炎癥性腸病病人失能測(cè)評(píng)工具的研究進(jìn)展

傅晨晨，葉向紅，朱冬梅*，朱寧寧

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽 233000；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

炎 癥 性 腸 病(inflammatory bowel disease，IBD)包括 克 羅 恩 病(Crohn′s disease，CD)和 潰 瘍 性 結(jié) 腸 炎(ulcerative colitis，UC)，是一種發(fā)病機(jī)制和病因不明且尚不能治愈的慢性終身性疾病。在過(guò)去幾十年里，世界許多地區(qū)IBD 發(fā)病率都顯著增長(zhǎng)，IBD 已成為一個(gè)新興的全球衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。盡管醫(yī)學(xué)治療取得了重大進(jìn)展，但I(xiàn)BD 仍然是一種慢性、進(jìn)行性、致殘性疾病，隨著病程遷延，最終會(huì)導(dǎo)致腸道損傷和嚴(yán)重失能，給病人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。目前，IBD 治療的目標(biāo)已經(jīng)從單純地控制癥狀轉(zhuǎn)向抑制疾病進(jìn)展和防止腸道損傷、失能[4]。失能又稱(chēng)殘疾，是軀體功能受損、活動(dòng)和社會(huì)參與受限的一個(gè)總括性術(shù)語(yǔ)，對(duì)個(gè)體固有能力以及生活方面均有較大的消極影響[5]。生活質(zhì)量是病人對(duì)自身局限性的主觀評(píng)價(jià)，失能是量化疾病對(duì)日常生活影響的一種更客觀的指標(biāo)[6]。我國(guó)對(duì)失能的研究多集中于老年人、風(fēng)濕性疾病和創(chuàng)傷康復(fù)等，對(duì)IBD 病人失能的研究少有報(bào)道?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外IBD 病人的失能現(xiàn)狀、測(cè)評(píng)工具和影響因素進(jìn)行闡述，以期促進(jìn)全面準(zhǔn)確評(píng)估，并為進(jìn)一步制定針對(duì)性干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 IBD 病人失能現(xiàn)狀

IBD 的疾病負(fù)擔(dān)沉重，失能是導(dǎo)致IBD 疾病負(fù)擔(dān)的主要因素［4］。目前，IBD 失能造成的間接成本（如工作生產(chǎn)的損失等）已超過(guò)了直接醫(yī)療費(fèi)用，如在加拿大，約有20 多萬(wàn)例IBD 病人，每年的直接醫(yī)療費(fèi)用為12 億加元，而每年的間接成本則是16 億加元[7]。

IBD 病人的失能率報(bào)告差異較大[8]，但多數(shù)研究表明，IBD 病人失能情況比一般人群嚴(yán)重。一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，IBD 病人發(fā)病10 年內(nèi)需要?dú)埣矒嵝艚鸬南鄬?duì)風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群，UC 病人和CD 病人分別為正常人群的1.8 倍和2.0 倍[9]。法國(guó)一項(xiàng)研究調(diào)查了1 185 例IBD 病人，發(fā)現(xiàn)即使是在疾病緩解期疾病負(fù)擔(dān)依然很高，約有三分之一的病人失能，約有一半的病人有中度至重度的工作效率下降和活動(dòng)減少[10]。隨著IBD 確診的年輕人不斷增加及已患IBD 的病人人口老齡化，未來(lái)該領(lǐng)域?qū)⒂瓉?lái)新的、更復(fù)雜的挑戰(zhàn)[11]。

2 IBD 病人失能測(cè)評(píng)工具

2.1 世界衛(wèi)生組織殘疾評(píng)定量表2.0（WHO Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）WHODAS 2.0 是世界衛(wèi)生組織制定的通用的、標(biāo)準(zhǔn)化的殘疾程度評(píng)估工具，已被證明具有穩(wěn)定的心理測(cè)量特性和跨領(lǐng)域可適用性。該量表可以用于各種疾病的成年人評(píng)估，適用場(chǎng)景包括臨床評(píng)估、自我評(píng)估、知情者評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為最近30 d 內(nèi)，內(nèi)容包括認(rèn)知、行動(dòng)、自我照護(hù)、與人交往、日常活動(dòng)和社會(huì)參與6 個(gè)維度，總分0～100 分，其中，0 分表示無(wú)失能，100 分表示完全失能[12]。WHODAS 2.0 有36 個(gè)條目和12 個(gè)條目2 個(gè)版本，前者可以計(jì)算整體和6 個(gè)特定領(lǐng)域的功能得分，評(píng)估時(shí)間為20 min 左右；后者更加簡(jiǎn)短，完成時(shí)間為5 min 左右，其雖然只可以計(jì)算整體功能得分，但可以解釋前者81%的變異。WHODAS 2.0 具有適應(yīng)范圍廣、簡(jiǎn)便易操作、信效度高等優(yōu)點(diǎn)，但缺乏特異性。失能測(cè)評(píng)工具的開(kāi)發(fā)不僅應(yīng)滿(mǎn)足客觀衡量疾病對(duì)個(gè)人生活影響程度的需要，還應(yīng)能夠鑒別疾病所致失能的危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，幫助臨床決策、進(jìn)行個(gè)性化的預(yù)防和干預(yù)，從而達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)。

2.2 IBD 失 能 指 數(shù)（Inflammatory Bowel Disease Disability Index，IBD-DI） IBD-DI 是2012 年 在 多 個(gè)國(guó)家合作下形成的第一個(gè)IBD 特異性測(cè)評(píng)工具，也是目前應(yīng)用最廣泛的IBD 病人失能測(cè)評(píng)工具之一。該指數(shù)根據(jù)美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)指南和世界衛(wèi)生組織報(bào)告的國(guó)際功能、失能和健康分類(lèi)（ICF）類(lèi)別編制而成，包含28 個(gè)條目，涉及總體健康、身體功能、身體結(jié)構(gòu)、活動(dòng)參與和環(huán)境因素5 個(gè)領(lǐng)域[13]，評(píng)估時(shí)間為過(guò)去1 周內(nèi)。IBD-DI 形成初期并沒(méi)有制定評(píng)分和等級(jí)劃分系統(tǒng)，2014 年Leong 等[14]制定了總分為-80～22 分的評(píng)分系統(tǒng)，其中，-80 分表示重度失能，22 分表示無(wú)失能。Gower-Rousseau 等[15]隨后與IBD-DI 原版開(kāi)發(fā)人員聯(lián)合制定了0～100 分的評(píng)分系統(tǒng)，0～20 分表示無(wú)失能，20～35 分表示輕度失能，35～50 分表示中度失能，50～100 分表示重度失能。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果證實(shí)，IBD-DI 具有良好的信效度，但它的可解釋性?xún)H在組別上有用，個(gè)體解釋性較弱[16]。近幾年，法國(guó)、韓國(guó)、丹麥、荷蘭和葡萄牙等國(guó)家相繼對(duì)IBD-DI 進(jìn)行了翻譯，并跨文化調(diào)適形成了不同版本[17-20]，其在不同人群中均被證實(shí)靈敏、可靠、有效，且與生活質(zhì)量評(píng)分顯著相關(guān)。許涵[21]和Zhang 等[22]分別對(duì)IBD-DI 進(jìn)行漢化形成了中文版的IBD-DI(C-IBD-DI)，其中，許涵[21]的版本有14 個(gè)條目，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.866；Zhang等[22]的版本有13 個(gè)條目，其Cronbach′s α 系數(shù)為0.90。雖然研究顯示兩種中文版IBD-DI 信效度等較高，但考慮到樣本量有限，未來(lái)仍需多中心、大樣本人群予以進(jìn)一步驗(yàn)證。已有研究指出IBD-DI 應(yīng)作為臨床實(shí)踐和藥物試驗(yàn)的主要/次要終點(diǎn)[23]，目前該量表主要用于臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)研究。

2.3 IBD 失 能 量 表（IBD Disability Score，IBD-DS）IBD-DS 由Allen 等[24]于2013 年 制 定，共 有58 個(gè) 條目，包含活動(dòng)能力、自我照護(hù)、主要日常生活活動(dòng)、胃腸相關(guān)問(wèn)題、心理健康和環(huán)境影響6 個(gè)維度。其中54 個(gè)條目按照Likert 5 分制評(píng)分，無(wú)限制計(jì)1 分，輕度限制計(jì)2 分，中度限制計(jì)3 分，重度限制計(jì)4 分，極度限制計(jì)5 分，另外4 個(gè)問(wèn)題選擇“是”或“否”。與IBD-DI 不同，Allen 等[24]的研究結(jié)果顯示，IBD-DS 僅能用于區(qū)分活動(dòng)性與非活動(dòng)性CD，其對(duì)活動(dòng)性與非活動(dòng)性UC 的區(qū)分作用尚未顯示。Magalh?es 等[25]將該問(wèn)卷翻譯調(diào)試后形成葡萄牙語(yǔ)版本，初期驗(yàn)證結(jié)果顯示，IBD-DS 對(duì)所有IBD 病人（包括CD 病人和UC 病人）的失能評(píng)估都敏感有效，與Allen 的結(jié)果不同。目前關(guān)于IBD-DS的研究較少，其有效性，特別是在不同的國(guó)家和民族中的有效性仍需要進(jìn)行更多研究予以驗(yàn)證。IBD-DS 問(wèn)卷?xiàng)l目較多，可以全面反映IBD 病人對(duì)自身失能問(wèn)題的感受和認(rèn)知，但會(huì)增加病人填寫(xiě)問(wèn)卷的難度，影響結(jié)果真實(shí)性，不利于推廣和臨床實(shí)踐應(yīng)用。

2.4 IBD Disk 量 表 Ghosh 等[26]于2017 年 研 制 了IBD Disk 量表。該量表是根據(jù)已驗(yàn)證的IBD-DI，經(jīng)過(guò)4 輪德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)篩選，基于專(zhuān)家共識(shí)最終形成，共納入腹痛、身體形象、教育和工作、情緒、精力、人際交往、關(guān)節(jié)痛、排便調(diào)節(jié)、性功能和睡眠10 個(gè)條目。除性功能外，IBD-DI 包含了其所有因素。已有研究顯示，性功能障礙是IBD 病人常見(jiàn)問(wèn)題，大約有一半的女性和四分之一的男性IBD 病人存在性功能障礙[27]。IBD Disk量表是一種新穎的圖形工具，10 個(gè)條目組成一個(gè)羅盤(pán)形狀，評(píng)分從中心向外依次為0～10 分，0 分表示完全不同意，10 分表示完全同意，每個(gè)條目得分連接形成一個(gè)雷達(dá)圖。IBD Disk 量表不僅簡(jiǎn)單易理解，允許病人自我評(píng)估，而且能使醫(yī)護(hù)人員快速評(píng)估IBD 對(duì)日常生活不同方面的影響并準(zhǔn)確捕獲與失能相關(guān)的特定問(wèn)題，此外，IBD Disk 量表還可以將失能與時(shí)間關(guān)聯(lián)起來(lái)，以達(dá)到長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)治療效果的目的。IBD Disk 量表結(jié)果以圖形呈現(xiàn)，方便醫(yī)護(hù)溝通和共同決策[28]，其條目表達(dá)簡(jiǎn)單清晰，只需簡(jiǎn)單翻譯和改動(dòng)就可以直接應(yīng)用[29]，省去了跨文化調(diào)試的煩瑣工作，但I(xiàn)BD 病人癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，此工具的制訂過(guò)程沒(méi)有病人直接參與，選擇納入的條目可能不能覆蓋所有方面，目前其應(yīng)用效果研究較少，只有英語(yǔ)、波蘭語(yǔ)、法語(yǔ)版本[30]，尚缺乏中文版本。

3 IBD 病人失能的影響因素

3.1 生理和治療因素 一項(xiàng)納入9 項(xiàng)研究、共涉及3 167 例IBD 病 人 的Meta 分 析 發(fā) 現(xiàn)，CD 病 人 失 能 明 顯多于UC 病人，活動(dòng)期病人多于緩解期病人，接受生物治療的病人比接受皮質(zhì)類(lèi)固醇的病人失能少[16]。IBD病程具有復(fù)發(fā)-緩解的特點(diǎn)，疾病活動(dòng)期大多數(shù)病人會(huì)經(jīng)歷腹痛、腹瀉等腹部癥狀加重和發(fā)熱等全身癥狀，還會(huì)伴隨關(guān)節(jié)痛等腸外表現(xiàn)。受疾病活動(dòng)影響，病人一般狀況差，生命健康相關(guān)質(zhì)量下降，失能風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度增加。而早期應(yīng)用生物制劑可以促進(jìn)腸黏膜深度愈合，長(zhǎng)期療效較好，能夠降低病人失能程度。此外，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，女性病人比男性病人失能程度高[14，19，21-22]。年 齡 和 失 能 的 關(guān) 系 尚 不 明 確[4]，但I(xiàn)BD 發(fā)病年齡較小者往往病情較重，并有逐漸發(fā)展并發(fā)癥的傾向[31]，長(zhǎng)期來(lái)看這可能是失能發(fā)生和嚴(yán)重程度增加的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)西班牙的橫斷面調(diào)查表明，IBD 診斷時(shí)間是失能最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因素之一，隨著病程遷延，失能程度明顯增加[32]。還有研究發(fā)現(xiàn)，人種、族裔、疾病表型、肛周疾病、失禁、貧血、關(guān)節(jié)痛等腸外表現(xiàn)，手術(shù)、住院、使用皮質(zhì)類(lèi)固醇或抗腫瘤壞死因子（anti-TNF）以及過(guò)去1 年的醫(yī)療就診和檢查次數(shù)等治療因素可作為失能的預(yù)測(cè)因素[18，33-35]。

3.2 社會(huì)心理因素 錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知可能導(dǎo)致更嚴(yán)重的失能。Van Der Have 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，喜歡把癥狀（包括一些不相關(guān)癥狀）都?xì)w因于疾病的IBD 病人失能程度較高。已有研究表明，服藥依從性差和失能顯著相關(guān)[17，36]，服藥依從性差可以導(dǎo)致IBD 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加、疾病活動(dòng)度增加和醫(yī)療費(fèi)用增加等嚴(yán)重不良后果[37]。在對(duì)病程大于10 年的244 例IBD 病人進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，除長(zhǎng)期疾病活動(dòng)外，心理因素是失能的重要預(yù)測(cè)因素[38]。Chan 等[39]在研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁的IBD 病人失能發(fā)生率高達(dá)68.5%，約是無(wú)心理疾病病人的4 倍。積極樂(lè)觀的心態(tài)則是失能的保護(hù)因素[40]。失能受健康狀況的極大影響，也受環(huán)境和社會(huì)因素共同影響。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家庭年收入＜50 000 美元的病人失能發(fā)生率更高，可能與經(jīng)濟(jì)狀況差的病人不易獲取較好的醫(yī)療資源與服務(wù)有關(guān)[34]?？梢?jiàn)，社會(huì)支持和獲得護(hù)理、醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)受到限制或缺乏，可能對(duì)失能產(chǎn)生不利影響。此外，低學(xué)歷是失能強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)因素之一[41]。失能限制了病人受教育和就業(yè)的機(jī)會(huì)，身體狀況不佳會(huì)導(dǎo)致缺勤、工作效率降低甚至失業(yè)，從而導(dǎo)致收入降低、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)和社會(huì)孤立，進(jìn)而導(dǎo)致失能加重，進(jìn)入惡性循環(huán)。此外，吸煙、缺乏體育鍛煉等不健康生活方式也對(duì)失能有不利影響。

4 展望

目前，我國(guó)對(duì)IBD 失能研究較少，且樣本量偏小，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的調(diào)查研究；研究者需結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制訂適合我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估工具，并結(jié)合病史、主訴和輔助檢查結(jié)果，綜合運(yùn)用多種主客觀評(píng)估方法并發(fā)揮其最佳的價(jià)值，從而為IBD 病人失能的評(píng)定、臨床決策、護(hù)理措施制訂和治療效果評(píng)估提供更全面、可靠的依據(jù)，進(jìn)而對(duì)我國(guó)IBD 病人失能展開(kāi)更深入研究，構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，探索適宜的干預(yù)模式，減少失能發(fā)生。