張 文，張先庚，王紅艷，李 鑫，孫 坤，劉林峰，張夏夢(mèng)

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川610075；2.四川養(yǎng)老與老年健康協(xié)同創(chuàng)新中心；3.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院

腦卒中是全世界致殘和致死的主要原因，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)[1]，而老年人則居高發(fā)人群前列[2]。有研究顯示，老年住院病人衰弱發(fā)生率遠(yuǎn)高于社區(qū)老年人[3]。且衰弱在腦卒中等心腦血管疾病病人中的發(fā)生率是一般人群的3倍[4]。故應(yīng)高度重視老年腦卒中住院病人的衰弱評(píng)估與干預(yù)。病恥感是病人因患疾病而受到社會(huì)歧視、自身改變、他人負(fù)性評(píng)價(jià)等所形成的一種自卑、羞愧、恥辱的負(fù)性情緒體驗(yàn)[5]。長(zhǎng)期的住院治療、身心衰弱等都會(huì)給病人帶來不同程度的病恥感體驗(yàn)，而這種不良情緒又極大影響了病人的疾病康復(fù)和生存質(zhì)量。目前，病恥感研究主要集中在精神疾病方面[5]，較少涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且針對(duì)老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感的相關(guān)研究少有報(bào)道。故本研究選取成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院老年腦卒中住院病人為研究對(duì)象，了解其衰弱與病恥感現(xiàn)狀，并探討二者相關(guān)性及其影響因素，以期為開展相關(guān)臨床干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、老年病科和全科醫(yī)學(xué)科共228例老年腦卒中住院病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且有頭顱CT或磁共振(MRI)明確診斷；③病情穩(wěn)定無反復(fù)；④無合并其他實(shí)質(zhì)性器官疾病和精神病史；⑤意識(shí)清楚，認(rèn)知能力較好；⑥知情同意，愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重語言、視力、聽力障礙等無法完成本次調(diào)查者；②合并認(rèn)知、精神障礙或其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；③不愿參與本次研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法

采用便利抽樣法對(duì)2020年7月—2020年11月成都市某三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科、老年病科和全科醫(yī)學(xué)科228例老年腦卒中住院病人進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查人員均為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的碩士研究生，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格后采取一對(duì)一、面對(duì)面的方式開展問卷調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語先向病人解釋調(diào)查目的、填寫方法和注意事項(xiàng)，取得知情同意后由病人自行填寫，無法自行填寫者，由調(diào)查人員逐條陳述后協(xié)助填寫。本次研究共收集問卷235份，有效問卷228份，有效率為97%。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)問卷，包括年齡、性別、學(xué)歷、婚姻狀況、合并慢性病數(shù)量、病程、自理能力等。

1.2.2.2 衰弱綜合評(píng)估工具(Comprehensive Frailty Assessment Instrument，CFAI)

該量表由De Witte等[7]于2013年研發(fā)，2016年由王坤等[8]漢化。共包含23個(gè)條目，分4個(gè)維度，即身體衰弱、心理衰弱、社會(huì)衰弱、環(huán)境衰弱。衰弱總分為20～97分，≤40分為輕度衰弱，41～50分為中度衰弱，>50分為重度衰弱，且20分表示無衰弱，97分表示非常衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越嚴(yán)重。漢化后的CFAI的Cronbach′s α系數(shù)為0.837，信度較好[8]。

1.2.2.3 中文版社會(huì)影響量表(Social Impact Scale，SIS)

該量表由Fife等[9]于2000年編制，2007年由Pan等[10]漢化。共包含24個(gè)條目，分4個(gè)維度，即社會(huì)排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感、社會(huì)隔離。前二者為感知到的恥辱和歧視，后二者為實(shí)際的恥辱和歧視。量表總分為各維度分?jǐn)?shù)之和，得分越高表示恥辱感越強(qiáng)。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85～0.90，相關(guān)系數(shù)(r)為0.28～0.66，信效度較好[10]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中住院病人一般資料

本次共納入228例老年腦卒中住院病人，年齡(76.5±7.9)歲；女137例(60.1%)，男91例(39.9%)；無配偶129例(56.6%)，有配偶99例(43.4%)；學(xué)歷初中/中專96例(42.11%)；家庭人均月收入以3 000～5 000元居多，占比62.3%；且大多數(shù)老年人都合并1種或2種慢性病(49.6%)；住院病程>2年132例(57.9%)；腦卒中后能部分自理90例(39.5%)，不能自理121例(53.1%)。

2.2 老年腦卒中住院病人衰弱現(xiàn)狀

老年腦卒中住院病人衰弱總分為(52.62±8.23)分。輕度衰弱21例(9.2%)，中度衰弱48例(21.1%)，重度衰弱159例(69.7%)。詳見表1。

2.3 老年腦卒中住院病人病恥感現(xiàn)狀(見表2)

2.4 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感相關(guān)性分析(見表3)

2.5 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感影響因素分析

2.5.1 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感的單因素分析(見表4)

表4 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感的單因素分析 單位：分

2.5.2 老年腦卒中住院病人病恥感影響因素的多因素分析

以病恥感為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量和衰弱總分作為自變量進(jìn)行逐步多元線性回歸分析(α進(jìn)入=0.05，α刪除=0.10)，自變量賦值見表5。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、家庭人均月收入、衰弱為老年腦卒中住院病人病恥感的主要影響因素。詳見表6。

表6 老年腦卒中住院病人病恥感的多因素分析

3 討論

3.1 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感水平相對(duì)較高，衰弱總分接近于陳長(zhǎng)香等[11]研究結(jié)果，重度衰弱比例與Eyigor等[12]研究結(jié)果相近；病恥感總分(55.23±12.30)分，與童琪等[5，13]研究結(jié)果一致，提示老年住院腦卒中病人均存在不同程度的病恥感體驗(yàn)。分析原因可能在于：老年住院病人高齡者較多，機(jī)體退行性改變相對(duì)更加嚴(yán)重，且老年人多伴有多種慢性疾病，加上疾病導(dǎo)致的肢體活動(dòng)、語言溝通等障礙，使得社交活動(dòng)隨之減少，故其身心、社會(huì)衰弱則較嚴(yán)重[14]。此外，有研究顯示，老年腦卒中衰弱病人認(rèn)知障礙發(fā)生率較高，加之肢體功能障礙、缺乏社會(huì)支持等不良因素，則易使老年人產(chǎn)生羞愧、自卑、內(nèi)疚等負(fù)性病恥感體驗(yàn)[15]。故要高度重視對(duì)老年腦卒中住院病人的衰弱和病恥感評(píng)估，并及時(shí)干預(yù)，促進(jìn)身心健康。

3.2 老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感呈正相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中住院病人衰弱與病恥感呈正相關(guān)，且衰弱程度越高，與病恥感的相關(guān)性越強(qiáng)，這提示衰弱與病恥感互為危險(xiǎn)因素。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有92.5%的老年腦卒中住院病人存在不同程度的自理能力障礙，且49.6%的老年人合并有1種或2種慢性疾病，老年腦卒中住院病人均存在不同程度的肢體功能障礙或退化，進(jìn)而直接導(dǎo)致其身體外形改變和社會(huì)角色退化等改變[16]，而這也是導(dǎo)致社會(huì)對(duì)腦卒中殘疾病人存在偏見或歧視的原因[17]，使老年人出現(xiàn)無用感、羞愧等負(fù)性情緒體驗(yàn)，反之又加重其身心衰弱。有研究顯示，衰弱與老年心腦血管疾病密切相關(guān)，是其獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[18]，老年腦卒中病人本身易出現(xiàn)衰弱，故其出現(xiàn)抑郁、悲觀、死亡等負(fù)性體驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)則較大。老年腦卒中病人衰弱程度越嚴(yán)重，其病恥感體驗(yàn)則越深刻，而病恥感體驗(yàn)又會(huì)導(dǎo)致其自我認(rèn)知和心理社會(huì)適應(yīng)不良，出現(xiàn)抑郁、低自我效能等消極情緒、低依從性等不良行為，進(jìn)而加重其身心衰弱，形成惡性循環(huán)[19]。

3.3 老年腦卒中住院病人年齡越高，病恥感體驗(yàn)越嚴(yán)重

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中住院病人年齡越高，病恥感體驗(yàn)越嚴(yán)重，這與相關(guān)研究結(jié)果[20]一致。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人機(jī)體功能、自我效能、社會(huì)角色等退化則越嚴(yán)重，故其身心衰弱程度也越嚴(yán)重。而腦卒中后老年人由于機(jī)體功能障礙，失去自理能力，加重其自身衰弱程度，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，使步入人生末期的高齡老人，越加感知自己對(duì)家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，進(jìn)而產(chǎn)生強(qiáng)烈的自卑、內(nèi)疚、負(fù)罪感、無用感等病恥感體驗(yàn)，甚至產(chǎn)生自殺想法[21]。

3.4 無配偶的老年腦卒中住院病人病恥感較高

婚姻狀況是老年腦卒中住院病人病恥感程度的重要影響因素，這與Korkmaz等[22]研究結(jié)果一致。原因可能在于：有無配偶屬于一種家庭支持來源，良好的家庭支持意味著病人能得到更多的關(guān)心和照護(hù)，也更能產(chǎn)生自我認(rèn)同感和治療信心，從而當(dāng)家庭支持下降時(shí)，則會(huì)使病人認(rèn)為自己是家庭的累贅，從而產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚[23]。此外，有研究顯示，大多數(shù)老年病人在遇到煩惱時(shí)更愿意向配偶傾訴，而配偶間的感情疏導(dǎo)、相互支持，則有助于促進(jìn)其身心健康，降低身心衰弱[24]，從而減輕負(fù)面情緒體驗(yàn)。

3.5 家庭收入影響老年腦卒中住院病人病恥感體驗(yàn)

家庭收入相對(duì)較低的老年腦卒中住院病人，其病恥感體驗(yàn)更加強(qiáng)烈。有研究顯示，消極悲觀的情感和對(duì)疾病的過分擔(dān)憂容易讓病人產(chǎn)生病恥感[25]。腦卒中具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)[1]，故其治療費(fèi)用、照護(hù)時(shí)間精力投入則相對(duì)較高，若家庭經(jīng)濟(jì)條件較差，則容易造成老年人因疾病體驗(yàn)、家庭負(fù)擔(dān)等原因產(chǎn)生自責(zé)、愧疚情緒，增加自身病恥感體驗(yàn)，降低治療信心，進(jìn)而又加重身心衰弱。

4 小結(jié)

老年腦卒中住院病人衰弱和病恥感水平相對(duì)較高；衰弱和病恥感及各維度之間呈正相關(guān)；年齡、婚姻狀況、家庭收入、衰弱為老年腦卒中住院病人病恥感的主要影響因素。因此，在開展臨床干預(yù)和護(hù)理時(shí)，要特別重視對(duì)高齡、低家庭支持、衰弱的老年腦卒中住院病人病恥感的評(píng)估和干預(yù)，給予其更多關(guān)心和照護(hù)，降低其病恥感體驗(yàn)，改善心理健康，促進(jìn)疾病和社會(huì)功能的恢復(fù)。但由于人力、物力等限制，本研究觀察對(duì)象僅限于某1所三級(jí)甲等醫(yī)院的老年腦卒中住院病人，未來可進(jìn)一步開展大樣本、多中心調(diào)查，以期為相關(guān)研究和干預(yù)提供更多參考。