邵蕾 韓佳 洪旭林 張文斌

左冠狀動脈主干及前三叉病變的血運重建策略是當(dāng)今冠脈介入治療領(lǐng)域研究的熱點之一。左主干病變由于解剖學(xué)上的特殊性，其病變中斑塊常存在于側(cè)壁中且延伸至兩個分支。目前，研究表明80%的左主干狹窄為左主干分叉病變，而分叉病變的存在會增加干預(yù)的復(fù)雜性[1]。在左主干的血運重建術(shù)式選擇上，腔內(nèi)影像和功能學(xué)在左主干介入治療術(shù)前評估、術(shù)中指導(dǎo)等方面具有重要的價值。血管內(nèi)超聲（intra vascular ultrasound，IVUS）可以評估左主干病變部位、病變程度、斑塊特點、鈣化情況、分叉特征等。本次研究選擇了2 例左主干病變患者，通過IVUS指導(dǎo)最終采用了不同的血運策略。

1 臨床資料

例1：患者，女性，61 歲，因“反復(fù)胸悶胸痛2 年余”于2020 年7 月3 日入院。入院前2 年患者因勞累后出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，為悶痛，持續(xù)數(shù)秒，休息后緩解，后反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀加重，次數(shù)增多，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，冠脈CT 提示“右冠起始部管腔中重度狹窄，左主干前降支纖細(xì)，第1 對角支增粗”，予冠心病正規(guī)治療后癥狀仍有發(fā)作，于2018 年1 月16 日在本院行冠脈造影術(shù)見：左主干末端95%狹窄，累及前降至開口75%狹窄，前降支近端及中段內(nèi)膜光滑，未見明顯狹窄；回旋支內(nèi)膜光滑，未見明顯狹窄；右冠狀動脈開口60%狹窄。于左主干病變處植入支架1 枚，術(shù)后繼續(xù)給予規(guī)則藥物治療，此次因再發(fā)胸悶來本院就診。既往高血壓病史，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪150 mg/12.5 mg，每日一次，血壓控制正常范圍。入院后復(fù)查冠脈造影，見：左主干-前降支支架內(nèi)內(nèi)膜增生，前降支動脈粥樣硬化，回旋支開口90%狹窄。右冠未見明顯狹窄。行IVUS 檢查提示前降支支架最小管腔面積5.6 mm2，回旋支近段負(fù)性重構(gòu)，最小管腔面積3.8 mm2，斑塊負(fù)荷50%，未予支架植入（見圖7）。出院時加用尼可地爾片5 mg口服，每日三次，癥狀緩解。

圖7 病例1冠脈造影及IVUS結(jié)果

例2：患者，男性，65 歲，因“胸悶氣急1 年”于2020 年7 月4 日入院?；颊呷朐呵? 年活動后出現(xiàn)胸悶，位于心前區(qū)，持續(xù)數(shù)分鐘緩解，反復(fù)發(fā)作，就診本院后于2019 年6 月29 日行冠脈造影術(shù)，術(shù)中見：左主干尾段30%狹窄，前降支開口至中段鈣化伴狹窄，最重90%；回旋支粗大，中段60%狹窄；右冠近中段彌漫性長病變，最重70%狹窄，于左主干-前降支中段串聯(lián)植入EVERLINK 3.5 mm×23 mm、3.0 mm×23 mm 藥物支架兩枚。術(shù)后阿司匹林、替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板、阿托伐他汀降脂治療，因癥狀再發(fā)于2020年7 月5日本院復(fù)查冠脈造影提示左主干未見明顯狹窄，前降支原支架通暢；回旋支粗大，開口90%狹窄，中段60%狹窄；右冠細(xì)小，彌漫性斑塊浸潤，中段狹窄50%。行IVUS 檢查示：前降支支架內(nèi)輕度內(nèi)膜增生，回旋支開口面積為2.3 mm2，斑塊負(fù)荷80%伴不穩(wěn)定斑塊，近段可見180度鈣化（見圖8）。以Reverse Cullot 支架術(shù)于左主干-回旋支植入EXCEL 3.5 mm×14 mm支架，復(fù)查IVUS示貼壁良好，造影顯示血流通暢。

圖8 病例2冠脈造影及IVUS結(jié)果

2 討論

左主干解剖學(xué)上分為開口、體部和遠段，提供75%以上的左心室供血（右冠優(yōu)勢型），平均直徑為5 mm（3.5～6.5 mm，IVUS），平均長度為（10.5±5.3）mm，分叉平均預(yù)估角度達70°～80°。左主干病變干預(yù)的適應(yīng)證包括血管造影所示管腔狹窄≥70%、IVUS 或光學(xué)相干斷層掃描所示的最小管腔面積≤6 mm2或血流儲備分?jǐn)?shù)＜0.80。左主干分叉病變的介入治療常規(guī)建議在IVUS指導(dǎo)下進行，應(yīng)根據(jù)側(cè)支受累的具體情況制定介入治療策略。一般認(rèn)為分支管腔狹窄＜70%、病變長度＜10 mm，可考慮單支架術(shù)式；而分支管腔狹窄≥70%、病變長度＞10 mm則首先考慮雙支架術(shù)式[2，3]。此2 例患者在首次處理時皆屬于左主干簡單病變，回旋支累及不明顯，故采用了前降支-左主干crossover的單支架植入技術(shù)。

分叉病變由于血液渦流及管壁受到的剪切力增加等因素，分叉處易發(fā)生動脈粥樣硬化，從而引起再狹窄[4，5]。此2 例患者在接受前降支-左主干crossover 單支架術(shù)后1 年皆出現(xiàn)活動后胸悶氣急的癥狀，復(fù)查造影顯示回旋支均有開口處的重度狹窄，考慮到左主干病變的復(fù)雜性，均進行了IVUS 檢查，精確評估病變部位的斑塊形態(tài)學(xué)及管腔特征，從而指導(dǎo)進一步血運重建策略。例1的患者IVUS檢查顯示回旋支近段負(fù)性重構(gòu)，最小管腔面積3.8 mm2，斑塊負(fù)荷50%，故未予支架植入。例2 的患者IVUS顯示回旋支開口面積為2.3 mm2，斑塊負(fù)荷80%伴不穩(wěn)定斑塊，給予回旋支支架植入。此2 例患者回旋支開口狹窄的機制顯著不同，決定了血運重建策略的不同。

冠狀動脈重構(gòu)是動脈粥樣硬化過程中冠狀動脈管壁對斑塊負(fù)荷的反應(yīng)性變化，主要表現(xiàn)為外彈力膜橫截面積增加或減少[6]，臨床上對于血管重構(gòu)主要使用IVUS進行判別，根據(jù)重構(gòu)方向分為正向重構(gòu)和負(fù)向重構(gòu)[7]。冠心病危險因素通過多種機制影響冠狀動脈重構(gòu)，包括血管內(nèi)皮功能紊亂、脂質(zhì)沉積、平滑肌細(xì)胞增殖、炎癥、細(xì)胞外基質(zhì)降解等。例1 的患者IVUS顯示血管發(fā)生了負(fù)性重構(gòu)，目前的研究表明負(fù)性重構(gòu)斑塊性質(zhì)多為硬斑塊，其纖維帽較厚，脂質(zhì)池面積小，脂質(zhì)池面積與斑塊面積比值小，斑塊相對穩(wěn)定，常發(fā)生于穩(wěn)定性心絞痛患者。負(fù)性重構(gòu)雖導(dǎo)致冠脈血流減少甚或引起心肌缺血的癥狀，斑塊的穩(wěn)定性反而是增加的。本例患者IVUS 證實回旋支開口發(fā)生負(fù)性重構(gòu)，斑塊負(fù)荷50%，選擇繼續(xù)藥物強化治療的治療策略后癥狀緩解。例2 的患者IVUS顯示回旋支開口發(fā)生了正性重構(gòu)合并嚴(yán)重動脈粥樣硬化，而正性重構(gòu)多發(fā)生在不穩(wěn)定心絞痛患者中。Varnava 等[8]病理學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，正性重構(gòu)斑塊具有易損斑塊的特征，即有較大的脂質(zhì)池和較多的巨噬細(xì)胞浸潤、較薄的纖維帽，斑塊破裂多發(fā)生在正性重構(gòu)部位。血管的正性重構(gòu)也被認(rèn)為是急性冠脈綜合征患者主要不良心臟事件的獨立預(yù)測指標(biāo)[9]。本例患者IVUS 顯示回旋支開口最小管腔面積為2.3 mm2，斑塊負(fù)荷80%，伴有不穩(wěn)定斑塊，故予回旋支-左主干支架植入，術(shù)后癥狀緩解。

冠狀動脈再狹窄尤其是左主干分叉病變處再狹窄的發(fā)生是目前介入手術(shù)中的難點，再狹窄的發(fā)生機制不同，再狹窄處血運重建的策略也不同。IVUS 可以提供更為精確的評估手段，判斷管腔的狹窄程度、范圍以及重構(gòu)的特點、鈣化的類型及范圍，從而更精準(zhǔn)的選擇血運重建的術(shù)式。