馬永成

河南周口永善醫(yī)院骨科 扶溝 466000

橈骨遠端骨折是發(fā)生在距橈骨遠端關節(jié)面3cm以內的骨折，也是骨科臨床常見的一類上肢骨折類型。對骨折無移位或雖有移位但復位及固定難度小的橈骨遠端骨折，手法復位、石膏或夾板外固定可取得較好效果；但對于橈骨遠端粉碎性且涉及關節(jié)面的不穩(wěn)定型骨折患者，易出現(xiàn)復位丟失、再發(fā)移位而導致腕部畸形、繼發(fā)嚴重創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎、功能受限等并發(fā)癥,對患者生活質量造成嚴重影響，故應及時手術干預[1-2]。我院2018-01—2019-12間采用有限切開復位克氏針內固定結合外固定支架治療48例橈骨遠端粉碎性骨折，效果滿意?，F(xiàn)對患者的臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標準：(1)均為單側閉合性骨折，未合并其他部位骨折。(2)均經(jīng)CT掃描確診和分型。排除標準：(1)雙側、開放性骨折。(2)合并其他臟器損傷。(3)隨訪脫落者。共納入48例患者，男18例，女30例；年齡37～73歲，平均59.14歲。AO分型:B2型7例,B3型6例，C1型14例,C2型16例,C3型5例。受傷至手術時間3～95h,平均28.40h。受傷原因：車禍傷27例，跌倒傷19例，打擊傷2例。本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。根據(jù)骨折移位方向將前臂置于旋后位或旋前位。分別經(jīng)距骨折斷端3～5cm處橈骨干中下段的兩三伸指肌腱間，以及第二掌骨干背側，將2枚螺釘以與骨干垂直方向置入，注意保護橈神經(jīng)淺支。安裝超關節(jié)外固定架,經(jīng)外固定架牽開將橈骨長度恢復到理想范圍。取腕部背側做3～4cm切口，露骨折端與關節(jié)面。撬起塌陷的碎骨塊恢復關節(jié)面平整。復位理想后，選擇1～2枚合適型號克氏針經(jīng)橈骨莖突的掌側和(或)橈骨尺背側，以剛穿出近側骨皮質為度，針尾折彎,留出皮外約1cm[2]。對出現(xiàn)關節(jié)面塌陷或骨質疏松程度明顯及復位后存在骨缺損等患者，予以自體骨或同種異體骨植骨。術中動態(tài)對外固定支架進行調整，以配合獲得理想復位，并注意保護掌側橈腕韌帶，禁忌游離骨折碎片，以保留橈骨遠端骨塊的殘留血供和穩(wěn)定性。C臂X線機行腕關節(jié)正側位透視，評估骨折復位效果及橈骨遠端的長度、掌傾角及尺偏角等恢復情況。滿意后置皮片引流，關閉切口[3]。術后4周根據(jù)X線片等復查情況拆除克氏針，將萬向關節(jié)松開后，逐步開展腕關節(jié)活動。12周后復查無異常時可將支架拆除。

2 結果

本組患者手術時間為(34.14±12.69)min，術后骨折愈合時間為(8.07±1.76)周。術后患者均獲8個月的隨訪時間，其間出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例、克氏針退出2例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。未發(fā)生橈神經(jīng)受損、骨折延遲愈合、關節(jié)僵硬、肌腱損傷斷裂、嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎等其他并發(fā)癥。末次隨訪依據(jù)腕關節(jié)功能Dienst評分標準：本組優(yōu)29例，良15例，可4例。腕關節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%(44/48)。

3 討論

橈骨遠端粉碎性骨折常存在橈骨遠端皮質骨粉碎，松質骨壓縮，局部骨量缺失、關節(jié)面塌陷不平，以及掌傾角和尺傾角改變明顯等，屬于常見的一種不穩(wěn)定性骨折，復位及固定難度較大。傳統(tǒng)切開復位鎖定鋼板內固定治療雖然解剖復位和恢復橈骨長度等效果肯定，利于維持良好的支撐作用和穩(wěn)定性。但手術創(chuàng)傷大，易對軟組織造成損傷；同時由于骨折呈粉碎性等特點，導致能夠為治療提供的固定骨塊數(shù)量不多，加之骨折塊較為疏松，增加固定難度，易引起螺釘切出、鋼板位移等風險[4]?；诖?，我們對48例橈骨遠端粉碎性骨折患者實施有限切開復位克氏針內固定結合外固定支架干預。通過回顧性分析，結果顯示，腕關節(jié)功能優(yōu)良率為91.67%，充分表明了該術式的優(yōu)勢：(1)通過小切口切開暴露骨折端后直視下實施骨折復位，不僅對骨折斷端血供、骨膜及軟組織等保護性好，微創(chuàng)效果肯定，而且顯著減少了骨不愈合等風險；橈骨長度及關節(jié)面平整恢復理想，掌傾角及尺傾角亦得到了很好的糾正。(2)對有明顯骨缺損者取自體髂骨植骨，保證了關節(jié)面的平整。(3)骨折復位后,用克氏針簡單固定,可有效預防關節(jié)面術后再度移位、塌陷。(4)利用外固定支架將關節(jié)間隙牽開，并維持復位，不但能維持骨折的穩(wěn)定,而且能使腕關節(jié)保持一定的縱向牽引力,有效防止關節(jié)囊攣縮,進一步促進了腕關節(jié)功能的良好恢復。(5)操作簡便，固定穩(wěn)固，橈骨長度和尺偏角的恢復效果理想，避免了單純外固定中增加橈腕關節(jié)面及橈骨遠端前傾角的處理難度等弊端；加之骨折愈合后克氏針及外固定支架的取出和撤除難度小，可早期開展功能鍛煉，能夠縮短術后康復進程和促進腕關節(jié)功能的良好恢復[5-7]。實施中應注意：(1)選擇切口時,盡可能選用健康皮膚(以免挫傷皮膚)和背側切口。通過背側切口的選擇能夠使操作更為簡單,并且利于關節(jié)面的充分暴露。(2)對橈骨遠端骨折患者實施克氏針聯(lián)合外固定架固定治療，其腕關節(jié)功能恢復效果受性別、骨質疏松等多方面因素的影響。術者應正確把握支架固定時間及指導患者科學進行術后肢體功能鍛煉，以獲得良好的遠期預后。(3)帶支架活動階段，由于螺釘對皮膚存在阻擋，應注意避免過度活動等對釘眼處皮膚的不良刺激，增加感染機會及疼痛程度，甚至導致老年骨質疏松者釘?shù)浪蓜?，固定失效等。同時應避免長期行靜力性固定，以防發(fā)生廢用性骨萎縮和關節(jié)強直等風險。本研究存在樣本量較少、來源于單一中心、隨訪復診時間不固定等不足，有待今后擴大研究樣本量，完善研究設計，為臨床提供更為客觀的依據(jù)。