賴?yán)?張喜娟

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是兒童神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，目前尚無(wú)特效療法，多采用特殊教育訓(xùn)練、神經(jīng)生理、認(rèn)知行為干預(yù)等綜合性治療，以盡可能改善患兒行為問(wèn)題，減輕家庭照顧與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)顱磁刺激是治療ASD 的重要手段，能夠通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，糾正臨床癥狀，在改善選擇性注意缺陷、減少行為問(wèn)題、提高執(zhí)行力方面取得顯著效果，得到臨床普遍認(rèn)可[2,3]。此外，針灸作為中醫(yī)重要組成部分，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中作用日益突出。中醫(yī)將ASD 歸于“呆病”、“語(yǔ)遲”范疇，腎精虧虛，腦失所養(yǎng)是本病重要病因病機(jī)，治宜填精補(bǔ)髓、益腎健腦[4]。督脈與腦關(guān)系密切，刺神庭、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)等督脈之穴施以導(dǎo)氣針?lè)?，能夠發(fā)揮通督調(diào)神、補(bǔ)腎填精、醒腦益智之功效?；诖?，本次研究擬用督穴導(dǎo)氣針?lè)?lián)合經(jīng)顱磁刺激治療ASD，旨在明確該方案應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年5 月至2020 年2 月衢州市第三醫(yī)院收治的86 例ASD 患兒作為研究對(duì)象，其中男性47 例、女性39 例；年齡6～12 歲，平均年齡（9.03±2.61）歲。所有患兒經(jīng)臨床確診為ASD，患兒家屬自愿參加，簽署知情同意書(shū)。并剔除：①存在嚴(yán)重視聽(tīng)障礙的患者；②合并先天性心臟病或免疫缺陷疾病的患者；③有癲癇發(fā)作史或腦電圖存在異常的患者；④肝、腎功能不全的患者；⑤合并嚴(yán)重軀體疾病；⑥研究期間脫落失訪或中途退出的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組：試驗(yàn)組43 例，其中男性25 例、女性18 例；年齡6～12 歲，平均年齡（9.05±2.54）歲；對(duì)照組43 例，其中男性22 例、女性21 例；年齡6～11 歲，平均年齡（8.59±2.72）歲。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有康復(fù)治療均由同一康復(fù)醫(yī)師操作執(zhí)行；兩組患兒均開(kāi)展常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括語(yǔ)言訓(xùn)練、關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、社交訓(xùn)練與行為矯正等。對(duì)照組同時(shí)給予經(jīng)顱磁刺激：患兒取仰臥位，測(cè)試患兒運(yùn)動(dòng)閾值，采用RAPID2 型經(jīng)顱磁刺激治療儀（由英國(guó)Magstim 公司生產(chǎn)），設(shè)置治療參數(shù)頻率1 Hz，刺激強(qiáng)度為運(yùn)動(dòng)閾值90%，刺激點(diǎn)為背外側(cè)前額葉皮層，每10 個(gè)磁脈沖間隔20 s，每次共400 個(gè)磁脈沖，每日1 次，每周治療5 次后休息2 日，共治療12 周，左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層與右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層各刺激6 周，前6 周為左側(cè)，后6 周為右側(cè)。試驗(yàn)組患者給予經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合督穴導(dǎo)氣針?lè)ǎ航?jīng)顱磁刺激方法、頻率及療程同對(duì)照組；督穴導(dǎo)氣針?lè)ǎ夯純喝⊙雠P位，取神庭、腰陽(yáng)關(guān)、啞門(mén)、命門(mén)、百會(huì)穴，施針者以0.25 mm×25 mm 毫針（由蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）行指切法進(jìn)針，神庭、百會(huì)向前平刺5～10 mm，腰陽(yáng)關(guān)、啞門(mén)、命門(mén)直刺5～10 mm，進(jìn)針行小幅度提插捻轉(zhuǎn)手法，每穴行針3～5 min，使針感沿督脈放射至巔頂，隔日1 次，共治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組于治療前、治療12 周后評(píng)估以下量表：①孤獨(dú)癥治療評(píng)估量表（autism treatment evaluation checklist，ATEC），ATEC 評(píng)分包括4 個(gè)維度感知覺(jué)（18 個(gè)條目）、語(yǔ)言溝通（14 個(gè)條目）、社會(huì)交往（20 個(gè)條目）、健康行為（25 個(gè)條目），感知覺(jué)、語(yǔ)言溝通、社會(huì)交往中每個(gè)條目按照0～2 分計(jì)，健康行為中每個(gè)條目按照0～3 分計(jì)，分值范圍0～179 分，分值越高癥狀越嚴(yán)重[5]；②孤獨(dú)癥兒童行為檢查量表（autism behaviour checklist，ABC），量表共57 個(gè)描述孤獨(dú)癥兒童生活自理、感覺(jué)、交往、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)能力異常表現(xiàn)的項(xiàng)目，總分158 分，分值越高病情越嚴(yán)重[6]；③第3版孤獨(dú)癥兒童心理教育評(píng)核量表[psychoeducational profile（third edition），PEP-3]，包括功能發(fā)展（總分131 分）、行為表現(xiàn)（總分43 分）2 個(gè)維度，分值越高則功能與行為障礙越小[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的ATEC評(píng)分比較見(jiàn)表1

表1 兩組治療前后的ATEC評(píng)分比較/分

由表1 可見(jiàn)，兩組治療前ATEC 感知覺(jué)、語(yǔ)言溝通、社會(huì)交往、健康行為評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.68、1.71、1.47、1.26，P均＞0.05），試驗(yàn)組治療后ATEC 感知覺(jué)、語(yǔ)言溝通、社會(huì)交往、健康行為評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t分別=7.49、13.04、4.60、5.29，P均＜0.05）。

2.2 兩組治療前后的ABC評(píng)分比較見(jiàn)表2

表2 兩組治療前后的ABC評(píng)分比較/分

由表2可見(jiàn)，兩組治療前ABC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.05，P＞0.05），試驗(yàn)組治療后ABC評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.18，P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后的PEP-3評(píng)分比較見(jiàn)表3

表3 兩組治療前后的PEP-3評(píng)分比較/分

由表3 可見(jiàn)，兩組治療前PEP-3 功能發(fā)展、行為表現(xiàn)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.11、1.23，P均＞0.05），試驗(yàn)組治療后功能發(fā)展、行為表現(xiàn)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=7.74、4.14，P均＜0.05）。

3 討論

ASD 是臨床最常見(jiàn)、最具代表性的廣泛發(fā)育性疾病，近年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，但隨醫(yī)學(xué)診療水平發(fā)展，ASD早期檢出率明顯增加，預(yù)后也得到逐步改善[8]。有調(diào)查顯示，部分ASD 患兒經(jīng)合理、有效治療，認(rèn)知水平、社交技巧與社會(huì)適應(yīng)能力均能接近正常水平，使行為問(wèn)題得到顯著改善，進(jìn)而有利于減輕家庭照顧負(fù)擔(dān)與醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力[9]。因此，尋求一種科學(xué)、有效的治療方案尤為重要。

研究發(fā)現(xiàn)，ASD 神經(jīng)病理學(xué)機(jī)制可能與大腦皮層“微型柱”結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，進(jìn)而致使大腦皮層興奮與抑制比例失衡，進(jìn)而導(dǎo)致感覺(jué)過(guò)敏、刻板行為、社會(huì)交往障礙及信息處理能力下降[10]。經(jīng)顱磁刺激能夠通過(guò)作用于異?！拔⑿椭苯Y(jié)構(gòu)，對(duì)大腦皮層興奮性產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，有利于糾正大腦皮層興奮/抑制失衡，對(duì)改善因大腦皮層興奮/抑制失衡所致癥狀有益，近幾年在ASD 康復(fù)治療研究中取得了長(zhǎng)足進(jìn)展[11]。任莉等[12]研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激技術(shù)有利于糾正孤獨(dú)癥異常行為，促進(jìn)患兒心理發(fā)育，尤其在社會(huì)交往、軀體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言功能改善方面更為突出。竇云龍等[13]研究也指出，言語(yǔ)治療與感統(tǒng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，配合經(jīng)顱磁刺激能夠更有效地改善ASD患兒臨床癥狀。但僅通過(guò)經(jīng)顱磁刺激治療ASD 整體效果仍存在一定提升空間，祖國(guó)醫(yī)學(xué)古籍雖無(wú)ASD 病名記載，但其可歸于“語(yǔ)遲”、“呆病”等范疇?，F(xiàn)代中醫(yī)指出，先天稟賦不足，腎精虧虛，髓海不足，腦失所養(yǎng)，是導(dǎo)致ASD 發(fā)生的重要病因病機(jī)，治宜填精補(bǔ)髓、益腎健腦[14]。但當(dāng)前臨床關(guān)于經(jīng)顱磁刺激和中醫(yī)針灸療法在ASD 中應(yīng)用價(jià)值的系統(tǒng)性研究較少，而為了進(jìn)一步提升疾病整體干預(yù)效果，本次研究試在經(jīng)顱磁刺激基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)督穴導(dǎo)氣針?lè)ㄖ委烝SD，結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組ABC 評(píng)分、ATEC 評(píng)分、PEP-3 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P均＜0.05），提示上述聯(lián)合療法在ASD 治療中能夠取得理想效果，有利于改善患兒行為問(wèn)題。督脈與腦有著極為密切的關(guān)系，督脈循行過(guò)腦，影響神志活動(dòng)，近年針刺督脈在腦病治療方面應(yīng)用極為廣泛，越來(lái)越引起臨床重視[15]。督脈之穴神庭有醒腦寧神之功效，命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)具有益氣補(bǔ)腎、填精補(bǔ)髓之功效，百會(huì)、啞門(mén)開(kāi)竅醒神，諸穴刺之共奏填精生髓、益腎健腦之功效，行導(dǎo)氣針?lè)軌蚧謴?fù)停滯、逆亂之經(jīng)氣，進(jìn)一步促進(jìn)督脈氣血通調(diào)，增強(qiáng)針灸療效。且王艷麗等[16]學(xué)者已初步證實(shí)，督穴導(dǎo)氣針?lè)ㄖ委烝SD效果突出，有利于緩解患兒臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)心理發(fā)育，且可能與調(diào)節(jié)血清同型半胱氨酸、谷胱甘肽表達(dá)有關(guān)。

綜上所述，督穴導(dǎo)氣針?lè)?lián)合經(jīng)顱磁刺激在治療ASD 患兒中，能夠經(jīng)不同途徑、不同機(jī)制發(fā)揮協(xié)同治療作用，發(fā)揮二者優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步提高ASD 的治療效果，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。