呂小夏 孫 超 陸世春

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院暨蘇北人民醫(yī)院胸外科，江蘇省揚(yáng)州市 225001)

近年來(lái),隨著人們對(duì)體檢的重視及胸部CT檢查的普及，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的檢出率逐年增高，據(jù)報(bào)道此類病灶80%為早期肺癌表現(xiàn)[1]。肺葉切除為治療肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但有研究顯示[2]，對(duì)于早期非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung carcinoma，NSCLC)尤其分期為Ia期或病理分期為原位癌、微浸潤(rùn)癌者，肺段切除能獲得與肺葉切除相同的臨床療效，但肺段切除可保留更多正常肺組織，因此肺段切除技術(shù)日益受到胸外科醫(yī)師的重視。同時(shí)術(shù)前應(yīng)用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描支氣管血管成像(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography, 3D-CTBA)技術(shù)規(guī)劃肺段切除方案，使胸腔鏡下肺段切除技術(shù)日益精準(zhǔn)，減少了因肺段解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性而導(dǎo)致“誤切、多切、少切、漏切”等情況的發(fā)生[3]。本文對(duì)我院61例行胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除治療肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)的病例進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)其臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年5月至2018年5月在我院施行胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除術(shù)的61例肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)患者的臨床資料，其中男性28例，女性33例；年齡29～76歲，平均54.2歲；術(shù)前伴有高血壓14例，糖尿病7例，慢性支氣管炎伴肺氣腫4例，心律失常3例，冠心病1例，結(jié)腸癌術(shù)后1例，直腸癌術(shù)后1例，乳腺癌術(shù)后1例，腎腫瘤1例，腦膜瘤1例，干燥綜合征1例，癲癇1例。術(shù)前至少行兩次胸部CT檢查，肺部結(jié)節(jié)直徑大小均≥8 mm或≤20 mm，并隨訪至少3個(gè)月無(wú)明顯變化。術(shù)前常規(guī)行頭顱MRI、腹部B超、骨掃描、心肺功能等檢查排除手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前使用3D圖像生成及編輯處理軟件(Materialise Mimics 20.0)對(duì)患者胸部增強(qiáng)CT影像進(jìn)行3D模型重建。根據(jù)重建結(jié)果制訂手術(shù)方案，在術(shù)前規(guī)劃出最佳的手術(shù)路徑。如果肺結(jié)節(jié)位于段內(nèi)且切緣足夠，選擇行肺段切除；如果切緣不足或者肺結(jié)節(jié)位于段間，選擇行聯(lián)合段或亞段切除。對(duì)于病灶較小的磨玻璃結(jié)節(jié)影，為避免術(shù)中難以找尋病灶，術(shù)前先行CT定位，植入定位針，即Hook-wire定位。

1.2.2 手術(shù)方法 麻醉采用雙腔支氣管插管，應(yīng)用“三孔法”完成手術(shù)。一般選擇腋前線第3～5肋間、肩胛下角線第7～8肋間為操作孔，腋中線第7～8肋間為觀察孔。參照術(shù)前三維重建所生成的3D圖像及設(shè)計(jì)規(guī)劃的手術(shù)路徑完成手術(shù)，以避免或減少誤斷血管和支氣管的發(fā)生。肺段或亞段的肺血管及支氣管分支多且細(xì)小，需要精細(xì)的操作，在解剖肺段動(dòng)、靜脈時(shí)應(yīng)沿著血管鞘膜盡量向遠(yuǎn)端解剖分離。細(xì)小的血管使用0號(hào)絲線結(jié)扎后切斷，粗大的血管可選擇使用腔鏡直線型切割縫合器閉合切斷。切斷段支氣管及血管后應(yīng)沿著遠(yuǎn)端支氣管及血管盡量向遠(yuǎn)端游離，以方便切開(kāi)和縫合段間的肺組織。我們通常使用改良“肺膨脹-萎陷法”確定肺段間交界面：靶段支氣管切斷后囑麻醉醫(yī)生使用純氧膨肺，待肺組織全部張開(kāi)后健側(cè)肺單肺通氣，約15 min后其余肺組織會(huì)逐漸萎陷，而靶段肺組織仍會(huì)處于膨脹狀態(tài)，從而形成所需切除的界線，利用電刀結(jié)合腔鏡下直線型切割縫合器切開(kāi)肺組織。術(shù)中快速病理檢查，若為非轉(zhuǎn)移性癌，常規(guī)行N1及N2淋巴結(jié)采樣活檢，陽(yáng)性者改行相應(yīng)肺葉切除及系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及轉(zhuǎn)移數(shù)目)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后病理結(jié)果，以及隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥 61例患者均在胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，具體肺段切除見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間為(157.2±32.2)min，術(shù)中出血量為(31.6±28.4)mL，術(shù)后胸管平均留置時(shí)間4 d，術(shù)后平均住院時(shí)間為7 d。NSCLC患者常規(guī)行淋巴結(jié)采樣，共采樣淋巴結(jié)448枚，平均(8.3±3.7)枚，均未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后主要并發(fā)癥為肺漏氣(>7 d)。本組共有6例患者出現(xiàn)肺漏氣(予胸管放置9～15 d)，肺部感染1例，乳糜胸1例，少量咯血2例，心律失常3例。

2.2 術(shù)后病理 61例患者中，良性肺結(jié)節(jié)8例，其中1例患者兩處肺結(jié)節(jié)病理分別為非典型腺瘤樣增生及軟骨瘤；惡性結(jié)節(jié)53例，其中轉(zhuǎn)移性肺癌2例(腸癌轉(zhuǎn)移)，NSCLC 51例。見(jiàn)表2。NSCLC術(shù)后病理類型：原位癌(4例，7.8%)，微浸潤(rùn)性腺癌(31例，60.8%)，浸潤(rùn)性腺癌(16例，31.4%)。

2.3 隨訪 對(duì)59例手術(shù)患者(2例轉(zhuǎn)移性肺癌患者除外)定期隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間24個(gè)月，其間無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)病例，無(wú)死亡病例。

表1 61例患者肺段切除的分布 (n)

表2 胸腔鏡下肺段切除術(shù)后62個(gè)病灶病理結(jié)果

3 討 論

近年來(lái)，隨著CT檢查在體檢中的廣泛運(yùn)用，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)檢出率迅速升高。此類結(jié)節(jié)是一種非特異性表現(xiàn)，可見(jiàn)于腫瘤、感染、間質(zhì)纖維化或局部出血等[4]，臨床定性困難。有關(guān)報(bào)道顯示，CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢對(duì)肺實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)及混合磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷率分別為91.7%、69.6%及88.9%[5]。肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)已成為肺外科治療的主要領(lǐng)域之一，而肺段切除術(shù)由于其肺組織得到保留等優(yōu)勢(shì)，也日益受到外科醫(yī)生關(guān)注。

肺段切除術(shù)相比于肺葉切除，其優(yōu)勢(shì)在于保留更多的肺組織，提高患者生活質(zhì)量；相比于楔形切除，其能保證足夠切緣，提高治療效果，尤其對(duì)于惡性腫瘤[6]。胸腔鏡下肺段切除最早見(jiàn)于1993年[7]，全胸腔鏡肺段切除治療肺癌的報(bào)道最早見(jiàn)于2004年[8-9]。

開(kāi)展肺段切除術(shù)，術(shù)前要充分規(guī)劃手術(shù)方案，保證足夠范圍的肺組織切緣。有研究表明對(duì)于直徑在2 cm以內(nèi)的小結(jié)節(jié)，切緣在1.5 cm以上其局部復(fù)發(fā)率無(wú)變化，因而認(rèn)為切緣距離至少應(yīng)>1.5 cm，過(guò)多的切緣切除并不會(huì)帶來(lái)更多的益處[10]。目前美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)方針推薦的切緣距離為>2 cm或≥結(jié)節(jié)直徑。本組病例術(shù)前應(yīng)用Mimics軟件行3D-CTBA，通過(guò)三維重建觀察結(jié)節(jié)與血管、支氣管的關(guān)系，精準(zhǔn)定位結(jié)節(jié)位置，制訂單段切除、聯(lián)合段切除或亞段切除,保證足夠的肺組織切緣。另外，術(shù)前對(duì)于較小結(jié)節(jié)或處于肺實(shí)質(zhì)中的病灶，我們常規(guī)行CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，術(shù)中用慕斯線或hem-o-lok固定定位針，可有效避免定位針的脫落。

肺段間平面的顯露有多種方式，如術(shù)中氣管鏡定位、熒光腔鏡運(yùn)用、改良肺膨脹-萎陷法等[11]。本組選用的是肺膨脹-萎陷法，此法操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，但缺點(diǎn)是等待時(shí)間長(zhǎng)、靶段肺組織膨脹致標(biāo)本移出困難。隨著熒光腔鏡的普及，我科部分肺段切除手術(shù)術(shù)中通過(guò)注射熒光劑確定段間平面，此法能快速顯露段間平面，但缺點(diǎn)也是彌散較快，需快速在肺表面標(biāo)記段間界線。今后我們可以積累一定病例數(shù)，以對(duì)比兩種顯露方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

對(duì)于早期肺癌是否行淋巴結(jié)清掃，臨床上亦有不同觀點(diǎn)：有認(rèn)為早期肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷大，可以進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)清掃；有認(rèn)為對(duì)于Ⅰa期肺癌，可先行前哨淋巴結(jié)采樣(若淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性可不行選擇性淋巴結(jié)清掃)或者直接行淋巴結(jié)采樣[12]。淋巴結(jié)清掃對(duì)病理分期及預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移非常重要。本組常規(guī)行淋巴結(jié)采樣，平均(8.3±3.7)枚，達(dá)到了部分學(xué)者認(rèn)為至少解剖6個(gè)淋巴結(jié)才可以保證準(zhǔn)確病理分期的要求[13-14]。

肺段切除術(shù)后主要并發(fā)癥為肺漏氣，常見(jiàn)原因：(1)肺組織臟層胸膜受損。在游離段門(mén)結(jié)構(gòu)或分離段間平面時(shí)，使用電鉤或電刀損傷臟層胸膜，造成持續(xù)漏氣。(2)釘眼漏氣。使用直線切割縫合器切開(kāi)肺組織，釘眼處漏氣，尤其肺組織薄或釘倉(cāng)厚度選擇不當(dāng)時(shí)。(3)支氣管損傷。常見(jiàn)處理方法有延長(zhǎng)胸管留置時(shí)間、注射胸腔粘連劑、再次手術(shù)等，對(duì)長(zhǎng)期不愈者需警惕支氣管胸膜瘺。本組共有6例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)肺漏氣，均經(jīng)保守治療后痊愈。另有1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸，考慮可能在清掃第4組淋巴結(jié)時(shí)造成胸導(dǎo)管損傷所致，術(shù)后予保守治療后痊愈。2例少量咯血患者表現(xiàn)為痰中帶血，給予口服止血藥物對(duì)癥治療后痊愈。

綜上所述，對(duì)于肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)應(yīng)用胸腔鏡下精準(zhǔn)肺段切除治療是一種安全有效的方式，但術(shù)者需在術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃手術(shù)方案、術(shù)中精細(xì)操作，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量。