劉冬華, 楊慶菊, 王澤中, 劉曉輝, 馮翠翠, 宋紀(jì)明, 張潔, 劉燕, 劉莎莎

(1聊城市人民醫(yī)院麻醉科, 山東 聊城 252000； 2聊城市人民醫(yī)院眼耳鼻喉門診, 山東 聊城 252000； 3南昌大學(xué)瑪麗女王學(xué)院臨床專業(yè), 江西 南昌 330000； 4山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山東 泰安 271000)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的普及, 新型鎮(zhèn)痛藥物的不斷研制, 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理仍然不盡如人意[1]。 研究證實(shí)80%的患者術(shù)后疼痛未能得到及時(shí)有效的控制[2], 而疼痛控制不當(dāng)會(huì)對患者生活質(zhì)量和功能恢復(fù)產(chǎn)生不良影響, 導(dǎo)致術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生, 甚至轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。 國衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2018)21號(hào)文件[3]提出要積極推動(dòng)圍術(shù)期急性疼痛治療, 加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)與鎮(zhèn)痛, 加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。 我院自2011年成立術(shù)后急性疼痛管理組織(acute pain service, APS)以來[4]持續(xù)改進(jìn), 2018年在此基礎(chǔ)上構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化多學(xué)科合作模式的術(shù)后疼痛質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì), 將PDCA程序運(yùn)用到術(shù)后疼痛質(zhì)量管理中, 并采用PAIN OUT多維度調(diào)查工具進(jìn)行評(píng)估和測量, 以此發(fā)現(xiàn)問題, 解決問題, 持續(xù)改進(jìn)圍術(shù)期疼痛管理質(zhì)量。

1 資料和方法

1.1 調(diào)查對象

本研究通過聊城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批, 取得患者知情同意。 選取2018年10～12月我院關(guān)節(jié)骨科、胸科、肝膽外科、胃腸外科和泌尿外科5個(gè) 科室術(shù)后24 h的患者各30例, 共150例作為改進(jìn)前組, 采用PAIN OUT調(diào)查工具進(jìn)行臨床查檢, 2019年10～12月實(shí)施改進(jìn)后同樣從上述5個(gè)科室選取150例患者作為改進(jìn)后組。 納入標(biāo)準(zhǔn)： 18～70歲接受我院APS急性疼痛服務(wù)的術(shù)后24 h的患者, 術(shù)后患者統(tǒng)一采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼0.8 μg/mL, 單次按壓2 mL, 鎖定時(shí)間5 min, 1 h限量14 mL, 背景劑量1 mL)。 排除標(biāo)準(zhǔn): 拒絕參與本項(xiàng)調(diào)查, 鎮(zhèn)靜, 入睡, 無語言表達(dá)能力、收集數(shù)據(jù)時(shí)不在病房中, 或者由于認(rèn)知障礙無法交流的患者。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 計(jì)劃階段(plan) (1)發(fā)現(xiàn)問題: 根據(jù)PAIN OUT調(diào)查工具臨床查檢接受鎮(zhèn)痛服務(wù)術(shù)后24 h的患者150例患者, 發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)患者中重度疼痛發(fā)生例數(shù)為60例(40.00%), 中重度疼痛的發(fā)生例數(shù)分別為: 胸科24例(80.00%), 關(guān)節(jié)外科21例(70.00%), 肝膽外科7例(23.33%), 胃腸外科5例(16.67%), 兩腺外科3例(10.00%)。 柏拉圖繪制最終得出患者術(shù)后24 h內(nèi)中重度疼痛發(fā)生率最高的兩類手術(shù)為胸科和關(guān)節(jié)骨科； (2)組建團(tuán)隊(duì): 在前期急性疼痛服務(wù)組織管理的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)護(hù)一體化管理小組。 小組組長由APS管理組長擔(dān)任, 小組成員包括病房醫(yī)生、護(hù)士、疼痛?？谱o(hù)士、麻醉醫(yī)生、臨床藥師和心理咨詢師； (3)分析問題: 小組成員討論當(dāng)前圍術(shù)期疼痛管理流程, 并通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、參照專家共識(shí), 進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法采用魚骨圖分析, 查找得出“相關(guān)流程制度不完善、患者的宣教不到位； 鎮(zhèn)痛模式單一”為主要原因； (4)擬定計(jì)劃: 通過小組共同歸納和總結(jié), 制訂3條對策, 分別是基于信息化多模式疼痛知識(shí)培訓(xùn)； 多元化疼痛知識(shí)健康教育和中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛。

1.2.2 實(shí)施階段(do) (1)修訂完善疼痛相關(guān)職責(zé)制度, 設(shè)置了急性疼痛控制目標(biāo)。 靜息痛≤3分, 活動(dòng)痛≤4分, 多學(xué)科合作疼痛查房, 設(shè)立專項(xiàng)疼痛評(píng)估系統(tǒng), 患者疼痛達(dá)到3分, 系統(tǒng)自動(dòng)提醒。 “伸出五指, 微笑你我”, 根據(jù)前期研究結(jié)果[5], 創(chuàng)新設(shè)計(jì)五指疼痛評(píng)估模具進(jìn)行“多彩亮麗, 溫馨評(píng)估”； (2)基于信息化線上線下培訓(xùn), 并融入情景模擬, 角色扮演、OSCE考站等對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多模式疼痛知識(shí)培訓(xùn)[6], 從知信行提升醫(yī)務(wù)人員的疼痛管理知識(shí)水平； (3)制定多種疼痛宣教資料和宣教視頻, 并對患者采用一對一宣教、健康大講堂、義務(wù)送課、鎮(zhèn)痛周義診等多元化多形式的疼痛知識(shí)科普； (4)根據(jù)國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目課題得出的基礎(chǔ)研究成果, 進(jìn)行部分成果轉(zhuǎn)化, 制定了胸科尼古丁依賴患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理方案； (5)規(guī)范關(guān)節(jié)骨科圍術(shù)期個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛流程, 并采用耳穴壓豆、穴位按摩、穴位貼敷中醫(yī)項(xiàng)目聯(lián)合非藥物干預(yù)聯(lián)合鎮(zhèn)痛(表1)。

表1 兩組TKA患者圍術(shù)期疼痛管理方案比較

1.2.3 檢查階段(check) 確認(rèn)改進(jìn)效果, 改善前后患者中重度疼痛發(fā)生率由40.00%(60例)降至10.00%(15例), 其中胸科4例(13.33%), 關(guān)節(jié)外科5例(16.67%), 肝膽外科2例(6.67%), 胃腸外科3例(10.00%), 兩腺外科1例(3.33%)。

1.2.4 處理階段(action) 鞏固成績, 并標(biāo)準(zhǔn)化。 通過運(yùn)用本輪 PDCA方法, 降低了患者術(shù)后24 h內(nèi)中重度疼痛的發(fā)生率, 改進(jìn)并規(guī)范了鎮(zhèn)痛管理流程。 臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)實(shí)施效果, 將已解決的問題標(biāo)準(zhǔn)化、制度化, 全院推廣應(yīng)用。 保持臨床工作的持續(xù)穩(wěn)定性。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)采用數(shù)字疼痛評(píng)估, 0分表示無痛、10分表示疼痛最劇烈, 數(shù)字越大, 表示疼痛越嚴(yán)重, 讓患者根據(jù)自己的疼痛程度選擇合適的分值表達(dá)自己的疼痛程度； (2)采用數(shù)字法評(píng)估活動(dòng)、情緒和睡眠受疼痛的影響程度, 0分表示不受影響, 10分表示嚴(yán)重影響, 數(shù)字越大, 表示嚴(yán)重程度越嚴(yán)重, 讓患者根據(jù)自己的感受選擇合適的分值表達(dá)； (3)記錄患者術(shù)后多久首次下床活動(dòng)； (4)對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度和疼痛知識(shí)教育的宣教評(píng)價(jià)。 分別采用Likert 5級(jí)分級(jí)法對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度和疼痛知識(shí)教育進(jìn)行宣教評(píng)價(jià), 分別為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意和非常好、好、一般、差、極差進(jìn)行效果評(píng)價(jià)； (5)觀察術(shù)后24 h患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的藥量； (6)從電子病歷中提取護(hù)士對患者進(jìn)行靜息、活動(dòng)疼痛的評(píng)估次數(shù)以及非藥物干預(yù)措施實(shí)施次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后2組患者基本資料比較

兩組患者在年齡、性別構(gòu)成和手術(shù)類別比較, 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05, 表2)。

表2 改進(jìn)前后2組患者一般資料比較

2.2 改進(jìn)前后患者的鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量和護(hù)士的疼痛管理質(zhì)量比較

改進(jìn)前后患者的中重度疼痛發(fā)生率分別為40.00%和10.00%。 疼痛最劇烈的疼痛評(píng)分, 患者疼痛最輕的程度得分, 活動(dòng)、情緒和睡眠受疼痛的影響程度得分, 患者首次術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間, 患者術(shù)后24 h內(nèi)阿片類藥物的用量, 對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的滿意度, 護(hù)士電子病歷中疼痛評(píng)估的記錄次數(shù), 疼痛的非藥物干預(yù)次數(shù)改善前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05, 表3)。

表3 改進(jìn)前后患者的鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量和護(hù)士的疼痛管理質(zhì)量對比

2.3 取得的成果

通過本項(xiàng)目的開展, 團(tuán)隊(duì)先后獲得了一些國家級(jí)、省級(jí)榮譽(yù)證書, 并加入國際PAIN OUT, 斬獲國際銀牌, 我院關(guān)節(jié)骨科被評(píng)為全國康復(fù)外科試點(diǎn)基地, 本項(xiàng)目形成了多項(xiàng)SOP文件, 并全院推廣應(yīng)用, 發(fā)表疼痛相關(guān)論文6篇, 科研4項(xiàng), 分獲省級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng), 申報(bào)發(fā)明專利1項(xiàng)。

3 討論

德國自2009年組建了一種具有多中心注冊表的國際術(shù)后疼痛質(zhì)量和研究網(wǎng)絡(luò), 以期持續(xù)改善全球圍手術(shù)期疼痛管理的護(hù)理管理質(zhì)量(www.pain-out.eu)。 全球先后有200家醫(yī)院加入該數(shù)據(jù)庫, PAIN OUT數(shù)據(jù)庫托管在耶拿大學(xué)醫(yī)院。 該程序基于Web的審核和反饋提供了一個(gè)圍術(shù)期疼痛管理調(diào)查的標(biāo)準(zhǔn)化平臺(tái)[7]。

多項(xiàng)研究證實(shí)患者的疼痛強(qiáng)度不能預(yù)測滿意度。 盡管疼痛控制不足, 但是患者仍能表達(dá)很高的滿意度[8]。 因此判斷術(shù)后疼痛管理質(zhì)量的優(yōu)劣不能單獨(dú)從患者的滿意度來衡量。 PAIN OUT調(diào)查工具提出了一個(gè)獨(dú)立于外科手術(shù)程序的通用醫(yī)療護(hù)理評(píng)估框架和質(zhì)控體系[7], 從過程、結(jié)果13個(gè)項(xiàng)目多維度調(diào)查了患者的圍術(shù)期疼痛管理質(zhì)量, 而不僅僅是患者的滿意度。 其中過程指標(biāo)包括患者的一般信息、術(shù)前用藥、術(shù)中麻醉、用藥信息、麻醉恢復(fù)室和術(shù)后病房患者的鎮(zhèn)痛管理用藥情況； 患者的調(diào)查結(jié)果包括了4個(gè)方面: 疼痛程度； 疼痛對患者床上活動(dòng)和下床活動(dòng)的干擾； 與麻醉和阿片類藥物治療有關(guān)的不良反應(yīng)； 與疼痛管理相關(guān)的護(hù)理質(zhì)量[7]。 這些指標(biāo)[9]可用于識(shí)別和評(píng)估疼痛管理實(shí)踐中的差距并為持續(xù)改進(jìn)指明方向, 也體現(xiàn)了手術(shù)室、麻醉科和病房的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。 這些指標(biāo)有嚴(yán)格的質(zhì)控, 在前期結(jié)構(gòu)指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中涉及到國內(nèi)外醫(yī)院的類型, 教學(xué)狀況和醫(yī)院的病床數(shù)。 每家醫(yī)院的測量和收集員都接受了有關(guān)收集、管理、存儲(chǔ)等相關(guān)的質(zhì)控培訓(xùn), 以確保數(shù)據(jù)輸入的完整性、準(zhǔn)確性和同質(zhì)性[7]。 聊城市人民醫(yī)院于2018年在山東省首家加入該數(shù)據(jù)庫, 目前為止已經(jīng)收集1500例患者的圍術(shù)期疼痛管理數(shù)據(jù), 并在2019年獲得國際銀牌。 因此, 采用此調(diào)查表進(jìn)行臨床查檢, 具備一定的循證依據(jù)和科學(xué)性。

研究表明[10-12], 術(shù)前焦慮和/或抑郁將對患者術(shù)后疼痛和功能恢復(fù)產(chǎn)生不利影響, 良好的術(shù)前教育可以有效降低患者術(shù)前的焦慮情緒, 增強(qiáng)患者的自信心, 提高患者鎮(zhèn)痛管理依從性和滿意度。 本研究在整個(gè)圍術(shù)期對患者實(shí)施多元化疼痛知識(shí)培訓(xùn)教育提高鎮(zhèn)痛管理依從性。 與此同時(shí)基于信息化加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)[6], 梳理修訂完善各項(xiàng)流程, 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)一體化團(tuán)隊(duì)合作, 根據(jù)前期科室申請的國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目課題的基礎(chǔ)研究結(jié)果和相關(guān)文獻(xiàn)循證進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化[13-15], 制定了胸科尼古丁依賴患者的鎮(zhèn)痛管理方案(術(shù)前疼痛知識(shí)宣教、神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)痛、術(shù)畢采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛聯(lián)合靜推或者口服NSAID藥物)。 也根據(jù)相關(guān)的指南、專家共識(shí)[16-18]制定了關(guān)節(jié)骨科患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理方案(術(shù)前疼痛宣教和預(yù)防性鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口周圍注射鎮(zhèn)痛、術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛及靜脈注射和口服NSAID類藥物)。 調(diào)查結(jié)果顯示采取以上措施后患者術(shù)后24 h內(nèi)中重度疼痛的發(fā)生頻度、疼痛對活動(dòng)、睡眠的影響以及患者的首次下床時(shí)間都有了明顯的改善。 說明圍術(shù)期加強(qiáng)患者的疼痛知識(shí)教育, 采用多學(xué)科合作多模式鎮(zhèn)痛管理可以有效提升患者的鎮(zhèn)痛管理質(zhì)量, 這與張淼等[19]研究一致。

運(yùn)用 PDCA 管理工具持續(xù)改進(jìn)疼痛管理質(zhì)量, 不單純依靠管理者的管理經(jīng)驗(yàn)和主管判斷, 更多的是借助循證的科學(xué)依據(jù), 有計(jì)劃、有目標(biāo)的實(shí)施改進(jìn)。 從臨床工作中查找現(xiàn)狀, 進(jìn)而頭腦風(fēng)暴和翻閱文獻(xiàn)查找出改善重點(diǎn), 然后根據(jù)改善重點(diǎn)擬定科學(xué)的改進(jìn)計(jì)劃, 并實(shí)施改進(jìn), 實(shí)施后再進(jìn)行臨床查檢驗(yàn)證。 整個(gè)實(shí)施過程中不僅從實(shí)際出發(fā), 也從文獻(xiàn)指南中選擇循證依據(jù), 更多的采用醫(yī)護(hù)一體團(tuán)隊(duì)合作共同完成, 全程監(jiān)督科學(xué)實(shí)施。 本研究結(jié)果顯示采用PDCA工具實(shí)施改進(jìn)后不僅減輕了患者的術(shù)后疼痛, 減少了阿片類藥物的用量, 提高了患者的滿意度和舒適度, 而且提高了護(hù)士的疼痛管理水平和護(hù)理權(quán)限范圍內(nèi)非藥物干預(yù)措施的實(shí)施次數(shù)。

本研究采用PDCA實(shí)施術(shù)后疼痛管理質(zhì)量改進(jìn), 并采用國際“PAIN OUT”過程和結(jié)果質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià), 不僅能提高術(shù)后患者的滿意度、舒適度, 降低患者的疼痛評(píng)分, 提升就醫(yī)體驗(yàn), 縮短患者首次下床活動(dòng)時(shí)間； 而且減少患者阿片類藥物的用量, 提高護(hù)士的疼痛管理質(zhì)量, 符合ERAS快速康復(fù)理念。

本研究是單中心研究, 而且僅對關(guān)節(jié)骨科、胸外科、兩腺外科、胃腸外科和肝膽外科幾個(gè)科室的手術(shù)患者實(shí)施了改進(jìn)對比研究, 盡管也將本研究的標(biāo)準(zhǔn)化流程個(gè)體化的應(yīng)用到全院其他科室, 但還未進(jìn)行系統(tǒng)的對比觀察, 今后會(huì)加大樣本量, 作進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。