周圍神經(jīng)卡壓綜合征的外科治療

張黎

周圍神經(jīng)卡壓性疾病是最為常見的周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是很多周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生發(fā)展的影響因素。周圍神經(jīng)卡壓性疾病涉及的周圍神經(jīng)繁多，臨床表現(xiàn)各異，鑒別診斷困難，治療上涉及多學(xué)科合作，部分患者療效不理想。積極開展周圍神經(jīng)外科亞專科建設(shè)有助于提高周圍神經(jīng)卡壓性疾病的診療質(zhì)量。

廣義的周圍神經(jīng)卡壓不僅包括常規(guī)意義上的肢體、軀干部位的周圍神經(jīng)受累，還包括了顱神經(jīng)疾患、偏頭痛、周圍性面癱等疾患。三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、舌咽神經(jīng)痛等顱神經(jīng)疾患的根本發(fā)病機(jī)制在于相應(yīng)的顱神經(jīng)(均為周圍神經(jīng))顱內(nèi)段受到血管壓迫所致，其本質(zhì)可被視為顱內(nèi)的周圍神經(jīng)卡壓。偏頭痛手術(shù)中常可發(fā)現(xiàn)耳顳神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)等頭皮周圍神經(jīng)被鄰近的血管、韌帶、肌腱、腱膜、筋膜或骨質(zhì)等結(jié)構(gòu)壓迫，亦可被視為頭皮的周圍神經(jīng)卡壓[1]。在對(duì)頑固性難治性周圍性面癱實(shí)施的經(jīng)乳突入路面神經(jīng)管次全程減壓過程中，當(dāng)面神經(jīng)管被磨鉆磨開時(shí)，經(jīng)常見到腫脹的面神經(jīng)疝處管外，面神經(jīng)鞘膜表面的微血管開始恢復(fù)血供，鑒于此，周圍性面癱可算一種特殊類型的周圍神經(jīng)卡壓。

狹義的周圍神經(jīng)卡壓專指常規(guī)意義上的肢體、軀干部位的周圍神經(jīng)卡壓，是本文重點(diǎn)闡述的內(nèi)容。此類疾病紛繁復(fù)雜，包括但不限于腕管正中神經(jīng)、肘管尺神經(jīng)、旋前圓肌管骨間前神經(jīng)、腕尺管尺神經(jīng)、上臂橈神經(jīng)溝橈神經(jīng)干、前臂橈管(旋后肌管)骨間后神經(jīng)(橈神經(jīng)深支)、前臂Wartenbery 點(diǎn)橈神經(jīng)淺支、膝外側(cè)腓管腓總神經(jīng)、內(nèi)踝跗(踝)管脛后神經(jīng)、足背柘管腓深神經(jīng)及腓淺神經(jīng)、小腿外側(cè)中下1/3交界處腓淺神經(jīng)、梨狀肌下孔坐骨神經(jīng)、髂前上棘內(nèi)側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)、臀筋膜臀上皮神經(jīng)、股管股神經(jīng)、內(nèi)收肌管隱神經(jīng)、大腿后外側(cè)中段股后皮神經(jīng)、小腿后外側(cè)中下1/3交界處腓腸神經(jīng)、肩胛上切跡肩胛上神經(jīng)、胸廓上口臂叢神經(jīng)等[2-4]。但在這些繁雜的周圍神經(jīng)卡壓性疾病中，最為常見的是腕管正中神經(jīng)卡壓和肘管尺神經(jīng)卡壓，約占到80%以上。尤其是腕管正中神經(jīng)卡壓，在手機(jī)、平板電腦等電子產(chǎn)品使用日益普及的今天，其發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)。

周圍神經(jīng)卡壓性疾病的病因?qū)W中，解剖生理狹窄是指正常人群周圍神經(jīng)通過的某些位置中神經(jīng)通道本身相對(duì)狹窄。最常見的解剖生理狹窄位置包括腕管、肘管、腓管、踝管等。當(dāng)由于某種原因?qū)е轮車窠?jīng)腫脹增粗和/或神經(jīng)周圍構(gòu)成神經(jīng)通道的骨質(zhì)、韌帶、肌肉、肌腱、筋膜、腱膜等組織出現(xiàn)增厚、粘連甚或瘢痕增生等異常改變，可使周圍神經(jīng)在這些解剖生理狹窄位置受到卡壓而發(fā)生病損，進(jìn)而導(dǎo)致不同程度的感覺、運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)營養(yǎng)功能障礙。

近年來，有關(guān)系統(tǒng)性疾病相關(guān)的周圍神經(jīng)卡壓性疾病的報(bào)道日益增多，引發(fā)人們對(duì)于周圍神經(jīng)卡壓性疾病病因?qū)W的新思考。最為常見的系統(tǒng)性疾病相關(guān)周圍神經(jīng)卡壓性疾病是在糖尿病患者中高發(fā)的腕管綜合征。糖尿病周圍神經(jīng)病以四肢末端對(duì)稱性感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，以美國Dellon教授為首的學(xué)者們近30年的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究表明，其本質(zhì)是生物機(jī)械因素導(dǎo)致的肢體多發(fā)周圍神經(jīng)卡壓。糖尿病患者由于代謝和血供異?？梢鹬車窠?jīng)腫脹，同時(shí)在解剖生理狹窄位置構(gòu)成神經(jīng)通道的組織中彈力纖維減少導(dǎo)致通道彈性下降、進(jìn)而縮窄，最終對(duì)相應(yīng)周圍神經(jīng)構(gòu)成卡壓[5-10]。與糖尿病周圍神經(jīng)病相類似，透析周圍神經(jīng)病以發(fā)生在多年透析患者、多累及雙上肢的多發(fā)周圍神經(jīng)卡壓為特征，其發(fā)病基礎(chǔ)并非在解剖生理狹窄位置構(gòu)成神經(jīng)通道的組織中彈力纖維減少，而是淀粉樣變性[11-12]。針對(duì)這一機(jī)制而對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病和透析周圍神經(jīng)病患者實(shí)施多根周圍神經(jīng)減壓手術(shù)療效優(yōu)良。免疫相關(guān)性疾病、酒精中毒、重金屬中毒、化療藥物等也可能導(dǎo)致廣泛末梢周圍神經(jīng)炎，其發(fā)病機(jī)制尚不明朗，是否也可歸于多發(fā)周圍神經(jīng)卡壓并可采取相應(yīng)周圍神經(jīng)減壓手術(shù)尚有待于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)研究。

此外，針對(duì)醫(yī)源性周圍神經(jīng)卡壓、血管壓迫在周圍神經(jīng)卡壓中的重要性、同一根神經(jīng)雙卡甚至多卡現(xiàn)象的存在、周圍神經(jīng)血液供應(yīng)的重要性等研究也在逐步深入，有助于我們進(jìn)一步深刻理解周圍神經(jīng)卡壓性疾病的內(nèi)在機(jī)制，并指導(dǎo)臨床診療實(shí)踐。

周圍神經(jīng)卡壓性疾病的復(fù)雜之處還在于其診斷和鑒別診斷?？赡軐?dǎo)致類似于周圍神經(jīng)卡壓性疾病癥狀的其他疾病包括但不限于肢體血管病變、脊柱脊髓疾患、神經(jīng)肌接頭疾患、甚至精神疾患。這種復(fù)雜性對(duì)從事相關(guān)工作的醫(yī)生提出了更高的要求，不僅要注重病史和癥狀學(xué)的耐心問診、詳細(xì)地周圍神經(jīng)查體、正確解讀相關(guān)輔助檢查結(jié)果、積極學(xué)習(xí)先進(jìn)的周圍神經(jīng)成像診斷手段[13]，而且要對(duì)需要鑒別的相關(guān)血管病變、脊柱脊髓疾患等疾病診療常識(shí)進(jìn)行知識(shí)儲(chǔ)備，必要時(shí)還需邀請(qǐng)相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診方能明確診斷。

近來興起的周圍神經(jīng)肌骨超聲具有便捷、經(jīng)濟(jì)、多方位全程掃查等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于周圍神經(jīng)卡壓性疾病的診斷、圍手術(shù)期周圍神經(jīng)定位、術(shù)后效果判斷等有著重要作用和廣闊的應(yīng)用前景[14-15]。

需要明確的是，手術(shù)減壓并非周圍神經(jīng)卡壓性疾病治療的第一和/或唯一選擇。確診周圍神經(jīng)卡壓后首先應(yīng)采取保守治療，改變可能存在的不良習(xí)慣或姿勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用藥物(營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、活血化瘀等)、針灸、理療、推拿、按摩、康復(fù)等手段。經(jīng)保守治療4～6周療效不佳或進(jìn)行性加重才是手術(shù)治療的指征。針對(duì)糖尿病、長期透析等相關(guān)的周圍神經(jīng)卡壓，或某些特殊類型的周圍神經(jīng)卡壓(例如橈神經(jīng)深支卡壓、梨狀肌下孔坐骨神經(jīng)卡壓)，保守治療往往難獲良效，需要采取更加積極的態(tài)度，早期手術(shù)治療。

大部分診斷明確的周圍神經(jīng)卡壓性疾病手術(shù)療效優(yōu)良，且往往術(shù)后立竿見影。周圍神經(jīng)卡壓性疾病行周圍神經(jīng)減壓手術(shù)應(yīng)遵循以下基本原則：(1)不可盲目追求微創(chuàng)小切口，尤其是糖尿病、尿毒癥等系統(tǒng)性疾病相關(guān)周圍神經(jīng)病患者，因?yàn)橹車窠?jīng)及神經(jīng)周圍組織病變范圍更加廣泛，反而應(yīng)該適當(dāng)擴(kuò)大減壓范圍；(2)注重針對(duì)神經(jīng)及周邊血管的精準(zhǔn)微創(chuàng)；(3)注意保護(hù)周圍神經(jīng)血供；(4)謹(jǐn)慎實(shí)施神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)(neurolysis,又稱神經(jīng)內(nèi)減壓術(shù))；(5)妥善止血可降低術(shù)后粘連幾率；(6)重視防粘連處理措施。