膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石膽總管一期縫合術(shù)的療效分析

許紅衛(wèi)

河南汝州市第一人民醫(yī)院普外科 汝州 467500

膽石癥是普外科臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病，包括膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石。膽石可發(fā)生在膽管系統(tǒng)的任何部位，膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石，左右肝管匯合部以上的為肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝總管和膽總管內(nèi)的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石[1]。有關(guān)資料顯示，肝外膽管結(jié)石患者中，合并膽囊結(jié)石的患者為4%～15%[2]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的普及和腹腔鏡手術(shù)水平的提升，腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石、T管引流已成為治療肝外膽管結(jié)石患者的首選方法。但關(guān)于術(shù)中是否放置T管目前仍未達(dá)成共識(shí)，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在膽漏、殘留結(jié)石，以及膽管狹窄等方面[3]。本研究通過(guò)對(duì)2018-03—2020-03間在我院行膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)膽總管一期縫合術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討膽道鏡聯(lián)合LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2018-03—2020-03間行膽道鏡聯(lián)合LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的48例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝功能檢查結(jié)果均在正常范圍。(2)均經(jīng)超聲、MRCP檢查確診為肝外膽管結(jié)石，并符合膽道鏡聯(lián)合LCBDE膽總管一期縫合術(shù)的指征[4-5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎的患者。(2)泥沙樣結(jié)石或有膽管畸形、狹窄，以及肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石的患者。男26例，女22例；年齡(41.23±15.12)歲。病程1～18個(gè)月。膽總管直徑1.2～2.0 cm。單發(fā)結(jié)石27例，多發(fā)結(jié)石21例。其中21例合并程度不等的膽囊壁增厚和毛糙，8例合并膽囊結(jié)石。

1.2方法全麻，患者取頭高足低左側(cè)傾斜30°位。臍緣1 cm切口穿刺建立人工氣腹，置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔，劍突下置入12 mm Trocar作為主操作孔，肋緣下右鎖骨中線(xiàn)、右腋前線(xiàn)各置入5 mm Trocar作為第1、2輔助操作孔。常規(guī)解剖膽囊三角，游離出膽囊動(dòng)脈釋夾后切斷。游離出膽囊管釋夾后向右稍加牽引解剖出膽總管。依據(jù)結(jié)石直徑在膽總管前壁做1.0～1.2 cm縱切口。應(yīng)用取石鉗取出結(jié)石后，通過(guò)主操作孔將膽道鏡置入膽總管內(nèi)，酌情應(yīng)用取石籃取石法、鈥激光碎石法、生理鹽水沖洗法取出結(jié)石。膽道鏡仔細(xì)探查肝內(nèi)外膽管，確認(rèn)無(wú)結(jié)石殘留、十二指腸乳頭通暢后，以可吸收線(xiàn)縫合膽總管前壁切口。常規(guī)切除膽囊，于溫氏孔放置硅膠引流，由第2輔助操作孔引出、固定。

2 結(jié)果

本組48例患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(114.24±7.47)min，術(shù)中出血量(40.16±11.35)mL。術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間(24.34±4.25)h。術(shù)后發(fā)生膽漏2例(4.17%)，分別經(jīng)術(shù)中放置的腹腔引流管充分引流后第4天、7天痊愈。住院時(shí)間(6.32±1.23)d。出院時(shí)復(fù)查超聲，未見(jiàn)結(jié)石殘留。隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)超聲及MRCP檢查，均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

隨著醫(yī)療器械的更新?lián)Q代和醫(yī)療水平的提高，膽總管結(jié)石的治療方法得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)和LCBDE術(shù)已成為目前臨床治療肝外膽管結(jié)石的兩種常用手段，并取得了良好的效果[6]。但EST破壞了Oddi括約肌的功能，而且存在諸多相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，故僅適用于合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎需要迅速解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁，以控制感染的特定患者[7]。因此，LCBDE為目前臨床治療肝外膽管結(jié)石的首選術(shù)式[8]。

傳統(tǒng)LCBDE手術(shù)往往需放置T管引流，其主要目的為[9]：(1)對(duì)合并膽源性胰腺炎、急性膽管炎的患者，可迅速解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁，控制感染。(2)起到支架作用，可降低膽漏及膽管狹窄風(fēng)險(xiǎn)。(3)術(shù)后通過(guò)T管造影，可明確膽管內(nèi)有否結(jié)石殘留；對(duì)發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留的患者，可通過(guò)T管形成的纖維竇道應(yīng)用膽道鏡取出。隨著膽道鏡的普及應(yīng)用和長(zhǎng)時(shí)間放置T管引起患者的不適、膽汁大量丟失導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，以及拔管時(shí)有膽汁漏入腹腔引起膽汁性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)等，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，膽道鏡聯(lián)合LCBDE術(shù)中膽總管一期縫合術(shù)、膽道內(nèi)支架由十二指腸乳頭置入十二指腸內(nèi)膽總管一期縫合術(shù)、經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)等不放置T管的方法已在臨床廣泛開(kāi)展[10-13]。

我們對(duì)近年來(lái)于我院行膽道鏡聯(lián)合LCBDE術(shù)中膽總管一期縫合術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，全部患者均成功完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(114.24±7.47)min，術(shù)中出血量(40.16±11.35)mL。術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間(24.34±4.25)h。術(shù)后發(fā)生膽漏2例(4.17%)，分別經(jīng)術(shù)中放置的腹腔引流管充分引流后第4天、7天痊愈。住院時(shí)間(6.32±1.23)d。出院時(shí)復(fù)查超聲，未見(jiàn)結(jié)石殘留。隨訪6～12個(gè)月，經(jīng)超聲及MRCP檢查，均未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。充分表明在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，膽道鏡聯(lián)合LCBDE術(shù)中膽總管一期縫合術(shù)是安全、可行的。

基于放置T管對(duì)某些特定患者的臨床意義，以下情況應(yīng)常規(guī)放置T管：(1)術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管狹窄或畸形，膽管壁明顯充血、水腫，以及十二指腸乳頭水腫、狹窄的患者。(2)合并膽源性胰腺炎或急性膽管炎，需盡快解除膽道梗阻、引流化膿的膽汁，控制感染的患者。(3)泥沙樣結(jié)石或肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石的患者。(4)術(shù)中結(jié)石取出困難而病情又不允許術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間取石的患者。此外，膽道鏡聯(lián)合LCBDE術(shù)中膽總管一期縫合術(shù)要求術(shù)者必須具有嫻熟的膽道鏡與腹腔鏡操作技巧，故需注意：(1)術(shù)者平時(shí)需加強(qiáng)膽道鏡與腹腔鏡的操作基本功訓(xùn)練，尤其應(yīng)熟練掌握膽道鏡探查、取石和內(nèi)鏡下的解剖、分離、縫合技術(shù)。(2)若因種種原因術(shù)中難以將結(jié)石取凈，切忌膽道鏡或取石器械反復(fù)進(jìn)出膽管內(nèi)操作和生理鹽水沖洗，以免造成膽管黏膜損傷、水腫，以及感染擴(kuò)散。殘留的結(jié)石可在術(shù)后行EST取出，或通過(guò)T管形成的纖維竇道應(yīng)用膽道鏡取出[14]。(3)溫氏孔常規(guī)放置引流管，以利于膽漏時(shí)引流膽汁，避免發(fā)生膽汁性腹膜炎。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作的前提下，膽道鏡聯(lián)合LCBDE術(shù)中膽總管一期縫合術(shù)的療效顯著，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。是安全、可行的治療肝外膽管結(jié)石的術(shù)式。