牛秋妍，任亞鋒，白俊敏，劉承梅，李 冰

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，河南 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是指控制排尿的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變，導(dǎo)致神經(jīng)控制機(jī)制紊亂引發(fā)的下尿路功能障礙[1]，其為脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)最常見的并發(fā)癥之一。NB 可造成病人尿失禁、尿潴留、排尿困難、尿路損害、腎積水[2-4]等，嚴(yán)重時(shí)可造成腎功能衰竭導(dǎo)致死亡[5]。NB 治療主要包括間歇導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、肉毒素治療、電刺激等，但都存在一定副作用，可導(dǎo)致不同程度的不良反應(yīng)[6]。艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段之一，可以通過(guò)局部溫?zé)岽碳?，調(diào)節(jié)逼尿肌、尿道括約肌舒張和收縮，縮短建立膀胱反射的時(shí)間，促進(jìn)膀胱平衡[7]，其不僅經(jīng)濟(jì)安全，而且簡(jiǎn)單有效，已經(jīng)成為臨床治療NB 的主要手段之一。

1 脊髓損傷后NB 研究現(xiàn)狀

根據(jù)脊髓損傷位置，NB 功能障礙的類型大致可分為以下兩種：一種是骶上脊髓損傷后神經(jīng)源性逼尿肌活動(dòng)過(guò)度，出現(xiàn)尿失禁；另一種是骶髓損傷后形成逼尿肌無(wú)反射性膀胱，出現(xiàn)尿潴留[8]。無(wú)論哪種膀胱障礙都會(huì)出現(xiàn)泌尿系感染、腎積水等相關(guān)后遺癥。

脊髓損傷是引起NB 的最常見原因之一，近年來(lái)發(fā)病率逐漸增加[9]。據(jù)美國(guó)國(guó)家脊髓損傷統(tǒng)計(jì)中心最新調(diào)查顯示，全球脊髓損傷年發(fā)病率為12～65/百萬(wàn)[10]。我國(guó)調(diào)查顯示，脊髓損傷年發(fā)病率為37/百萬(wàn)[11]。已有研究顯示，80%以上的脊髓損傷病人會(huì)出現(xiàn)膀胱功能障礙[12]，其引起的腎衰竭是NB 病人的主要死亡原因之一，相關(guān)死亡率約為50%。此外，脊髓損傷病人膀胱結(jié)石的總體發(fā)生率為3.3%～29.0%[13]，且病人腎結(jié)石發(fā)病率比一般人群高7～8 倍，不僅為社會(huì)帶來(lái)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也給個(gè)人、家庭造成很大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2 灸法治療脊髓損傷后NB 的方法

2.1 單純灸法 冷軍等[14]采用隨年壯任脈灸治療骶上脊髓損傷后NB，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上按照治療者年齡確定施灸的時(shí)間和劑量進(jìn)行施灸，結(jié)果表明，隨年壯任脈灸在增加膀胱安全容量、促進(jìn)排尿、改善尿頻漏尿等癥狀方面優(yōu)于一般任脈灸，尤其對(duì)排尿無(wú)力病人有較好的促排尿作用。林兆輝等[15]通過(guò)督脈隔姜灸治療NB，觀察組在對(duì)照組（基礎(chǔ)治療）基礎(chǔ)上聯(lián)合督脈隔姜灸，結(jié)果顯示，觀察組排尿情況和尿動(dòng)力檢查指標(biāo)改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，有利于達(dá)到控制尿失禁的目的。孫偉娟等[16]采用益元灸治療NB，仰臥位時(shí)穴位選取神闕、關(guān)元、中極、雙側(cè)足三里，俯臥位時(shí)選取命門、膀胱俞、腎俞，試驗(yàn)組病人在對(duì)照組（常規(guī)治療）基礎(chǔ)上給予間歇性導(dǎo)尿及益元灸法治療，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組療效改善更明顯。宋琳琳等[17]用改良鋪灸先將灸盒放在腎俞、膀胱俞、八髎穴穴區(qū)施灸，然后把艾箱置于關(guān)元、氣海、中極穴區(qū)施灸，結(jié)果其療效顯著優(yōu)于常規(guī)間歇導(dǎo)尿，有助于脊髓損傷后尿潴留病人盡早擺脫導(dǎo)尿管。陳愛連等[18]研究了在膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上結(jié)合臍灸治療脊髓損傷后NB，結(jié)果臍灸組總有效率明顯高于僅膀胱訓(xùn)練組。林瑞珠等[19]通過(guò)重灸關(guān)元結(jié)合間歇導(dǎo)尿治療脊髓損傷后NB，結(jié)果病人排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)減少，單次排尿量增加，膀胱功能顯著改善。江月霞等[20]將51 例病人隨機(jī)分為兩組，觀察組選擇熱敏灸，采用溫和灸、回旋灸等手法在氣海、關(guān)元、次髎處施灸，對(duì)照組只用溫針灸，結(jié)果顯示觀察組在改善膀胱功能、減少尿路感染及縮短治療時(shí)間方面優(yōu)勢(shì)明顯。

2.2 灸法聯(lián)合其他方法 李雪等[21]將32 例病人分為兩組，對(duì)照組采用低頻電刺激，觀察組在此基礎(chǔ)上采用強(qiáng)腎灸選取神闕、關(guān)元、命門、中極進(jìn)行交替穴位敷貼，并在病人休息時(shí)實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法，想象排尿過(guò)程，結(jié)果觀察組臨床療效更為顯著。阮傳亮等[22]在常規(guī)針刺及膀胱功能康復(fù)基礎(chǔ)上，采用溫經(jīng)通督中藥外治方結(jié)合督脈隔姜鋪灸治療NB，結(jié)果顯示，病人殘余尿量減少，膀胱內(nèi)壓明顯減小，排尿期最大尿流率和最大膀胱容量明顯增加。黃昊等[23]在普通針刺神闕穴基礎(chǔ)上結(jié)合隔藥餅灸治療NB，結(jié)果殘余尿量明顯減少。張燦芬等[24]利用醫(yī)院自制的新型熏灸器聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)NB 病人進(jìn)行隔藥餅灸治療，顯著改善了病人尿潴留癥狀。李春梅等[25]在間歇導(dǎo)尿和膀胱功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加艾灸結(jié)合吳茱萸熱熨對(duì)病人進(jìn)行為期4 周的治療，結(jié)果病人膀胱功能平衡狀態(tài)得到極大改善。張潔等[26]采用中藥口服結(jié)合透灸，結(jié)果促進(jìn)了病人膀胱功能重建，改善了病人排尿功能。陳燕清等[27]給予觀察組病人基礎(chǔ)治療加用溫針灸，治療后，觀察組膀胱壓力、膀胱容量、殘余尿量及最大排尿量等改善程度均顯著優(yōu)于對(duì)照組。侯志等[28]運(yùn)用針刺董氏奇穴配合隔鹽灸神闕穴進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)NB 病人的殘余尿量、膀胱壓力、排尿間隔等有明顯改善。

2.3 經(jīng)脈穴位選擇特點(diǎn) 脊髓損傷后NB 屬于中醫(yī)遺溺、癃閉、小便不利。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)為膀胱不通、三焦氣化不利?？偨Y(jié)近年文獻(xiàn)，任脈取穴頻次最高，為26 次（46.43%），其次是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，為17 次（30.36%），之 后 為 奇 穴[5 次（8.93%）]、督 脈[4 次（7.14%）]、足陽(yáng)明胃經(jīng)[4 次（7.14%）][14-23，25-30]。任脈為陰脈之海，維系一身陰經(jīng)。《太平圣惠方》記載：“夫任者，妊也，此是人之生養(yǎng)之本?！薄妒?jì)總錄》曰：“任，陰也，陰為萬(wàn)物之母?！笨梢姡蚊}與人體其他經(jīng)脈有重要的依托生養(yǎng)關(guān)系。任脈起于胞中，下行至腹部，主泌尿生殖系統(tǒng)疾病，故脊髓損傷后小便不利與任脈關(guān)系密切。膀胱經(jīng)取穴多集中于腰骶部，符合局部取穴特點(diǎn)，且能夠刺激骶神經(jīng)，促進(jìn)膀胱排尿神經(jīng)反射重建。在穴位選擇上，關(guān)元、中極、神闕和氣海被選頻次列前，其次為膀胱俞、腎俞、八髎。關(guān)元是“陰中之陽(yáng)穴”，可補(bǔ)充腎陽(yáng)、調(diào)理氣血、鞏固根本。中極屬于膀胱募穴，且在足三陰經(jīng)和任脈交會(huì)處，是人體很重要的穴位，不僅能夠增補(bǔ)腎氣、通利膀胱、清除濕熱，還可以調(diào)節(jié)膀胱，影響人體水液代謝平衡[31]。神闕穴素為元神之門戶，因此有補(bǔ)陽(yáng)驅(qū)寒、利尿順氣的作用，其位置屬腹部中部，是下焦的樞紐，又與胃、大小腸相鄰，因此還可健脾胃、理腸通淋。足太陽(yáng)膀胱經(jīng)中的膀胱俞和腎俞都可以調(diào)理膀胱功能。八髎穴位于膀胱經(jīng)上，刺激該穴可以刺激膀胱神經(jīng)根，進(jìn)而刺激骶髓排尿中樞，加快膀胱功能恢復(fù)[25]。

3 灸法治療脊髓損傷后NB 的療效評(píng)價(jià)

NB 的主要臨床表現(xiàn)是尿失禁、尿潴留、排尿困難等，其臨床療效評(píng)價(jià)方法尚未統(tǒng)一，大部分學(xué)者采用的評(píng)價(jià)指標(biāo)為殘余尿量、最大膀胱容量、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓力、充盈期膀胱測(cè)壓等。部分研究者采用國(guó)際尿失禁委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表等進(jìn)行評(píng)價(jià)[19]。

4 灸法治療脊髓損傷后NB 的機(jī)制

4.1 調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)蛋白表達(dá) 交感和副交感神經(jīng)末梢都能釋放多種神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)可以完成神經(jīng)元之間或神經(jīng)元和靶細(xì)胞之間的信息傳遞，從而控制膀胱以及尿道收縮或舒張。脊髓損傷后膀胱尿路上皮中功能蛋白主要集中于M2、M3 受體[32]。M3 直接影響逼尿肌的收縮，在膀胱排尿過(guò)程中起重要作用；M2 間接調(diào)控逼尿肌的收縮，作用遠(yuǎn)低于M3。但M2 可以增強(qiáng)M3 介導(dǎo)的膀胱收縮的低效力，尿道上皮中M2 受體缺乏也可能導(dǎo)致排尿反射的傳入神經(jīng)輸入減少，從而導(dǎo)致膀胱擴(kuò)張加劇[33]。劉藝等[34]通過(guò)隔鹽隔姜灸神闕穴發(fā)現(xiàn)可以降低大鼠逼尿肌M2 受體蛋白表達(dá)，從而抑制其膀胱過(guò)度收縮，延長(zhǎng)逼尿肌反射亢進(jìn)大鼠的排尿間隔時(shí)間，降低最大膀胱內(nèi)壓。

4.2 促進(jìn)脊髓功能重塑 近年來(lái)，有研究者提出脊髓損傷后，膀胱逼尿肌會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞凋亡[32]。細(xì)胞凋亡是指在特定信號(hào)調(diào)控下，細(xì)胞自主有序的死亡現(xiàn)象，主要有內(nèi)源性基因、酶和信號(hào)傳導(dǎo)途經(jīng)等，脊髓損傷后損傷部位會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞凋亡[35]。抑制脊髓內(nèi)細(xì)胞的繼發(fā)凋亡或降低細(xì)胞凋亡發(fā)生程度，可以促進(jìn)脊髓神經(jīng)恢復(fù)，調(diào)節(jié)支配膀胱活動(dòng)的神經(jīng)，保護(hù)膀胱功能和盆底肌肉的協(xié)調(diào)性[36]。電針刺激可增加脊髓中神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）及 酪 氨 酸 激 酶 受 體A（TrkA）的表達(dá)，從而阻止局部神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[37]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，電針刺激次髎、中極、三陰交、大椎等穴位能夠阻止脊髓組織中凋亡效應(yīng)蛋白Caspase-3 的激活，促進(jìn)脊髓功能重塑，改善陰部神經(jīng)和盆神經(jīng)的功能，從而調(diào)節(jié)盆底肌群的協(xié)調(diào)性，抑制逼尿肌反射亢進(jìn)、保護(hù)膀胱功能[36]。

4.3 改善膀胱神經(jīng)支配 脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷平面以下所有神經(jīng)活動(dòng)抑制，脊髓初級(jí)排尿中樞失去大腦高級(jí)排尿中樞的控制，膀胱正常的神經(jīng)調(diào)節(jié)通路受阻。艾葉具有通溫經(jīng)絡(luò)、抑菌抗感染的作用，艾葉中所含的膽堿可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，艾葉、姜、中藥三者共同作用可以加強(qiáng)局部血液和淋巴液循環(huán)，促進(jìn)排尿反射重新建立[17]。現(xiàn)代研究表明，艾葉點(diǎn)燃時(shí)會(huì)釋放近紅外線，其幾乎不被皮膚反射，且能夠被人體深部組織吸收并達(dá)到治療作用[38]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，熱敏灸可以改善膀胱和尿道平滑肌功能，調(diào)節(jié)受損神經(jīng)微循環(huán)和組織新陳代謝，從而改善NB 病人的膀胱功能[26]。電針刺激次髎、中極、三陰交、大椎能夠降低脊髓中Cyt-C、Apaf-1 及活化Caspase-9 蛋白的表達(dá)量，減輕脊髓繼發(fā)性損傷，調(diào)節(jié)支配尿道括約肌的神經(jīng)，增強(qiáng)病人排尿功能[39]。

5 建議

無(wú)論是單純灸法治療脊髓損傷后NB 還是灸法聯(lián)合其他方法治療脊髓損傷后NB，艾灸作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多。但艾灸治療脊髓損傷后NB 存在以下問題：①缺乏辨證論治理念，嚴(yán)謹(jǐn)性和可比性不足；②療效評(píng)價(jià)多為即刻評(píng)價(jià)，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪；③機(jī)制研究比較單一，單純的艾灸治療機(jī)制研究較少，目前研究多將其與電針結(jié)合，且以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主，多中心、大樣本、高質(zhì)量的臨床研究較為匱乏。

對(duì)此建議如下：①完善、優(yōu)化實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，可設(shè)置假艾灸組或非穴位對(duì)照組，進(jìn)行較大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。針對(duì)脊髓損傷后“遺溺”或“癃閉”的不同證候進(jìn)行分型辨證論治。②在療效評(píng)價(jià)方面，可以參照美國(guó)Cardenas 和Mayo 醫(yī)院[40]根據(jù)膀胱功能障礙臨床表現(xiàn)等采用的國(guó)際上信效度高的標(biāo)準(zhǔn)，輔以焦慮、抑郁等心理學(xué)指標(biāo)或日常生活活動(dòng)能力監(jiān)測(cè)，全面、系統(tǒng)地了解療效，對(duì)病人定期隨訪，觀察遠(yuǎn)期療效。③多探索艾灸單獨(dú)治療的機(jī)制，可從細(xì)胞分子受體蛋白、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等層面進(jìn)行，可系統(tǒng)、深入地闡述艾灸治療NB 的可能途徑與機(jī)制，如采用選擇性抑制劑或拮抗劑，并向上下游延伸。已有研究顯示，Wnt/β-catenin 信號(hào)通路對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)恢復(fù)和功能重建具有重要作用[41-43]。艾灸手法能否降低繼發(fā)性脊髓損傷，促進(jìn)膀胱神經(jīng)殘存功能和反射恢復(fù)，是否能改善膀胱逼尿肌功能也可成為今后研究方向。

6 小結(jié)

艾灸作為中醫(yī)療法，在治療脊髓損傷后NB 方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但其治療機(jī)制尚未完全明確，治療方式和療效評(píng)價(jià)仍需進(jìn)一步探究。如何多角度、多層次和多靶點(diǎn)證實(shí)艾灸治療NB 的效果并完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和治療處方，更加系統(tǒng)、全面、深入地研究艾灸治療NB 的機(jī)制，是今后需要不斷探索的問題。