羅勇　郭倩　魯毅

摘要：仲景吸收并繼承前人有關(guān)瘀血的學(xué)術(shù)思想，充實完善血瘀學(xué)說及其治發(fā)，在《傷寒論》首提“瘀血”病名，強(qiáng)調(diào)治瘀當(dāng)下之，重視攻下逐察，活用清熱活血，首創(chuàng)活血利水，提出氣血同治治療因虛治瘀病癥。治法與方劑為后世奠定基礎(chǔ)，本文以虛實為主線對《傷寒雜病論》中常用方劑做一闡述。

關(guān)鍵詞：傷寒論;張仲景;祛瘀

張仲景首創(chuàng)“瘀血”病名，創(chuàng)制30多首活血祛瘀方劑，內(nèi)容豐富，按寨熱可劃分為溫性祛瘀和涼性祛瘀，根據(jù)虛實證有攻下祛瘀和扶正祛瘀，還有利水消、理氣化瘀等。探討張仲景對化瘀法的運(yùn)用，掌握其規(guī)律，對更好的運(yùn)用化瘀法有重要意義?！秱s病論》中的溫經(jīng)湯、當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、桃核承氣湯、抵擋湯等皆為臨床常用方劑，本文以從虛到實為主線對臨床常用方劑進(jìn)行歸納比較。

1.溫經(jīng)湯

仲景《傷塞論）中用溫經(jīng)酒治療沖任虛寒所致的崩漏，具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀之功效。《內(nèi)經(jīng)》中述“血?dú)庹?，喜溫而惡寒”，血得溫則去，寒則不能流。溫經(jīng)湯是臨床常用方劑，尤其是婦科，方中吳茱萸、桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈，芍藥、川芎、當(dāng)歸取四物湯之意，既能養(yǎng)血又能活血，阿膠、麥冬滋陰益血，半夏、生姜溫中和胃降逆，人參和甘草均能補(bǔ)中益氣，丹皮既能清陰分虛熱，又助化瘀，制約方中溫藥太過。溫經(jīng)湯證屬厥陰上熱下寒，方中用藥以溫為主、以瀉為輔，重在溫經(jīng)而非攻瘀，歷來醫(yī)家盛贊謂“過期不來者能通之，月經(jīng)過多者能止之”。胡希恕先生認(rèn)為，溫經(jīng)湯主要從脾胃著手，方中生姜、甘草、吳茱萸均能健運(yùn)脾胃，脾胃為后天之本，能化生新血，新血生，瘀血去。也可將溫經(jīng)湯看作吳茱萸湯和麥門冬湯的合方，也可用于嘔吐等消化道癥狀及頭暈頭痛等證，不必拘泥于調(diào)經(jīng)助孕之用。

2.當(dāng)歸芍藥散

當(dāng)歸芍藥散主治婦人腹中疾痛。當(dāng)歸芍藥散補(bǔ)益之力較溫經(jīng)湯、黃芪桂枝五物湯弱，長于活血利水。無論寒熱虛實，皆可在此方基礎(chǔ)上加減?！督饏T要略.水氣病篇》云：“經(jīng)為血，血不利則為水”，唐容川在《血證論》中根據(jù)“血積既久，其水乃成”、“水虛則血竭”，強(qiáng)調(diào)“血病不離乎水”、“水病不離乎血”的病理關(guān)系。日本長尾善治通過研究認(rèn)為“瘀血形成不單血循環(huán)的障礙，同時也有水代謝障礙。水血同病在臨床中屢見不鮮。現(xiàn)代有研究表明，利水藥能減輕心臟負(fù)荷，改善血液循環(huán)，達(dá)到活血祛瘀的目的?；钛幐纳蒲貉h(huán)，腎臟灌注增加，有利于利尿祛水?；钛c利水相得益彰，血水同治，相濟(jì)并行。

3.桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸用于治療癥瘕痞塊，方中桂枝溫通血行，茯苓健脾利水，丹皮消瘀血，桃仁破血結(jié)，赤芍行血中之滯，還能緩急止痛，治療腹痛癥狀。方中桂枝、桃仁、芍藥、牡丹皮4味藥均能化瘀行滯，茯苓利濕，此方也濕瘀并治，因為瘀血積滯日久，會阻滯氣機(jī)，影響水液代謝，可繼發(fā)水濕停聚。此方與當(dāng)歸芍藥散相比，祛瘀力量強(qiáng)，以攻邪為主。臨床也有在兩方合用的基礎(chǔ)上加減，用來治療多種疾病，增強(qiáng)活血消癥、健脾利濕之功。桂枝茯苓丸加減治療痛經(jīng)、崩漏、卵巢囊腫、皮膚痤瘡、各種疼痛等多種疾病。雖病因各不相同，但其發(fā)病機(jī)制均為瘀血濕阻，瘀多于濕，用桂枝茯苓丸加減。合方用得更多，比如與大柴胡湯合方治療支氣管哮喘、慢阻肺;與柴胡加龍骨牡蠣湯合方治療腦血管性癡呆、腦梗塞等;與五苓散合方治療脂肪肝;加大黃治療痤瘡、痔瘡等等。黃煌曾將桂枝茯苓丸比作為“東方的阿司匹林”。

4.桃核承氣湯

《傷寒論》中述“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈……但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。辯證要點(diǎn)是瘀熱互結(jié)。桃核承氣湯有桃核、大黃、桂枝、炙甘草、芒硝五味藥組成，就是在調(diào)胃承氣湯“大黃、甘草、芒硝”三味藥的基礎(chǔ)上，加上一個桂枝。還有祛瘀的桃仁?！盁峤Y(jié)膀胱”就是指瘀血和里熱，就是太陽病沒有治愈，陷到里面的里熱，與瘀血糾結(jié)在一起，在少腹這個地方，這個叫做熱結(jié)膀胱。由于瘀血停滯在小腹部引起少腹急結(jié)，氣上沖到腦，引發(fā)“其人如狂”，方中用桂枝降沖逆，桃仁放在第一位，祛瘀血。運(yùn)用桃核承氣湯治療的病變部位，不管是在下焦，還是在上焦，還是在中焦，只要在我們中醫(yī)辨證是陽明瘀熱，都能取得良好治療效果。桃核承氣湯臨床上并不局限于陽明蓄血證，更用于瘀血所致的腦系病癥，更拓展用于跌打損傷、留瘀作痛，婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)、惡露不下或不盡等。桃核承氣湯的對藥方是桂枝茯苓丸，前者治熱瘀，以調(diào)胃承氣湯瀉熱，后者不辯寒瘀熱瘀，皆可在此基礎(chǔ)上加減，若是陽明熱邪重者，當(dāng)屬桃核承氣湯加減效果更加。

5.抵擋湯

抵擋湯用桃仁、大黃加水蛭、虻蟲而成，桃仁活血化瘀，更用酒大黃，使其入血分逐瘀通經(jīng)。水蛭、虻蟲為破結(jié)逐瘀之駿藥，由此可見，抵當(dāng)湯實屬《傷寒論》中活血化瘀最為駿猛的方劑。抵當(dāng)湯在臨床上還可用治于女性精神分裂癥，伴有經(jīng)血瘀阻者多能取效，其作用機(jī)理與桃核承氣湯大致相同。抵當(dāng)湯與桃核承氣湯二方，針對下焦蓄血的病機(jī)，在適應(yīng)證上均包括下焦瘀血證與精神情志失常兩個方面，同樣多運(yùn)用于婦女。尤在涇說：“抵當(dāng)湯中，水蛭、虻蟲食血去瘀之力倍于芒硝，而又無桂枝、甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動，故宜緩劑，以去未盡之邪;瘀熱在里者，其血難動，故須峻藥，以破固結(jié)之勢也”。這段話為二方之峻緩作了區(qū)別，但讀后仍有臨證難用之感。根據(jù)我們的經(jīng)驗，凡下焦蓄血而熱大于瘀，其人大便秘結(jié)，干燥難下的，則用桃核承氣湯;如果瘀大于熱，大便雖硬，但排解反而容易，大便色黑如煤，病人善忘或發(fā)狂的，則用抵當(dāng)湯。

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