王晶晶

摘? 要：目的? 探討重復(fù)經(jīng)顱磁（rTMS）治療聯(lián)合針刺療法對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的療效。方法? 選取常州金東方醫(yī)院2017年6月～2020年6月收治的60例腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)治療組、rTMS組、針刺+rTMS組，每組20例。分別予常規(guī)康復(fù)、rTMS、針刺+rTMS治療。評(píng)定蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）評(píng)分、量表簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分、洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)評(píng)定表（LOTCA）評(píng)分。結(jié)果? 治療后，針刺+rTMS組MOCA評(píng)分、MMSE評(píng)分均高于治療前，且均高于常規(guī)治療組及rTMS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），rTMS組MMSE評(píng)分高于常規(guī)治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，rTMS組定向力、視運(yùn)動(dòng)組織、視知覺(jué)、思維運(yùn)作、空間覺(jué)、注意力及專注力評(píng)分均高于常規(guī)治療組，針刺+rTMS組定向力、視運(yùn)動(dòng)組織、視知覺(jué)、思維運(yùn)作、空間覺(jué)、注意力及專注力評(píng)分均高于治療前，且高于常規(guī)治療組、rTMS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 針刺+rTMS對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者的治療具有突出優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：腦卒中;認(rèn)知功能障礙;重復(fù)經(jīng)顱磁治療;針刺

中圖分類(lèi)號(hào)：R246.6? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-17-0008-03

腦卒中發(fā)生于額葉、顳葉時(shí)，往往易引起認(rèn)知功能障礙及肢體功能障礙，且認(rèn)知功能障礙對(duì)患者本身的遠(yuǎn)期影響更為嚴(yán)峻。認(rèn)知功能障礙患者的理解力、注意力、思維能力等方面均會(huì)下降，導(dǎo)致患者在肢體功能康復(fù)過(guò)程中，不能準(zhǔn)確的對(duì)指令類(lèi)康復(fù)信息進(jìn)行良好的理解及執(zhí)行。然而，目前對(duì)認(rèn)知功能障礙的治療手段主要為藥物療法，其療效尚不理想。因此，對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療是目前腦卒中康復(fù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，大腦額葉、頂葉、顳葉與智力相關(guān)，相應(yīng)部位受損時(shí)對(duì)應(yīng)的智力功能亦會(huì)發(fā)生不同程度的損傷。有研究指出，腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生往往與神經(jīng)認(rèn)知結(jié)構(gòu)及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受損有關(guān)[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療通過(guò)刺激局部大腦皮層，影響局部及相應(yīng)遠(yuǎn)端皮質(zhì)功能，加速腦血流及腦代謝水平，并促進(jìn)神經(jīng)突觸重塑，對(duì)形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有重要作用。當(dāng)刺激停止時(shí)，rTMS療法所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)尚能維持?；诖?，本研究通過(guò)rTMS治療聯(lián)合針刺療法對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙患者的療效進(jìn)行評(píng)估，并探討其可能的治療機(jī)理。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年6月～2020年6月常州金東方醫(yī)院收治的60例腦卒中患者為研究對(duì)象，利用隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)治療組、rTMS組、針刺+rTMS組，各20例。常規(guī)治療組患者男9例，女11例;年齡35～65歲，平均年齡（52.27±6.31）歲;病程28～180 d，平均病程（40.69±9.84）d;受教育程度6～16年，平均受教育程度（10.34±2.12）年。rTMS組患者男8例，女12例;年齡35～65歲，平均年齡（54.32±5.46）歲;病程28～180 d，平均病程（42.11±8.62）d;受教育程度6～16年，平均受教育程度（11.38±3.34）年。針刺+rTMS組患者男9例，女11例;年齡35～65歲，平均年齡（53.78±6.28）歲;病程28～180 d，平均病程（40.98±7.99）d;受教育程度6～16年，平均受教育程度（10.98±2.39）年。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)過(guò)頭顱影像學(xué)（CT和/或MRI）檢查有明確病灶者;②患者可配合完成治療及認(rèn)知功能障礙量表評(píng)估;③蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MOCA）評(píng)分<27分;④既往無(wú)腦梗塞、腦外傷及腦腫瘤病史;⑤6個(gè)月>病程>28 d;⑥發(fā)病前無(wú)明顯精神癥狀及癡呆病史;⑦受教育程度在小學(xué)及小學(xué)以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情尚不穩(wěn)定者;②視力或聽(tīng)力障礙者;③完全或不完全感覺(jué)性失語(yǔ)、完全或不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)者;④各種原因?qū)е虏荒芙邮躵TMS及針刺治療者。

1.3? 方法

三組均給予降壓、降糖、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、改善認(rèn)知等相關(guān)藥物治療。常規(guī)治療組給予作業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)治療、認(rèn)知治療、物理因子療法等康復(fù)治療。

rTMS組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上給予rTMS治療，rTMS治療將經(jīng)顱磁治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：武漢依瑞醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司，型號(hào)：YRD CCY-11）刺激線圈置于患者健側(cè)M1區(qū)（大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)域），刺激強(qiáng)度根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位測(cè)定值，選定相應(yīng)刺激強(qiáng)度持續(xù)刺激。

針刺+rTMS組在rTMS組基礎(chǔ)上配合針刺治療，取穴參考“靳三針”穴位定位，選取四神聰、本神、神庭、腦戶、腦空，采用單手進(jìn)針?lè)?，針刺角度?5°，刺入帽狀腱膜下層。

以上各項(xiàng)目治療時(shí)間均為20 min/次，1次/d，5 d/周，共8周。

1.4? 觀察指標(biāo)

三組患者于治療前及治療8周后，均在精神狀態(tài)平穩(wěn)且安靜情況下，由固定1名經(jīng)量表專業(yè)培訓(xùn)的評(píng)估人員進(jìn)行MOCA量表評(píng)定、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE量表，minimum mental state examination）評(píng)定、認(rèn)知功能量表洛文斯頓認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)評(píng)定表（LOTCA，loewenstein occupational therapy cognitive cssessment）評(píng)定。MOCA量表評(píng)定：視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、語(yǔ)言、定向，總分30分（受教育年限≤12年者加1分），得分越低，認(rèn)知功能越差。MMSE量表評(píng)定：總分30分，得分越低，認(rèn)知功能越差。LOTCA量表評(píng)定：定向、視運(yùn)動(dòng)組織、視知覺(jué)、思維操作、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用，共6個(gè)領(lǐng)域，26個(gè)條目，根據(jù)不同評(píng)定內(nèi)容，分別記錄各項(xiàng)分值，總分115分，分值越低，認(rèn)知功能越差。其中MOCA量表、MMSE量表分值均為整體計(jì)算，LOTCA量表評(píng)分，分項(xiàng)計(jì)算。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 三組MOCA評(píng)分、MMSE評(píng)分比較

治療前，三組MOCA評(píng)分、MMSE評(píng)分均相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，rTMS組MOCA評(píng)分、MMSE評(píng)分高于常規(guī)治療組;針刺+rTMS組MOCA評(píng)分、MMSE評(píng)分高于常規(guī)治療組及rTMS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2? 三組LCTCA中各項(xiàng)目評(píng)分比較

治療前，三組患者LCTCA中各項(xiàng)目評(píng)分均相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，rTMS組LCTCA中各項(xiàng)評(píng)分高于治療前，且高于常規(guī)治療組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;針刺+rTMS組LCTCA中各項(xiàng)評(píng)分高于治療前，且高于常規(guī)治療組、rTMS組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3? 討論

目前腦卒中的發(fā)生率逐年上升，且發(fā)病年齡逐年下降。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率亦較高，其對(duì)腦卒中后肢體康復(fù)訓(xùn)練具有明確的阻礙作用[3]。據(jù)報(bào)道，目前我國(guó)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率達(dá)80 %以上，腦卒中后認(rèn)知功能障礙將會(huì)發(fā)展為血管性癡呆[4]。

本研究中通過(guò)對(duì)比三組患者治療前后MOCA、MMSE、LOTCA評(píng)分發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療組治療前后MOCA、LOTCA評(píng)分無(wú)明顯變化，rTMS組治療后各項(xiàng)評(píng)分有所提升，且針刺+rTMS組治療后的各項(xiàng)評(píng)分均高于rTMS組。說(shuō)明針刺配合rTMS對(duì)促進(jìn)腦卒中患者認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)具有較為突出的優(yōu)勢(shì)。Brunoni[5]在研究時(shí)證實(shí)，rTMS刺激前額部對(duì)工作記憶提升有促進(jìn)作用。韓肖華[6]等研究發(fā)現(xiàn)，針刺可改善腦缺血大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，且針刺結(jié)合rTMS改善大鼠學(xué)習(xí)記憶能力更佳，研究結(jié)果與本研究結(jié)果相似，該研究雖為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，但為本研究結(jié)果亦提供了基礎(chǔ)依據(jù)。

rTMS是一種新型、安全、無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的治療技術(shù)，該技術(shù)可通過(guò)刺激局部大腦皮層，影響局部及相應(yīng)遠(yuǎn)端皮質(zhì)功能，加速腦血流及腦代謝水平，并促進(jìn)神經(jīng)突觸重塑，對(duì)形成新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有重要作用[7-8]。當(dāng)刺激停止時(shí)，rTMS所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)尚能維持。研究證實(shí)，rTMS刺激前額部對(duì)工作記憶提升有促進(jìn)作用[9-11]。本研究采用傳統(tǒng)療法結(jié)合rTMS對(duì)腦卒中患者進(jìn)行治療，在治療后患者認(rèn)知功能障礙方面進(jìn)行多方向比較，治療效果較滿意。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，豐富治療手段，增加刺激模式，有效改善腦卒中患者認(rèn)知功能障礙[12-13]。但由于本研究病例數(shù)較少，尚無(wú)大樣本研究支撐，對(duì)其療效機(jī)制探討不足。

綜上所述，rTMS聯(lián)合針刺療法對(duì)治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者具有較為突出優(yōu)勢(shì)，值得臨床應(yīng)用。

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