邵惠弟 羅解萍

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種發(fā)病率隨年齡而增漲的常見呼吸系統(tǒng)病種，系老年群體心身健康與生存質(zhì)量之主要負(fù)效應(yīng)影響因子之一[1]。對于出院后居家康養(yǎng)的穩(wěn)定期COPD 者而言，長期家庭氧療聯(lián)合科學(xué)康復(fù)訓(xùn)練是其病情獲改善、生活質(zhì)量獲得提升的重要措施[2,3]，但受漫長病程、氧療與康復(fù)訓(xùn)練價值認(rèn)知認(rèn)同度不足等的影響，大量COPD 穩(wěn)定期患者處于家庭氧療與康復(fù)訓(xùn)練低依從性狀態(tài)[4]，有必要以積極見效的院外延續(xù)護(hù)理來解決其健康管理行為的低依從性現(xiàn)狀問題[5]。本次研究嘗試采用基于居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀評估的層級延續(xù)護(hù)理應(yīng)用于COPD老年患者，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年11 月至2020 年3 月于紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院治療處于穩(wěn)定狀態(tài)后出院的COPD 病例80 例為研究對象，其中男性47 例、女性33 例；平均年齡（68.54±6.08）歲；平均病程（5.19±1.21）年，初中及以下62 例、高中及以上18 例。所有患者均滿足COPD 確診標(biāo)準(zhǔn)，處于穩(wěn)定期，癥狀輕微/癥狀穩(wěn)定，年齡在60 歲及以上，知情同意；并剔除：嚴(yán)重腎肝功障礙，精神認(rèn)知智力障礙的患者。納入對象以信封法分為40 例試驗(yàn)組及40 例對照組。試驗(yàn)組中男性23 例、女性17 例；平均年齡（68.35±6.15）歲；平均病程（5.26±1.17）年，初中及以下30 例、高中及以上10 例。對照組中男性24 例、女性16 例；平均年齡（68.71±6.02）歲；平均病程（5.12±1.25）年，初中及以下32 例、高中及以上8 例。兩組性別、年齡、病程、文化程度的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均于出院時接受院外長期家庭氧療與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容含呼吸肌訓(xùn)練、上肢抗阻力訓(xùn)練與有氧運(yùn)動訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中由接受過培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)理人員陪同并行訓(xùn)練情況觀察評估記錄。對照組按受常規(guī)延續(xù)護(hù)理干預(yù)，每周于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站接受常規(guī)護(hù)理，每月返院一次至門診隨診，連續(xù)干預(yù)6 個月。試驗(yàn)組接受基于居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀評估的層級延續(xù)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)時間同對照組，具體實(shí)施方式為：

1.2.1 評估居家氧療、康復(fù)訓(xùn)練依從性 以每日用氧情況為據(jù)行氧療依從性推斷，每周借助電話回訪上一周制氧機(jī)工作時間反饋，上傳制氧機(jī)計時器所示數(shù)據(jù)的照片做為佐證，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站康復(fù)訓(xùn)練個案檔案記載數(shù)據(jù)為據(jù)行康復(fù)訓(xùn)練依從性評估，每月末就護(hù)理對象日均氧療時長與遵囑完成康復(fù)訓(xùn)練的天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計記錄。

1.2.2 層級延續(xù)護(hù)理 以居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練依從性評估數(shù)據(jù)為據(jù)對患者施以層級延續(xù)護(hù)理。具體如下：①日均氧療時長位于最末位置的10 例病例納入氧療重點(diǎn)關(guān)注干預(yù)層，每月遵囑完成康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)天數(shù)最少的10 例病例納為康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)關(guān)注干預(yù)層，醫(yī)院?？曝?zé)任護(hù)理人員直接介入下月護(hù)理干預(yù)活動，于下月首周時段內(nèi)，責(zé)任護(hù)士與患方行專項溝通一次，護(hù)患協(xié)同行氧療、康復(fù)訓(xùn)練不達(dá)標(biāo)成因分析，挖掘是否存在家庭支持不足、記憶力不佳、家庭－社區(qū)往返困難、氧療和/或康復(fù)訓(xùn)練信心缺乏等常見問題或其它個性化問題，進(jìn)行依從性障礙因素針對性攻克策略的協(xié)商式擬定；開展針對式強(qiáng)化健康宣講，強(qiáng)調(diào)居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練獨(dú)特疾控價值，邀請依從性良好的同伴教育者行依從積極效果展示，科普化宣講依從性不佳所致頻繁急性發(fā)作、心身健康嚴(yán)重受損、反復(fù)再入院治療花費(fèi)增漲等嚴(yán)重不良后果。②日均氧療時間完成度最佳的10 例病例納為居家氧療優(yōu)秀層，每月遵囑完成康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)天數(shù)最多的10 例病例納為康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)秀層，協(xié)助其每月行專項總結(jié)，總結(jié)內(nèi)容包括居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練高依從性所形成的益處展示、維持良好依從性的動力所在、攻克依從性障礙因素的經(jīng)驗(yàn)體會等，每周通過微信群進(jìn)行群內(nèi)分享。③重點(diǎn)關(guān)注層與優(yōu)秀層之外的其余病例納為一般層，向其指出居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀等級，要求患方通過微信群接受同伴教育干預(yù)，自優(yōu)秀層護(hù)理對象經(jīng)驗(yàn)體會分享中形成疾控積極期待、汲取適用的依從性提升經(jīng)驗(yàn)。

1.3 評價指標(biāo) ①以自我護(hù)理能力測定量表評定自護(hù)能力，總分0～172 分，分值愈高提示自我護(hù)理能力愈佳。②以健康促進(jìn)生活方式量表[6]評定健康促進(jìn)生活方式評分，總分40～160 分，分值愈高提示健康促進(jìn)生活方式愈佳。③比較兩組COPD 患者出院后6 個月內(nèi)急性再發(fā)率。急性再發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn)為：有以呼吸道癥狀加劇為主癥的臨床事件發(fā)生，癥狀改變程度大于日常變異程度，且需調(diào)整用藥方案行疾病控制。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評分、健康促進(jìn)生活方式評分比較見表1

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力評分、健康促進(jìn)生活方式評分比較/分

由表1 可見，兩組干預(yù)前自護(hù)能力評分與健康促進(jìn)方式評分的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.86、1.36，P均＞0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)后自護(hù)能力評分、健康促進(jìn)生活評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=8.30、26.52，P均＜0.05）。

2.2 兩組出院后6 個月內(nèi)COPD 急性再發(fā)率的比較 試驗(yàn)組出院6 個月內(nèi)COPD 急性再發(fā)率為15.00%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.27，P＜0.05）。

3 討論

COPD 系老年群體之常見型慢性呼吸系統(tǒng)病種，病程漫長，可對發(fā)病者呼吸功能形成持續(xù)負(fù)面影響，患者處于長期治療狀態(tài)[7]。居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練舉措系COPD 者長期治療之核心組成部分，在病情及預(yù)后改善、生活質(zhì)量提升方面積極效應(yīng)顯著[8]。但受漫長病程、反復(fù)發(fā)作、輾轉(zhuǎn)入院求治等病種特點(diǎn)的影響，大多COPD 老年患者處于強(qiáng)烈無力感與疲憊感狀態(tài)之中，失去長期堅持的信心，居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練依從性低下[9,10]，嚴(yán)重限制居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練在COPD 疾控中積極效應(yīng)之最大化發(fā)揮。

強(qiáng)化COPD 老年患者居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)力度勢在必行，但如對所有護(hù)理對象均增加干預(yù)頻次、提高干預(yù)深度，一則可能形成有限護(hù)理資源的無謂浪費(fèi)，二則亦可能因過溢護(hù)理限制高依從性者主動疾控效能的發(fā)揮，故不宜對所有COPD 老年患者施以同一強(qiáng)化護(hù)理方案。為此，本次研究設(shè)計與實(shí)踐了基于居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀評估的層級延續(xù)護(hù)理干預(yù)方案，結(jié)果顯示試驗(yàn)組COPD 患者干預(yù)后自護(hù)能力評分、健康促進(jìn)生活評分顯著高于對照組，出院后6 個月內(nèi)COPD 急性再發(fā)率明顯低于對照組（P均＜0.05），表明基于居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀評估的層次延續(xù)護(hù)理可提升患者的自護(hù)能力，促進(jìn)健康的生活方式，降低COPD 急性再發(fā)率。這是因?yàn)樵趩优c推進(jìn)延續(xù)護(hù)理時，先行居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練依從性現(xiàn)狀的客觀分析，確保后續(xù)延續(xù)護(hù)理方案的個性化與適用性擬定[11,12]，以制氧機(jī)數(shù)據(jù)與社區(qū)個案檔案數(shù)據(jù)等信息源對COPD 老年患者居家氧療、康復(fù)訓(xùn)練依從性進(jìn)行跟蹤評估與合理分層，對處于不同依從性層級者施以差異化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，對因依從性不佳而需重點(diǎn)關(guān)注的患者，護(hù)患協(xié)作行依從性不佳成因分析與對因式解決策略探討，助力患方獲得最適用于其的依從性提升策略，再借助面對面式強(qiáng)化再教育，將居家氧療、康復(fù)訓(xùn)練所獨(dú)具的疾控價值深刻根植于其內(nèi)心，形成強(qiáng)烈的依從性動力源[13]，對于處于依從性優(yōu)秀層級者，充分肯定其依從行為，將其樹為正面榜樣，一方面利用其榜樣效應(yīng)正向作用于依從性一般層與重點(diǎn)關(guān)注層護(hù)理對象，一方面使其在分享過程中及榜樣光環(huán)中進(jìn)一步堅定依從行為信念、堅持高依從性行為，對于依從性一般層級者，對其做出同伴教育活動參與要求，引領(lǐng)其自優(yōu)秀層護(hù)理對象分享總結(jié)中形成疾控積極期待、汲取適用的依從性提升經(jīng)驗(yàn)，促成其向依從性優(yōu)秀層的靠近。

基于居家氧療與康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀評估的層級延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以依從性客觀評估結(jié)果為基礎(chǔ)，鏈接出具備高度實(shí)用可行性的層級延續(xù)護(hù)理干預(yù)策略，推進(jìn)老年COPD 者自我護(hù)理意識的覺醒與自我護(hù)理技能的發(fā)展提升，使之可于較高程度上正確有序有效地落實(shí)居家氧療、康復(fù)訓(xùn)練等健康促進(jìn)生活方式，使之受益于良好的自護(hù)行為與積極的健康促進(jìn)生活模式而獲得更佳的疾控效果。