王 松 劉彥立 劉 建

(河南省南陽市第一人民醫(yī)院，河南省南陽市 473000)

肝囊腫是臨床常見的良性肝臟囊性疾病，主要由于胚胎時期肝內(nèi)膽管和淋巴管發(fā)育異常，肝內(nèi)小膽管閉塞，導(dǎo)致近端呈囊性擴大及肝內(nèi)膽管變性，局部增生阻塞形成[1]。囊腫較小時，多數(shù)患者無明顯癥狀，臨床主要以密切觀察為主；囊腫較大時，會擠壓鄰近器官，出現(xiàn)肝大、右上腹部不適、腹脹、腹部鈍痛及包塊，嚴(yán)重影響患者日常生活，降低其生活質(zhì)量，臨床主要采用手術(shù)干預(yù)，可獲得較好的臨床效果[2]。超聲引導(dǎo)下的穿刺介入與腹腔鏡下開窗引流術(shù)均是目前治療非寄生蟲性肝囊腫的常用微創(chuàng)介入方法，但二者的選擇尚無明確的循證依據(jù)，臨床針對肝囊腫患者的治療亦無明確的標(biāo)準(zhǔn)方案[3]。本研究分別采用超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療及腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療肝囊腫，分析比較兩者的臨床療效，為臨床提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年11月我院收治的肝囊腫患者85例，采用隨機數(shù)字表法分為A組(n=42)和B組(n=43)。A組男女比例為31 ∶11，年齡(52.34±3.22)歲，單發(fā)20例、多發(fā)22例，囊腫直徑(10.34±2.28)cm，囊腫位于左葉26例、右葉16例；B組男女比例為33 ∶10，年齡(52.64±3.19)歲，單發(fā)23例、多發(fā)20例，囊腫直徑(10.61±2.19)cm，囊腫位于左葉28例、右葉15例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬對本研究了解全面，商議后自愿參與，并在知情同意書上簽字；(2)有手術(shù)適應(yīng)證者；(3)病史資料齊全，無艾滋病等其他特殊性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重手術(shù)禁忌證者；(2)合并惡性腫瘤，預(yù)計生存時間≤3個月者；(3)合并嚴(yán)重自身免疫性疾病者；(4)合并嚴(yán)重消化道疾病者；(5)患有其他嚴(yán)重肝臟疾病者；(6)家屬不同意簽字者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者均進行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)和心電圖等檢查，術(shù)前12 h禁食。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征及關(guān)注囊腫周圍變化情況。

1.2.1 A組 行腹腔鏡下開窗引流術(shù)。采用全身麻醉，指導(dǎo)患者正確擺放體位，進行氣管插管后，結(jié)合患者具體情況將患者頭部抬高并向左側(cè)傾斜25°～30°，采用CO2建立氣腹，氣壓維持在12 mmHg。自囊腫薄弱處進行穿刺，利用吸引器吸出囊液，輕輕按壓肝臟部位，充分顯露囊腫位置。將10 mm trocar自臍部下緣2 cm處置入，同時置入腹腔鏡，另取10 mm trocar自劍突部位置入，同時選擇5 mm trocar自右側(cè)鎖骨中線肋緣下方2 cm處置入，觀察患者肝囊腫大小、位置等。確定肝囊腫位置后，采用電鉤刺破囊壁，將囊液排凈，利用抓鉗固定病灶組織，選用超聲刀先切開囊壁，再沿囊壁外側(cè)緣進行切除。選取標(biāo)本送至病理實驗室進行檢測，排除腫瘤性病變。完全切除后利用電凝止血，采用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，確定無膽瘺、出血等不良情況，放置負(fù)壓引流管，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予患者常規(guī)生命體征監(jiān)測、抗感染等治療。

1.2.2 B組 行超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療。結(jié)合患者情況，予患者取平臥位或者左側(cè)臥位，穿刺點選擇避開鄰近臟器和大血管、膽管，并距離囊腫最近且有一定厚度肝組織的部位。進行常規(guī)的術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，采用5～10 mL 2%利多卡因(生產(chǎn)廠家：陜西頓斯制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H61021843)在穿刺點附近進行浸潤麻醉，用尖刀片在進針點做3～4 mm切口，隨后在超聲引導(dǎo)下進行穿刺(選擇7Fr的Skater引流套管針)，叮囑患者屏住呼吸，將穿刺針自囊腔中央刺入，將針芯退出，套管留置固定在囊腫內(nèi)，外接三通管，保證輸液用藥快速通暢。抽吸囊液，選擇液體標(biāo)本，送生化檢驗及細(xì)菌培養(yǎng)，并送病理室行脫落細(xì)胞學(xué)檢查以明確腫瘤病變情況。將囊腔中囊液抽盡后采用溫生理鹽水進行囊腔沖洗。待囊腔沖洗干凈后，向囊腔注入乳化的聚桂醇(生產(chǎn)廠家：陜西天宇制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080445)空氣泡沫，并存留30%體積的囊液量，保證總量不超過50 mL。術(shù)后拔出套管，觀察30 min確認(rèn)患者無出血、不適等情況后，將患者送回普通病房，進行常規(guī)生命體征監(jiān)測。待患者情況穩(wěn)定后，叮囑家屬及患者間隔3～6 h翻身一次，以保證聚桂醇與整個囊壁充分接觸。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。詳細(xì)統(tǒng)計兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流管留置時間、術(shù)后下床時間、住院時間。(2)胃腸功能恢復(fù)情況。統(tǒng)計兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間。(3)治療前后肝功能指標(biāo)變化。分別在治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機離心10 min，4 000 r/min，抽取1.5 mL的上清液，采用全自動生化分析儀(生產(chǎn)廠家：邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司；型號：BS-480)檢測血清中丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBIL)水平。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計兩組患者發(fā)生術(shù)后感染、發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐的例數(shù)，并計算發(fā)生率。(5)復(fù)發(fā)率。對患者進行12個月的隨訪，分別記錄兩組患者術(shù)后3個月及術(shù)后12個月的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本研究所得數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間差異性分析采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間差異性分析采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組患者的手術(shù)時間、引流管留置時間、術(shù)后下床時間、住院時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況 兩組患者術(shù)后肛門排氣時間、排便時間及腸鳴音恢復(fù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

2.3 治療前后肝功能指標(biāo) 治療前，兩組患者ALT、AST、TBIL水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者ALT、AST水平均較治療前降低，TBIL水平較治療前升高，且B組ALT、AST及TBIL水平均低于A組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較 (x±s，h)

表3 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 (x±s)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率 B組患者并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，明顯低于A組的26.19%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.5 復(fù)發(fā)率 術(shù)后3個月，兩組患者的復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后12個月，B組患者的復(fù)發(fā)率為6.98%，明顯低于A組的23.81%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 [n(%)]

3 討 論

肝囊腫是臨床常見的非遺傳性肝內(nèi)囊性病變，病程進展較慢，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，對患者日常生活造成嚴(yán)重影響。臨床治療肝囊腫的手段多樣，但療效不一，雖然可在一定程度上達到治療效果，但亦存在治療后囊腫復(fù)發(fā)、并發(fā)癥等不良情況[4-6]。隨著微創(chuàng)理念的興起，探索簡單、廉價、安全且療效確定的治療手段，成為臨床工作者關(guān)注的焦點。

本研究比較采用超聲引導(dǎo)下穿刺及腹腔鏡下開窗引流術(shù)在治療肝囊腫患者中的臨床療效，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)時間、引流管留置時間、術(shù)后下床時間、住院時間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后肛門排氣時間、排便時間和腸鳴音恢復(fù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。同時，治療后，兩組患者ALT、AST水平均較治療前降低，TBIL水平較治療前升高，且B組ALT、AST及TBIL水平均低于A組(均P<0.05)。這說明肝囊腫患者采用超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療與腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療的效果及對胃腸功能的影響相當(dāng)，但前者對患者肝功能影響更小，利于促進患者康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小等特點，療效確切，是近年來臨床廣泛應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在以下問題：(1)手術(shù)定位困難，對位置較深的病灶組織具有一定局限性[7]。(2)在腹腔鏡術(shù)前采用CO2建立人工氣腹，患者腹腔壓力增大，導(dǎo)致門靜脈及肝靜脈血液回流減少，而肝臟生理結(jié)構(gòu)特殊，對血液回流較敏感，當(dāng)肝臟血液回流減少時，極易發(fā)生肝損傷。(3)腹部壓力增大可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進而出現(xiàn)肝臟靜脈血管反應(yīng)性收縮，進一步降低血液回流量，增加對肝功能的損傷程度[8]。而超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療，可在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位囊腫位置，術(shù)中可避開囊腫周圍正常肝臟組織，減少對肝組織的損傷[9]。

本研究中，B組并發(fā)癥發(fā)生率為6.98%，明顯低于A組的26.19%；術(shù)后12個月，B組患者的復(fù)發(fā)率為6.98%，明顯低于A組的23.81%(均P<0.05)。這說明采用超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療較腹腔鏡下開窗引流術(shù)治療的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率更低，安全性更高。超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療術(shù)中采用超聲引導(dǎo)操作可精準(zhǔn)定位病灶組織，避免對肝囊腫周圍正常組織的損傷，有利于減少患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，進而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。另外，聚桂醇是臨床常用的清潔劑類血管硬化劑，其通過硬化囊腫的囊壁而發(fā)揮抗囊腫作用，同時還能破壞血管內(nèi)皮，凝固腫瘤囊壁上皮細(xì)胞，使囊壁上皮細(xì)胞出現(xiàn)無菌性炎癥，以達到粘連和閉合囊腔的效果[10]。術(shù)中采用聚桂醇清除囊腔，既保證囊腔敞開充分，也避免了術(shù)后囊壁閉合不全和復(fù)發(fā)等情況發(fā)生，效果可觀。本研究中直接注射聚桂醇產(chǎn)生硬化作用，不僅避免了對囊壁血管的損害，而且其含有的少量麻醉藥物可以減輕患者的疼痛感，降低疼痛對軀體的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，對肝囊腫患者采取超聲引導(dǎo)下穿刺介入與腹腔鏡下囊腫開窗引流術(shù)治療的效果及其對術(shù)后恢復(fù)的影響相當(dāng)，但前者對患者肝功能影響更小，并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均較低，具有更高的應(yīng)用價值。