張文莉，周秀芬，倪觀太，沈紅雁，任俊，李云莉

(1.蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生院，安徽 蚌埠 233030； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院婦科，安徽 六安 237005；3.皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院婦科，安徽 蕪湖 241001)

盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是盆底支持結(jié)構(gòu)功能損傷、缺失、減弱所致膀胱、子宮、直腸等相鄰臟器下移脫離原本生理位置，可引發(fā)行動(dòng)不便、性功能障礙、自卑等一系列生理癥狀及心理問(wèn)題[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的日益加劇，POP的發(fā)病率也逐年上升，嚴(yán)重威脅女性的身心健康。目前，通過(guò)封閉或手術(shù)糾正POP的解剖結(jié)構(gòu)缺陷是治療此類疾病的有效手段，臨床上應(yīng)用較多的有高位骶韌帶懸吊術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、全盆底重建術(shù)、骶棘韌帶固定術(shù)等[2]。研究顯示，陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)雖可快速改善脫垂?fàn)顩r，但術(shù)后可并發(fā)性交痛、尿失禁等并發(fā)癥，如尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)20%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)并未從根本上恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)，未能很好地保留盆底功能的完整性，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高達(dá)30%[3]；全盆底重建術(shù)手術(shù)操作較為復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，且對(duì)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平要求較高。而骶骨韌帶懸吊術(shù)在臨床操作及手術(shù)操作方面具有一定優(yōu)勢(shì)，目前有關(guān)其手術(shù)入路的研究雖有報(bào)道[4-5]，但對(duì)臨床效果的影響仍存在較大爭(zhēng)議。本研究旨在分析不同入路骶骨韌帶懸吊術(shù)在POP中的應(yīng)用效果，以期為POP治療策略的優(yōu)化提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院收治的88例POP患者作為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)盆底超聲、盆底功能測(cè)定等輔助檢查，符合POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且脫垂程度在Ⅱ度及以上，經(jīng)溝通采用手術(shù)治療者；②依從性良好，能夠完成1年以上門診或電話隨訪；③患者均簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有子宮切除史；②合并有急性宮頸炎、陰道潰瘍等；③合并其他需同時(shí)治療的嚴(yán)重婦科疾??；④合并其他陰道病變、宮頸病變、生殖道畸形或惡性腫瘤；⑤具有麻醉禁忌或合并嚴(yán)重重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證者；⑥精神障礙性疾病者。兩組患者均無(wú)失訪，年齡、孕次等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血尿常規(guī)、盆腔彩色多普勒超聲、心電圖、婦科檢查、人乳頭瘤病毒檢測(cè)、液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查、尿墊試驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)等常規(guī)輔助檢查，了解既往病史，必要時(shí)請(qǐng)其他相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估患者手術(shù)耐受情況，合并高血壓、糖尿病者術(shù)前控制血壓、血糖達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；絕經(jīng)后患者，術(shù)前2周陰道壁涂抹結(jié)合雌激素軟膏(新疆新姿源生物制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：161003、170904、180712、190809)，增加黏膜厚度，每次0.5 g，每晚1次。

表1 兩組POP患者的一般資料比較

所有患者術(shù)前1周開(kāi)始采用1/5 000高錳酸鉀液坐浴，每次15 min，每日1次；術(shù)前3 d囑患者無(wú)渣飲食，并給予液體支持；術(shù)前1 d，除65歲以上患者外，其余患者均予以清潔灌腸、禁食8 h、禁飲6 h，請(qǐng)麻醉師會(huì)診，行術(shù)前準(zhǔn)備；告知患者及家屬相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，簽署術(shù)前知情文件。

1.2.2麻醉方法 觀察組患者取30°頭低臀高膀胱截石位，行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉；對(duì)照組患者取高膀胱截石位，根據(jù)患者年齡、全身狀況行腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.3手術(shù)方法 觀察組患者行腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)。雙腿屈曲外展，使臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣約10 cm，常規(guī)消毒、鋪巾，留置導(dǎo)尿管；臍輪上緣做長(zhǎng)約1.0 cm切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，建立二氧化碳?xì)飧梗籘rocar(直徑1.0 cm)穿刺進(jìn)入腹腔，置入腹腔鏡；下腹左側(cè)恥上兩橫指旁開(kāi)3 cm及雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處分別做長(zhǎng)約0.5 cm皮膚切口，相應(yīng)直徑Trocar穿刺進(jìn)入腹腔，分別置入套管等操作器械；右側(cè)骶韌帶水平切開(kāi)后腹膜，依次分離后腹膜及直腸陰道間隙至骨盆壁與骶骨岬處；使用不可吸收縫線將裁剪成“Y”字形的聚丙烯網(wǎng)片的一字端縫合于骶前縱韌帶上，兩個(gè)臂端分別縫合于固定于陰道的前后壁，將網(wǎng)片平鋪于后腹膜間隙，縫合時(shí)注意避開(kāi)血管叢；檢查輸尿管完好后，使用可吸收線采用連續(xù)縫合的方式縫合后腹膜，將聚丙烯網(wǎng)片完全包埋于后腹膜內(nèi)；檢查無(wú)出血點(diǎn)、滲血點(diǎn)、直腸無(wú)損傷以及陰道頂端位置高度適合后，清點(diǎn)敷料、器械并取出，排空腹腔內(nèi)氣體，縫合皮膚切口。

對(duì)照組患者行經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)。雙腿屈曲外展，使臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣約10 cm，常規(guī)消毒、鋪巾，將小陰唇縫合固定于同側(cè)大陰唇，金屬導(dǎo)尿管排空膀胱；暴露手術(shù)野，于宮頸直腸間隙及膀胱間隙注入腎上腺素0.9%氯化鈉溶液(1∶20萬(wàn)單位，高血壓患者僅注射0.9%氯化鈉溶液)，沿宮頸下方環(huán)形切開(kāi)陰道后壁5 cm，分離直腸陰道間隙，越過(guò)直腸柱，充分暴露右側(cè)坐骨棘、骶棘韌帶；在坐骨棘內(nèi)側(cè)穿過(guò)骶棘韌帶，用不可吸收縫線將右側(cè)陰道穹窿頂端骶韌帶附著處貫穿縫合固定于骶棘韌帶上，進(jìn)針深度0.3～0.5 cm，坐骨棘內(nèi)側(cè)1.5～2.0 cm及2.0～3.0 cm 處各縫合1針；直腸指檢確定腸壁無(wú)穿透后，使用可吸收縫線縫合陰道壁切口，并行碘伏紗布?jí)浩戎寡?24～48 h后取出)，留置導(dǎo)尿管，術(shù)畢。

1.3觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) ①記錄兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②分別于術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月，采用盆底功能障礙影響簡(jiǎn)易問(wèn)卷(pelvic floor impact questionnaire short form 7，PFIQ-7)與盆底功能障礙問(wèn)卷(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20)[7]評(píng)估患者生活質(zhì)量，PFIQ-7、PFDI-20總分均為0～300分，評(píng)分越高，對(duì)生活質(zhì)量影響越大。③分別于術(shù)前及術(shù)后6、12個(gè)月，采用盆底器官脫垂/尿失禁性功能問(wèn)卷(pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual questionnaire short form-12，PISQ-12)[8]評(píng)估患者性生活質(zhì)量，調(diào)查表共包含情感、性伴侶、生理3個(gè)維度，總分為0～48分，評(píng)分越高代表性生活滿意度越高。④記錄兩組患者的復(fù)發(fā)情況。術(shù)后6周以上，脫垂程度為Ⅱ度及其以上即為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組POP患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組患者PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分比較 手術(shù)前后PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分的主效應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間不存在交互作用(P>0.05)。術(shù)后6、12個(gè)月，兩組的PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組POP患者的PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分比較 (分，

2.3兩組患者PISQ-12評(píng)分比較 手術(shù)前后PISQ-12評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測(cè)量時(shí)間，兩組間PISQ-12評(píng)分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；PISQ-12評(píng)分的時(shí)點(diǎn)間與組間存在交互作用(P<0.01)。術(shù)后6、12個(gè)月，兩組的PISQ-12評(píng)分均呈升高趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組POP患者的PISQ-12評(píng)分比較(分，

2.4兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 觀察組的復(fù)發(fā)率為4.55%(2/44)，對(duì)照組為9.09%(4/44)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(校正χ2=0.179，P=0.672)。

3 討 論

POP是中老年女性的多發(fā)病、常見(jiàn)病，陰道壁膨出、陰道穹窿脫垂、子宮脫垂、直腸膨出、膀胱膨出等，年齡、肥胖、經(jīng)陰道分娩、難產(chǎn)、既往子宮切除史等能夠?qū)е屡璧捉M織功能及結(jié)構(gòu)受損的原因均可引發(fā)POP，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)60歲以上女性POP的患病率約為25%，其中43%以上需進(jìn)行手術(shù)矯正治療，而接受手術(shù)治療者復(fù)發(fā)率達(dá)30%，且具有就診意識(shí)的患者不足30%[9-11]。

POP病因?qū)W研究顯示，分娩導(dǎo)致的肛提肌松弛裂傷、會(huì)陰撕裂以及骨盆筋膜支持組織退化等均是POP的潛在危險(xiǎn)因素，其中分娩是導(dǎo)致POP發(fā)生的高危因素，且發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著陰道分娩次數(shù)的增加而升高[12-13]。目前，手術(shù)是POP的主要治療手段，隨著技術(shù)的發(fā)展，以恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)及功能為目的的盆底重建術(shù)得到廣泛應(yīng)用。盆底重建術(shù)可通過(guò)經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)腹腔鏡3種途徑進(jìn)行，其中經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡這兩種途徑因創(chuàng)傷相對(duì)較小，應(yīng)用最為廣泛，但有關(guān)兩者的臨床療效尚存在爭(zhēng)議[14-15]。PFIQ-7、PFDI-20是目前臨床常用的評(píng)估POP患者生活質(zhì)量的問(wèn)卷，適用范圍較廣，國(guó)際信效度及臨床可行性均較高[7]；PISQ-12是國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的性功能評(píng)價(jià)問(wèn)卷之一，能夠很好地反映POP患者的性生活質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；且術(shù)后6、12個(gè)月，兩組的PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分均呈降低趨勢(shì)(P<0.01)，觀察組的PISQ-12評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)，骶棘韌帶雖然質(zhì)地堅(jiān)韌，但后方有堅(jiān)韌的骶結(jié)節(jié)韌帶作為支撐，能夠?yàn)榻?jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)提供堅(jiān)實(shí)可靠的解剖基礎(chǔ)[16]，但與腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)相比，手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷仍較大，且術(shù)野暴露困難[17]，術(shù)中出血量相對(duì)較多、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。本研究結(jié)果與賈群玲等[18]的研究結(jié)果一致。另外，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)通過(guò)將聚丙烯網(wǎng)片懸吊于骶骨岬前縱韌帶，避免了縫線切割導(dǎo)致的術(shù)后復(fù)發(fā)[19]。但本研究結(jié)果顯示，兩組患者的復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外，與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)中單純將其中一側(cè)骶棘韌帶進(jìn)行懸吊而改變陰道正常軸向相比，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)能夠通過(guò)將子宮恢復(fù)至正常解剖位，維持陰道的正常軸向，最大限度地降低對(duì)患者術(shù)后性生活質(zhì)量的影響，與Kong等[13]及孫熠璇和祝紅霞[20]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)均可有效改善盆腔臟器脫垂主客觀癥狀，而與經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)相比，腹腔鏡下陰道骶骨懸吊術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷性更小，更利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。但對(duì)于合并有重要臟器功能障礙而無(wú)法耐受全身麻醉的患者，經(jīng)陰道骶棘韌帶懸吊術(shù)能夠在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，且利用自體組織恢復(fù)盆底結(jié)構(gòu)，避免網(wǎng)片侵蝕，優(yōu)勢(shì)更明顯，因此針對(duì)不同患者需個(gè)體化治療。