提高成功受孕率。目前，臨床認(rèn)為胚胎著床的主要條件為良好的卵巢反應(yīng)性和子宮內(nèi)膜容受性，其中子宮內(nèi)膜容受性是決定胚胎著床成功的主要因素[3]。子宮內(nèi)膜活檢是檢查子宮內(nèi)膜容受性的常用方法，但上述檢查方法為侵入性檢查，在IVF-ET患者中的應(yīng)用受限，且價(jià)格較為昂貴，患者不易接受[4]。經(jīng)陰道三維超聲多普勒(transvaginal three-dimensional ultrasound Doppler，3D-TVUD)技術(shù)是一種無(wú)創(chuàng)性超聲技術(shù)，可多切面觀察子宮情況，且該技術(shù)在多普勒模式下可準(zhǔn)確反映微小血管的情況[5]。有研究指出，3D-TVUD技術(shù)有助于評(píng)估反復(fù)自然流產(chǎn)患者的子宮內(nèi)膜容受性，可為臨床診斷和評(píng)估提供參考[6]。結(jié)合3D-TVUD技術(shù)的優(yōu)勢(shì)推測(cè)，其也可用于評(píng)估不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局?；诖?，本研究將重點(diǎn)分析3D-TVUD技術(shù)在不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月—12月湘潭市中心醫(yī)院接受IVF-ET后妊娠失敗的40例不孕女性患者作為觀察組，同期選擇接受IVF-ET后成功妊娠的40例不孕女性患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不孕癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②首次IVF-ET；③月經(jīng)規(guī)律；④患者病歷資料、影像學(xué)檢查資料等完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男方有生育障礙的患者；②合并陰道畸形、子宮畸形等疾病者；③伴有陰道炎癥者；④子宮內(nèi)膜異位癥患者；⑤伴有聽(tīng)力、視力等障礙者。觀察組年齡 22～40歲，平均(29±4)歲；不孕年限1～8年，中位不孕年限3年；體質(zhì)指數(shù)18.0～27.9 kg/m2，中位體質(zhì)指數(shù)23.1 kg/m2。對(duì)照組年齡21～40歲，平均(30±4)歲；不孕年限1～7年，中位不孕年限3年；體質(zhì)指數(shù)18.2～27.9 kg/m2，中位體質(zhì)指數(shù)23.2 kg/m2。兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得湘潭市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)方法 患者均于月經(jīng)周期第2天采集清晨空腹靜脈血5 mL，使用長(zhǎng)沙英泰儀器有限公司的TD4A型低速醫(yī)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理，以離心半徑15 cm，3 000 r/min離心10 min，離心后取上清液待檢。使用美國(guó)貝克曼Unicel DX1800化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇水平。

1.2.23D-TVUD技術(shù)檢查方法 使用美國(guó)GE公司的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，采用三維容積探頭(頻率為5～9 MHz)測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度和子宮內(nèi)膜形態(tài)，內(nèi)膜形態(tài)類型分為A、B、C型3種[8]。選擇切面，測(cè)量子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，包括搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、收縮峰速度與舒張末期速度比值(peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D)。取感興趣框，采集圖像并儲(chǔ)存。處理圖像，自動(dòng)計(jì)算子宮內(nèi)膜容積及內(nèi)膜血管化血流參數(shù)[血管化指數(shù)(vascularization index，VI)、血流指數(shù)(flow index，F(xiàn)I)及血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index，VFI)]。

2 結(jié) 果

2.1兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不孕女性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (μg/L)

2.2兩組子宮內(nèi)膜形態(tài)、容積及內(nèi)膜血流參數(shù)比較 觀察組S/D、PI、RI均高于對(duì)照組，且VI、FI、VFI均低于對(duì)照組(P<0.01)；兩組子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜容積及內(nèi)膜形態(tài)類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3子宮內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局的評(píng)估價(jià)值 將子宮內(nèi)膜各血流參數(shù)分別作為檢驗(yàn)變量，不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局情況作為狀態(tài)變量(1=妊娠失敗，0=成功妊娠)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜各血流參數(shù)評(píng)估孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局的AUC均>0.7，評(píng)估價(jià)值較理想。其中，F(xiàn)I的靈敏度、特異度高于其他指標(biāo)。見(jiàn)表3、圖1。

3 討 論

有文獻(xiàn)指出，子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎植入的接受能力，其受多因素的影響，子宮內(nèi)膜容受性可影響IVF-ET患者的妊娠結(jié)局，促使囊胚黏附、傳入內(nèi)膜等一系列過(guò)程，最終植入內(nèi)膜[10]。Mayer等[11]研究指出，子宮內(nèi)膜容受性可影響胚胎定位能力及黏附能力，增加胚胎著床難度，導(dǎo)致患者難以成功受孕?？梢?jiàn)，盡早、準(zhǔn)確地評(píng)估不孕女性的子宮內(nèi)膜容受性并實(shí)施合理干預(yù)，對(duì)提高IVF-ET后的妊娠成功率具有重要意義。

表2 兩組不孕女性子宮內(nèi)膜形態(tài)、容積及內(nèi)膜血流參數(shù)比較

表3 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)對(duì)不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局的評(píng)估分析結(jié)果

S/D：收縮峰速度與舒張末期速度比值；PI：搏動(dòng)指數(shù)；RI：阻力指數(shù)；VI：血管化指數(shù)；FI：血流指數(shù)；VFI：血管化血流指數(shù)；IVF-ET；體外受精-胚胎移植；ROC：受試者工作特征曲線

目前，子宮內(nèi)膜活檢、宮腔鏡檢查等是評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的常用方法，但上述檢查方法不僅會(huì)對(duì)患者造成一定創(chuàng)傷，且檢查結(jié)果過(guò)于滯后，價(jià)格昂貴，臨床應(yīng)用受到一定限制[12-13]。既往臨床通過(guò)超聲檢查患者的子宮內(nèi)膜厚度判斷子宮內(nèi)膜容受性，但大量研究指出，通過(guò)子宮內(nèi)膜厚度判斷子宮內(nèi)膜容受性尚存在較大爭(zhēng)議，子宮內(nèi)膜厚度與妊娠成功率之間無(wú)直接相關(guān)性，無(wú)法有效反映整個(gè)內(nèi)膜容積[14-15]。因此，如何直接評(píng)估不孕女性的子宮內(nèi)膜容受性，可能對(duì)早期、準(zhǔn)確評(píng)估IVF-ET后妊娠結(jié)局并采取針對(duì)性實(shí)施干預(yù)措施，促進(jìn)良性妊娠結(jié)局至關(guān)重要。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，3D-TVUD技術(shù)逐漸用于多囊卵巢綜合征、宮腔內(nèi)病變等疾病的診療，該技術(shù)不僅可準(zhǔn)確測(cè)定子宮內(nèi)膜容積，觀察子宮形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度及微小血管，與病理診斷結(jié)果更為接近，還能反映子宮內(nèi)膜血流灌注情況，計(jì)算血管化血流參數(shù)指標(biāo)，有助于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性[16-17]。同時(shí)，3D-TVUD技術(shù)具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，在檢查過(guò)程中可直接進(jìn)入患者的宮腔中，不會(huì)受到氣體干擾和距離靶器官近等因素影響，避免多種因素導(dǎo)致的影像圖像模糊、結(jié)果不準(zhǔn)確，且能夠近距離觀察子宮內(nèi)膜的血流動(dòng)力學(xué)情況并進(jìn)行準(zhǔn)確反饋，檢查結(jié)果更為直觀、準(zhǔn)確[18-19]。

VI是指感興趣區(qū)域內(nèi)的血管數(shù)；FI是感興趣區(qū)域內(nèi)的三維掃描時(shí)間內(nèi)的血流強(qiáng)度；VFI是指感興趣區(qū)域內(nèi)的血流和血管化的總和。S/D、PI、RI均是反映血流灌注的常用指標(biāo)。于姣姣等[20]研究指出，子宮內(nèi)膜血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可反映子宮內(nèi)膜容受性，對(duì)預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局有一定價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，觀察組S/D、PI、RI均高于對(duì)照組，且VI、FI、VFI均低于對(duì)照組，表明不同IVF-ET后妊娠結(jié)局的不孕女性患者子宮內(nèi)膜血流參數(shù)存在差異，可預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。本研究為進(jìn)一步明確子宮內(nèi)膜血流參數(shù)評(píng)估不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局情況，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜各血流參數(shù)評(píng)估孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局的AUC均>0.7，評(píng)估價(jià)值較理想，可能在評(píng)估不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局方面具有臨床指導(dǎo)意義。分析原因可能是妊娠失敗患者因激素缺乏周期性變化，子宮內(nèi)膜血流纖細(xì)，血流阻力高，供血障礙，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增殖、生長(zhǎng)緩慢，子宮內(nèi)膜厚度下降，子宮內(nèi)膜容受性降低[21]。當(dāng)S/D、PI、RI均升高，VI、FI、VFI均降低時(shí)，表明子宮內(nèi)膜血流灌注減少，內(nèi)膜增生速度緩慢，子宮內(nèi)膜容受性降低，胚胎缺乏良好的著床環(huán)境，繼而無(wú)法成功受孕。但目前3D-TVUD技術(shù)應(yīng)用于評(píng)估IVF-ET后妊娠結(jié)局的相關(guān)研究較少，尚無(wú)充分的循證學(xué)依據(jù)支持本研究結(jié)果，還有待進(jìn)一步開(kāi)展研究探索、分析，以進(jìn)一步拓寬3D-TVUD技術(shù)的應(yīng)用范圍。

綜上所述，3D-TVUD技術(shù)可早期、準(zhǔn)確地反映不孕女性的子宮內(nèi)膜容受性情況，更有利于評(píng)估不孕女性IVF-ET后妊娠結(jié)局，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。