秦星星 黃亞輝 房小鳳 謝勇前

( 咸寧市中心醫(yī)院-湖北科技學院附屬第一醫(yī)院胃腸外科 ， 湖北 咸寧 437100 )

近年來，護理專業(yè)進入了快速發(fā)展的軌道，原有的護理質(zhì)量管理方法已不能滿足現(xiàn)行的工作需求。圍術(shù)期結(jié)果質(zhì)量作為護理質(zhì)量管理中的重要組成部分，直接關(guān)系著病人的手術(shù)成功率、醫(yī)療費用以及病人對護理工作的滿意度[1]。因此，探索科學的圍術(shù)期護理質(zhì)量管理方法是確保圍術(shù)期護理質(zhì)量管理有效的關(guān)鍵所在[2]。以合理的圍術(shù)期管理質(zhì)量評價體系客觀評價圍術(shù)期護理質(zhì)量，采用科學的管理方法，分析質(zhì)量缺陷，制定可行的改進方案，落實質(zhì)量改進，促使患者早日康復[3]。PDCA循環(huán)(PDCA Cycle)分別由計劃(plan)、實施(do)、檢查((check)、處理(action)4個步驟組成，它由美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出[4]。 是發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷和改善質(zhì)量問題的有效管理手段[5]。PDCA循環(huán)在護理各管理領域中取得了理想的成效，有利于護理教學與科研工作的發(fā)展，可以及時發(fā)現(xiàn)工作中的不足，使護理質(zhì)量持續(xù)不斷地加以改進，并加以調(diào)整[6]。我們將PDCA循環(huán)應用于圍術(shù)期整體護理質(zhì)量管理中取得較好的效果，報告如下。

(一)資料與方法

1 PDCA循環(huán)法在圍術(shù)期護理結(jié)果質(zhì)量管理中的計劃階段(Plan)

1.1 發(fā)現(xiàn)問題：通過對2014年外科片13個護理單元的圍術(shù)期結(jié)果質(zhì)量中住院患者對護理工作滿意度結(jié)果分析，發(fā)現(xiàn)住院患者對護理工作滿意度最高的為泌尿外科，滿意率為83.33%，也低于標準合格率95%；分析外科片住院患者對護理工作總滿意情況，總滿意率為79.74%，未達標準合格率。通過對2014年外科片13個護理單元的住院患者壓瘡管理質(zhì)量進行檢查分析，發(fā)現(xiàn)除關(guān)節(jié)外科以外的所有護理單元的住院患者壓瘡管理質(zhì)量都達不到合格分90分，分析總結(jié)外科片2014年1住院患者壓瘡發(fā)生率為0.61%，距離護理質(zhì)量管理目標之一壓瘡0發(fā)生率還有一定的距離。

1.2 原因分析

1.2.1 圍術(shù)期住院患者對護理工作滿意度方面：圍術(shù)期護理質(zhì)量控制小組對2014年外科片13個護理單元1560名擇期手術(shù)患者對護理工作滿意度調(diào)查中的入院指導、護理技術(shù)、護士行為等10項因素進行逐項分析，根據(jù)80/20法則，查找最主要原因是“健康教育”和“分級護理”兩大方面，見表1。圍術(shù)期質(zhì)量控制小組通過比較2014年外科片的健康教育質(zhì)量數(shù)據(jù)，調(diào)查數(shù)據(jù)采用百分率的構(gòu)成比進行直觀統(tǒng)計，見表2，查找影響其質(zhì)量的主要原因。其中，健康教育質(zhì)量數(shù)據(jù)來自于健康教育管理小組依據(jù)護理質(zhì)量管理系統(tǒng)中《健康教育質(zhì)量評價表》按月對護理單元的健康教育質(zhì)量進行的客觀評價?！兜燃夅t(yī)院評審標準》中5.3.9.1條款，為患者提供心理與健康指導服務和出院指導要求健康教育貫穿全程，覆蓋率100%。同時，圍術(shù)期護理質(zhì)量控制小組通過比較2014年外科片的分級護理質(zhì)量數(shù)據(jù)，調(diào)查數(shù)據(jù)采用百分率的構(gòu)成比進行直觀統(tǒng)計，見表3，分析主要原因為基礎護理落實率低、病情觀察及專科護理落實率低。其中，分級護理質(zhì)量數(shù)據(jù)來自于分級護理管理小組依據(jù)護理質(zhì)量管理系統(tǒng)中《分級護理質(zhì)量評價標準》按月對護理單元的分級護理質(zhì)量進行的客觀評價。同時，圍術(shù)期護理質(zhì)量控制小組通過召開質(zhì)量評價會議，依據(jù)質(zhì)量檢查數(shù)據(jù)，采用根本原因分析法進行詳細分析。

表1 2014年外科片患者滿意度單項比較情況

表2 2014年外科片健康教育質(zhì)量缺陷分析結(jié)果

表3 2014年外科片分級護理質(zhì)量缺陷分析結(jié)果

綜合調(diào)查數(shù)據(jù)和根本原因分析結(jié)果，總結(jié)圍術(shù)期住院患者對護理工作滿意度低的主要原因為：(1)健康教育方面。主要原因為術(shù)前術(shù)后指導內(nèi)容涉及不全面，訪談護士對?？茋g(shù)期健康宣教內(nèi)容知曉率低，不能提供個性化的健康指導，護士缺乏健康教育的能力；詢問患者對宣教內(nèi)容的掌握情況，對已經(jīng)宣教的術(shù)前、術(shù)后、疾病等相關(guān)知識了解不全面，患者依從性不高；現(xiàn)場查看健康教育執(zhí)行單，有部分患者未建立執(zhí)行單，健康教育覆蓋率未達到100%。(2)分級護理方面。主要為基礎護理落實率低，分析原因為護士基礎護理的意識淡薄，不注重基礎護理質(zhì)量；護理人力資源配置不足，缺少落實基礎護理的時間；基礎護理監(jiān)管力度不足。病情觀察及?？谱o理落實率低，分析原因為護士缺乏病情觀察的能力與方法，不了解病人病情“十知道”；?？谱o理知識缺乏,不能做到根據(jù)患者病情制訂護理計劃，依據(jù)患者病情及時修訂計劃；缺乏責任心，巡視病房走過場；分級護理意識淡薄，不嚴格按護理級別完善護理工作。

1.2.2 圍術(shù)期住院患者壓瘡管理質(zhì)量方面：圍術(shù)期質(zhì)量控制小組與壓瘡管理小組通過組織召開住院患者壓瘡管理質(zhì)量評價會，利用頭腦風暴法對外科片13個護理單元的壓瘡管理質(zhì)量缺陷從人、機、料、環(huán)、法5個方面做全面分析，通過比較2014年外科片的壓瘡管理質(zhì)量數(shù)據(jù)，并用自制的壓瘡知識調(diào)查試卷對外科片13個護理單元的182名護士進行現(xiàn)狀調(diào)查，滿分100分，90分為合格，分析護士對壓瘡知識的掌握情況，調(diào)查數(shù)據(jù)采用百分率的構(gòu)成比進行直觀統(tǒng)計，見表4。

表4 2014年外科片壓瘡知識調(diào)查情況

綜合調(diào)查數(shù)據(jù)和討論分析結(jié)果，總結(jié)圍術(shù)期住院患者壓瘡管理質(zhì)量缺陷原因為：(1)壓瘡風險管理不規(guī)范。未按要求建立壓瘡風險評估表，評估表填寫流于形式，為了應付檢查；未認識評估表的重要性，導致評估表錯評、漏評；病情、皮膚發(fā)生變化，不及時追蹤評估。(2)護士缺乏壓瘡管理知識。壓瘡管理意識不強，缺乏壓瘡上報流程與護理等相關(guān)知識；對壓瘡發(fā)生、分期等相關(guān)知識了解不全面，不重視壓瘡護理；對壓瘡預防及護理相關(guān)的健康教育落實不到位，工作缺乏積極主動性；患者及家屬不了解壓瘡防護的相關(guān)知識，接受知識的能力有限，或?qū)ψo士的指導不理會，忽略其重要性，依從性差。(3)壓瘡風險評估的準確率低。護士的知識水平、臨床經(jīng)驗、責任心以及分析判斷能力不同，直接影響壓瘡風險評估的準確性。從而導致患者病情觀察不及時，壓瘡護理措施落實不到位，導致非預期壓瘡的發(fā)生。

2 PDCA循環(huán)法在圍術(shù)期護理結(jié)果質(zhì)量管理中的執(zhí)行階段(Do)

2.1 圍術(shù)期住院患者對護理工作滿意度方面：(1)以患者為中心，做到4到位。在護理工作中，一切從患者需求和工作的實際出發(fā)，為患者著想，從點滴做起。①心到位，具有高度責任心；②說到位，加強溝通，做到解釋工作，做好心理護理和健康教育；③做到位，措施、檢查、落實到位；④管理到位，督促檢查，抓好落實。(2)落實護理健康教育工作。按護理人員分層級培訓要求，制定健康教育相關(guān)的專題學習，并組織考核，豐富護理人員健康教育知識，提高健康教育的能力；圍繞病人最擔心，最關(guān)心，最需要解決的問題制定具有專科特色的護理健康教育執(zhí)行單，并做落實實施；依據(jù)病人的個性特征，應用不同的健康教育形式，例如個別指導、集體講解、文字宣傳等，并定期組織召開公休會，了解病人知識掌握情況與知識需求，并耐心解答；采用正確的健康教育模式，確保健康教育效果。①正確評估，確定病人和家屬的教育需要；②設定教育目標，確定要教什么；③選擇教育方法，確定用什么方法來教(知識灌輸、行為訓練)；④執(zhí)行教育計劃，確定怎么教；⑤評價教育效果，確定病人學到什么。(3)落實分級護理。加強分級護理制度規(guī)范化培訓,提高對分級護理等級判斷的準確性;加強醫(yī)護人員的溝通,使護理級別更符合病情及患者對護理的需求；按要求落實ADL 評分，評分覆蓋率、正確性、動態(tài)評估率達標準要求，嚴格按照患者的ADL評分與病情給予正確的護理分級；夯實基礎護理，提供滿意服務，強化護理人員基礎護理意識，加強基礎護理技能培訓，加強基礎護理質(zhì)量監(jiān)管，病區(qū)每周自查，片區(qū)每月督查，基礎護理質(zhì)量控制小組薄弱時間與節(jié)假日抽查，持續(xù)改進；科學彈性排班，充分利用人力資源，保證基礎護理和生活護理的落實與質(zhì)量；加強基礎護理與專科護理培訓，提升護士整體素質(zhì)，確保護理安全與質(zhì)量；巡視病房做到一看、二問、三講、四查，認真觀察病情，落實護理措施，維持病房環(huán)境的整潔、舒適、安全、安靜，做好針對性的健康教育。

2 圍術(shù)期住院患者壓瘡管理方面：(1)規(guī)范壓瘡風險管理。所有新入院患者均建立《壓瘡發(fā)生高危人群評估表》，由責任護理當班完成，評估分值同步到《住院患者首次護理評估單》上?；颊邏函忥L險評分≤18 分者，建立《壓瘡發(fā)生高危人群跟蹤評估表》，并按要求評估及填寫。手術(shù)、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)科的患者進行追蹤評估；護理單元質(zhì)控員每天檢查護士對評估表的應用情況、評分是否準確、住院患者首次護理評估單上的評估分數(shù)與患者實際情況是否相符，并督導改正，護士長每周督查。(2)提高護士壓瘡管理能力。按護理人員分層級培訓要求，制定壓瘡相關(guān)知識、預防壓瘡的護理規(guī)范及措施、預防壓瘡的操作培訓計劃，組織培訓并考核；組織全員學習壓瘡風險評估與報告流程、壓瘡會診流程，并進行操作考核；各護理單元依據(jù)?？铺厣贫▊€性化壓瘡防護措施；提高對壓瘡管理的認識，嚴格交接班，定時翻身減壓；針對壓瘡患者，組織護理查房，進行個案護理討論分析，強化護士的壓瘡知識及實際操作能力。護理單元按要求收集壓瘡發(fā)生數(shù)據(jù)并登記在《護理質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)收集手冊》上，每月評估匯總。(3)規(guī)范壓瘡護理措施。加強學習各期壓瘡處理流程，并規(guī)范操作；正確識別壓瘡“三高“即高危因素、高危人群、高發(fā)部位，提前預防，降低壓瘡發(fā)生率；認真落實圍術(shù)期患者的壓瘡防護工作，術(shù)時間≥2小時的患者，術(shù)前1小時內(nèi)酌情在受壓部位貼泡沫敷料，根據(jù)需要在患者骨突部位墊減壓墊；低溫手術(shù)患者采取有效保溫措施；嚴格交接班，病房護士與手術(shù)室人員床邊交接手術(shù)過程及皮膚情況，并記錄手術(shù)患者交接記錄單，如有紅色壓跡或破損，在護理病歷單上記錄，報告護士長，按Braden進行評估，連續(xù)觀察72小時或至恢復自主活動。

3 PDCA循環(huán)法在圍術(shù)期護理結(jié)果質(zhì)量管理中的檢查階段(Check)：對圍術(shù)期的結(jié)果質(zhì)量缺陷嚴格按質(zhì)量評價標準落實整改，并追蹤改進效果。圍術(shù)期住院患者對護理工作滿意度方面，依據(jù)醫(yī)院護理質(zhì)量管理系統(tǒng)中《住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表》對外科片13護理單元的患者滿意度進行客觀評價；圍術(shù)期患者院內(nèi)壓瘡管理質(zhì)量方面，嚴格按質(zhì)量管理系統(tǒng)中《住院患者壓瘡管理質(zhì)量評價標準》對外科片壓瘡管理質(zhì)量進行客觀評價，并通過比較周期內(nèi)壓瘡年發(fā)生率。分析外科片13個護理單元實施PDCA循環(huán)法管理前后(2014、2015、2016年)圍術(shù)期結(jié)果質(zhì)量的改變情況，所產(chǎn)生的數(shù)據(jù)均采用x2檢驗進行統(tǒng)計學處理。

4 PDCA循環(huán)法在圍術(shù)期護理結(jié)果質(zhì)量管理中的處理階段(Action)：圍術(shù)期護理質(zhì)量控制小組每月組織護理質(zhì)量評價會，針對圍術(shù)期結(jié)果質(zhì)量缺陷進行綜合分析，采用根本原因分析法對普遍質(zhì)量缺陷項目進行全面分析，擬訂改進策略，并作為下一循環(huán)圍術(shù)期結(jié)果護理質(zhì)量的監(jiān)控焦點，由圍術(shù)期護理質(zhì)量控制小組在每月質(zhì)量控制中監(jiān)管落實改進。

5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用x2檢驗進行分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

(二)結(jié)果：PDCA循環(huán)法在圍術(shù)期護理結(jié)果質(zhì)量管理中的實施結(jié)果，實施PDCA循環(huán)法管理后(2015、2016年)，圍術(shù)期結(jié)果質(zhì)量中的患者滿意度方面，住院患者對護理工作的總滿意度由之前的79.94%提高至95.70%，經(jīng)比較有統(tǒng)計學意義，x2=5.32，P<0.05，見表5 ；各護理單元的住院患者對護理工作滿意度合格率較PDCA循環(huán)實施前均有不同程度的提高, 比較有統(tǒng)計學意義，P<0.05 ，見表6。圍術(shù)期結(jié)果質(zhì)量中住院患者壓瘡管理質(zhì)量方面，周期內(nèi)住院患者壓瘡發(fā)生率由實施PDCA循環(huán)法前的0.61%下降至0.18%，經(jīng)比較有統(tǒng)計學意義，x2=4.98，P<0.05，見表7；各護理單元的壓瘡管理質(zhì)量合格率較PDCA循環(huán)前都有提升，經(jīng)比較有統(tǒng)計學意義， P<0.05，見表8。

表5 PDCA循環(huán)實施前后外科片住院患者對護理工作滿意度比較

表6 PDCA循環(huán)實施前后外科片住院患者對護理工作滿意度合格率比較

表7 PDCA實施前后外科片住院患者壓瘡發(fā)生率比較情況

表8 PDCA循環(huán)實施前后外科片壓瘡管理質(zhì)量比較情況

(三)討論：圍術(shù)期護理質(zhì)量是圍術(shù)期護理管理核心，其優(yōu)劣直接影響手術(shù)的效果，甚至關(guān)系到患者的生命安全，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。圍術(shù)期護理結(jié)果質(zhì)量作為圍手術(shù)護理質(zhì)量的重要組成部分，其質(zhì)量也直接映射著圍術(shù)期護理結(jié)構(gòu)、過程的實施效果[7]。結(jié)果質(zhì)量因涉及質(zhì)量要素多，變量大，質(zhì)量標準難于控制，所以，我們應用科學的管理方法-PDCA循環(huán)法，針對質(zhì)量問題全面整改，保障護理質(zhì)量，確?；颊甙踩?，提高滿意度。

通常，結(jié)果質(zhì)量評價應以循證醫(yī)學為基礎，作主觀和客觀兩方面的評價。滿意度通常被用于掌握滿意度現(xiàn)狀，尋找服務短板，是重要的質(zhì)量指標。醫(yī)療質(zhì)量管理之父Avedis Donabedian 也特別強調(diào)，病人滿意度在結(jié)果質(zhì)量評價中的重要性[8]。所謂患者滿意，就是讓患者帶著期望來，載著滿意歸，患者滿意應該是護理人員一生所追求的，患者滿意就是對護理人員的最高獎賞[9]?；颊邼M意，是對護理工作的肯定，是護理質(zhì)量的直觀體現(xiàn)，然而，影響患者滿意度的因素繁多，所以我們應針對問題，應用科學的管理方法，全面整改，保障護理質(zhì)量，確?；颊甙踩岣邼M意度[10]。將PDCA循環(huán)法應用于患者滿意度管理中，制定具有?？铺厣慕】到逃窂剑ㄟ^護理人員有計劃、有目的的教育過程，使病人了解增進健康知識，改進其健康行為和自我等問題，使其行為向有利于健康的方向發(fā)展，促使早日康復；依據(jù)患者病情和生活自理能力確定患者的護理級別，并制定?？萍膊〉淖o理計劃，按照護理計劃落實護理工作，動態(tài)評價護理工作效果，動態(tài)調(diào)整，嚴格落實護理分級護理制度，促使患者早日康復[11]。實施PDCA循環(huán)法后外科片13個病區(qū)的患者滿意度及滿意度合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，PDCA循環(huán)是提高患者滿意度的一種有效的管理方法。

2016年4月8-9日，美國國家壓瘡委員會舉行學術(shù)會議，400多名臨床專家聚焦芝加哥，更新壓瘡的定義和分期。可見，壓瘡管理是全球關(guān)注的焦點，

壓瘡是全球衛(wèi)生機構(gòu)面臨的共同難題，嚴重威脅患者生命健康，增加經(jīng)濟壓力與醫(yī)療負擔[12]。圍術(shù)期患者相對其他患者而言，不僅要受到疾病自身重創(chuàng)，還要接受手術(shù)與麻醉的重創(chuàng)，多重創(chuàng)傷，致使圍術(shù)期患者的防御能力變低，營養(yǎng)缺失，自主活動差，需要長時間臥床，以及術(shù)后各種原因需要約束或制動，護理不當，極易發(fā)生壓瘡，它的發(fā)生率標志著護理質(zhì)量的優(yōu)劣[13]。因此，壓瘡管理是圍術(shù)期護理質(zhì)量管理中的重點之一，為了規(guī)范圍術(shù)期壓瘡風險管理，我們將科學的質(zhì)量管理工具PDCA循環(huán)法運用到壓瘡管理中。通過實施PDCA循環(huán)法，規(guī)范壓瘡管理工作，每位患者入院時均建立壓瘡風險評估表，評分≤12分或者有其它高風險因素要申報壓瘡高風險，病區(qū)護士長、壓瘡管理小組、護理部均現(xiàn)場查看患者情況，并指導護理措施，預防壓瘡的發(fā)生。圍術(shù)期患者術(shù)中、術(shù)后均動態(tài)評估壓瘡風險，評分≤12分或者有其它高風險因素同樣申報壓瘡高風險，采取對應措施。病區(qū)護士長、壓瘡管理小組、護理部定期對護理措施的效果進行動態(tài)評價，并制定改進措施，如此循環(huán)，直至患者解除壓瘡高風險。對已發(fā)生的非預期壓瘡患者，按不良事件上報，嚴格按照PDCA循環(huán)分析發(fā)生原因、制定整改措施、并追蹤整改效果，持續(xù)改進。實施PDCA循環(huán)法后外科片13個病區(qū)的壓瘡發(fā)生率顯著降低，壓瘡管理質(zhì)量提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見，PDCA循環(huán)法是規(guī)范壓瘡管理的科學管理手段。