汪曉玲, 萬代紅

(湖北省黃石鄂東醫(yī)療集團市中心醫(yī)院手術(shù)室, 湖北 黃石 435000)

護理電子病歷是計算機技術(shù)應(yīng)用于臨床護理工作中一種記錄工作的信息系統(tǒng)[1]。 手術(shù)室護理病歷是記錄手術(shù)患者在圍手術(shù)期評估、護理措施和手術(shù)相關(guān)信息的護理文書, 要求記錄準(zhǔn)確、及時、完整。

我院是綜合性三級甲等醫(yī)院, 2018年通過國際電子病歷HIMSS 7級評審, 同年被授予“國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度四級甲等”、通過了電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平六級評審。 電子病歷系統(tǒng)六級中整體要求在藥療、檢查、檢驗、治療、手術(shù)、輸血、護理等實現(xiàn)全流程數(shù)據(jù)跟蹤與閉環(huán)管理, 并依據(jù)知識庫實現(xiàn)全流程實時數(shù)據(jù)核查與管控[2]。

我院現(xiàn)有手術(shù)間26間, 手術(shù)室護士70人, 月手術(shù)量約3000臺, 三四類手術(shù)占64.32%。 手術(shù)室在實施手術(shù)患者診療服務(wù)時已完全實現(xiàn)無紙化管理, 各信息掃碼閉環(huán)覆蓋率達到95%以上。 但是手術(shù)室在實現(xiàn)高度無紙化和閉環(huán)管理后, 從紙質(zhì)病歷過渡到護理電子病歷過程中, 出現(xiàn)一些新的電子護理病歷質(zhì)量問題, 如病歷不完整、填寫錯誤、歸檔不及時等, 造成護理病歷質(zhì)量下滑, 甚至?xí)?dǎo)致潛在的醫(yī)療風(fēng)險。 針對手術(shù)室護理病歷質(zhì)量問題我們通過運用PDCA 循環(huán)法進行持續(xù)改進, 并取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

手術(shù)室一般護理病歷包括: 手術(shù)室與病區(qū)、ICU、急診、復(fù)蘇室護理單元患者交接單、手術(shù)護理記錄單、手術(shù)器械清點單、局麻患者手術(shù)護理單(含術(shù)中監(jiān)測和離室評估記錄)、輸血記錄單、手術(shù)安全核查表、手術(shù)術(shù)前及術(shù)后回訪記錄等; 經(jīng)常用到的護理記錄有: 手術(shù)費用記賬單、設(shè)備記錄單(潔凈手術(shù)室運行消毒隔離記錄、貴重設(shè)備使用記錄、滅菌器使用記錄)、高值耗材記錄、病理標(biāo)本登記、藥品使用登記、難免壓瘡報告單、不良事件上報單。

1.2 護理病歷質(zhì)量控制體系

在護理部、大科質(zhì)控組、科內(nèi)質(zhì)控組三級質(zhì)控框架下, 建立了手術(shù)室護理病歷質(zhì)量控制查核體系。

1.3 護理病歷質(zhì)量控制方法

一級質(zhì)控由科室病歷質(zhì)控員每周抽查20份護理病歷; 二級質(zhì)控由重點科室大科護士長每月進行交叉檢查, 抽查科室10份病歷; 三級質(zhì)控由護理部負(fù)責(zé), 每季度抽查10份護理病歷按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進行檢查; 做到周查和抽查相結(jié)合, 每月查核分布面要覆蓋全體護士。

1.4 護理病歷質(zhì)量控制目標(biāo)

手術(shù)室電子護理文書書寫合格率達到95%, 每月各級質(zhì)控小組對手術(shù)室電子護理病歷進行病歷質(zhì)量進行抽查, 要求書寫無漏項、符合邏輯, 對書寫錯誤和漏項數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析, 對病歷書寫的重要因素形成重點關(guān)注項目, 每月匯總落實情況。

2 改進措施

于 2019 年1月采用 PDCA 循環(huán)工作方法對電子護理病歷進行研究、實施和總結(jié), 主要內(nèi)容分為 4 個階段: 計劃(Plan)、實施 (Do)、檢查(Check)、處理(Act)。

2.1 計劃(Plan, P)

2.1.1 現(xiàn)狀調(diào)查 對2018年1～12月手術(shù)室電子病歷系統(tǒng)中護理文書書寫質(zhì)量進行收集統(tǒng)計(表1)。

表1 2018年1～12月手術(shù)室護理病歷書寫合格率

2.1.2 手術(shù)室護理病歷質(zhì)量不合格原因 (1)需要切換多種APP界面, 護士反復(fù)登錄和切換, 影響工作效率; 反復(fù)切換表單界面, 容易造成護理表單身份信息錯誤; (2)PDA、電腦終端的手術(shù)器械清點記錄單不能滿足工作流程的需要。 手術(shù)室護理實踐指南規(guī)范要求: 每清點一項物品, 巡回護士應(yīng)即刻將物品的名稱和數(shù)目準(zhǔn)確記錄于物品清點記錄單上[3]。 使用手持PDA掃描二維碼非常方便[4], 但是手持PDA視圖界面過小, 無法完整體現(xiàn)在同一頁面的要求, 而手術(shù)間內(nèi)固定臺式電腦無法滿足多種手術(shù)體位需要, 移動到器械臺邊讓護士可以按照電腦內(nèi)器械清單清點,容易造成物品數(shù)量記錄不全或錯誤; (3)書寫表單種類和表單內(nèi)容較多, 速度快、接臺多、術(shù)中?？撇僮鬏^多等多種原因?qū)е滦g(shù)后護理病歷未及時歸檔, 導(dǎo)致病區(qū)醫(yī)生、護士無法了解患者術(shù)中病情; (4)記錄單排版時由于記錄內(nèi)容較多, 且錄入頁面布局參差不齊、內(nèi)容描述含糊, 容易誘導(dǎo)護理人員發(fā)生錯誤; 護理人員記錄時極易出現(xiàn)漏項、不符合邏輯記錄的錯誤; (5)閉環(huán)掃碼率未達到100%, 導(dǎo)致表單信息不能同步。 主要原因有: 手術(shù)狀態(tài)下, 患者被無菌布單包裹, 無法使用腕帶做用藥和輸血掃碼; 硬件配置不足, 無線信號不好, 數(shù)據(jù)難以刷新讀取和保存, 造成無法落實各項身份核對; 數(shù)據(jù)補記時會造成記錄不精準(zhǔn)(圖1)。

圖1 手術(shù)室護理病歷書寫合格率低魚骨圖原因分析

2.1.3 目標(biāo)設(shè)定 通過現(xiàn)狀調(diào)查, 結(jié)合護理管理工作質(zhì)量要求, 擬定通過質(zhì)量改進, 2019年底手術(shù)室護理病歷書寫合格率達到95%以上; 閉環(huán)掃碼率95%, 護理病歷歸檔率100%, 護理人員對信息系統(tǒng)滿意率90%。

2.1.4 制定對策 護理質(zhì)量及護理病歷質(zhì)量是護理管理的終極目標(biāo), 為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、保障患者安全是護理管理者的價值追求[5]。 傳統(tǒng)的手術(shù)室質(zhì)量管理缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、全面的綜合評價指標(biāo)[6]。 通過建立手術(shù)室護理病歷質(zhì)量控制體系和質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo), 依據(jù)護理病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)在電子護理病歷系統(tǒng)內(nèi)設(shè)計信息化質(zhì)量控制工具, 不斷分析原因, 增進團隊溝通, 持續(xù)改進護理病歷質(zhì)量, 主要措施: (1)簡化各個工作管理軟件的登陸流程, 做到一鍵登陸, 加強主系統(tǒng)內(nèi)的多系統(tǒng)鏈接切換功能; (2)針對手術(shù)室護理工作特點和要求加強軟件和硬件研發(fā)及功能的持續(xù)改進; (3)針對護理人員的工作習(xí)慣, 對手術(shù)室護理表單內(nèi)容進行梳理, 做到內(nèi)容精煉, 優(yōu)化護理病歷排版, 提高書寫效率和正確率; (4)完善手術(shù)室護理電子病歷質(zhì)量控制系統(tǒng), 細化質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn), 將病歷質(zhì)量結(jié)果引入個人績效質(zhì)量考核中, 形成績效閉環(huán)。

2.2 執(zhí)行(Do, D)

2.2.1 建設(shè)集成軟件平臺 使用云桌面技術(shù), 依據(jù)使用者權(quán)限通過單點登錄即可使用所有軟件(圖2)。

圖2 云桌面集成

2.2.2 增加移動數(shù)據(jù)硬件錄入端 研發(fā)了安卓版IPAD手術(shù)室護理病歷操作系統(tǒng), 將消毒供應(yīng)追溯系統(tǒng)和手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。 巡回護士使用IPAD器械臺邊掃描無菌包碼, 無菌包內(nèi)器械明細自動回寫到器械清點單第一次清點欄, 巡回護士和器械護士按照清單逐項清點器械, 所有手術(shù)器械清點過程記錄界面清晰, 器械滅菌信息全程可追溯(圖3)。 發(fā)現(xiàn)器械包質(zhì)量問題可直接填寫原因, 消毒供應(yīng)中心可集中匯總, 形成質(zhì)量控制閉環(huán), 責(zé)任到人, 落實績效考核(圖4)。

圖3 手術(shù)器械清點明細查詢

圖4 手術(shù)器械包消毒追溯查詢

2.2.3 研發(fā)手術(shù)文書歸檔查詢功能 在手麻系統(tǒng)內(nèi)設(shè)計研發(fā)了手術(shù)麻醉病歷歸檔查詢功能, 提供全天手術(shù)麻醉病歷歸檔查詢和手術(shù)患者單個病歷查詢功能, 并具有一鍵歸檔功能。 護理質(zhì)控員也可使用此功能, 快速查詢當(dāng)日護理人員歸檔率(圖5)。

圖5 手術(shù)麻醉病歷歸檔查詢顯示界面

2.2.4 文書內(nèi)插入自動換算和邏輯對比程序 對手術(shù)室護理表單表達內(nèi)容進行精煉, 將所勾選率較高部分排版為第一行, 利于護士快速完成護理表單。 對經(jīng)常出現(xiàn)的安全核查時間、使用抗生素時間邏輯的錯誤, 科室參照手術(shù)安全核查規(guī)范和術(shù)前使用抗生素規(guī)范, 對填寫時間做了相應(yīng)邏輯要求, 如 SIGN IN時間必須在患者入室前10 min前, TIME OUT記錄時間必須早于手術(shù)開始時間, SIGN OUT必須早于手術(shù)結(jié)束時間; 在相應(yīng)表單輸入部分加入系統(tǒng)自動邏輯對比, 輸入錯誤時會出現(xiàn)電子提醒。 對于經(jīng)常出現(xiàn)的輸血滴速、壓瘡評估總分護理記錄錯誤, 加入輸血滴速自動換算功能和壓瘡風(fēng)險評分自動匯總功能, 護理人員按照患者實際情況進行勾選評估, 系統(tǒng)自動累加, 顯現(xiàn)總分(圖6)。

圖6 護理表單中壓瘡風(fēng)險評估顯示

2.2.5 不斷開發(fā)軟件功能 在手術(shù)麻醉系統(tǒng)患者電子病歷界面設(shè)計點擊二維碼提取功能(圖7), 在患者術(shù)中用藥和輸血, 使用掃碼槍對電腦界面患者二維碼信息和藥品、血袋標(biāo)簽二維碼匹配, 治療記錄自動回寫入護理記錄單內(nèi)。

圖7 手麻病歷系統(tǒng)提取的患者腕帶二維碼

2.2.6 加強硬件設(shè)施建設(shè) 對工作區(qū)域無線網(wǎng)絡(luò)信號開展監(jiān)測, 必要時增加工作區(qū)域無線發(fā)射器, 使網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定, 避免網(wǎng)絡(luò)不佳導(dǎo)致的數(shù)據(jù)無法傳輸和遺失。

2.2.7 建立護理結(jié)構(gòu)化病歷 數(shù)據(jù)核查與管控功能建立在結(jié)構(gòu)化病歷, 看似簡單的一個功能點, 在實施過程中, 有大量的工作要做, 需要進行依據(jù)專業(yè)法規(guī)和規(guī)范獨立建設(shè)。 我們將護理病歷改為結(jié)構(gòu)化病歷, 實現(xiàn)了質(zhì)量管控模塊在后臺提取數(shù)據(jù), 建立了質(zhì)量數(shù)據(jù)自動提取和分析功能[7], 為質(zhì)控護士提供更便捷的數(shù)據(jù)提取功能, 有效提升護理文書質(zhì)控效率。

2.2.8 專人專崗管理 建立信息化護士崗位,定期收集手術(shù)室護士對電子病歷使用意見和建議, 加強護理人員對信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)。 定期收集各項信息化改進數(shù)據(jù), 對比電子病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)不斷分析改進。

2.2.9 建立與護理績效掛鉤的質(zhì)控閉環(huán) 所有護理病歷質(zhì)量檢查評分結(jié)果均計入護士工作質(zhì)量分, 與當(dāng)月護理績效中質(zhì)量績效對應(yīng)掛鉤。

2.2.10 加強護理人員與工程師溝通 每月征集滿意度調(diào)查和改進意見進行匯總, 召開信息化質(zhì)量改進會議, 加強與信息系統(tǒng)研發(fā)人員的聯(lián)系溝通, 將軟件研發(fā)技術(shù)和手術(shù)室護理專業(yè)流程和技術(shù)要求、病歷質(zhì)量管理要求相融合。

2.3 檢查(Check, C)

制定質(zhì)量改進活動科學(xué)計劃推進表, 質(zhì)控組長定期檢查各項持續(xù)改進計劃是否落實。 護士長定期對運行的護理病歷進行抽樣查核, 與一級質(zhì)控員上報數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)對比, 確保一級質(zhì)控中護理文書合格率數(shù)據(jù)真實可信。 通過以質(zhì)量數(shù)據(jù)為引導(dǎo), 不斷PDCA 改善, 顯著提升了手術(shù)室護理病歷質(zhì)量, 降低手術(shù)醫(yī)療風(fēng)險; 主要體現(xiàn)在以下幾個質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)提升和改善。

(1)手術(shù)室電子護理病歷合格率不斷提升, 2019年第四季度電子護理病歷合格率持續(xù)達到了95%以上(圖8)。

圖8 2019年手術(shù)室護理病歷書寫合格率

(2)閉環(huán)掃碼完成率不斷升高, 達到理想控制水平(圖9)。

圖9 2018、2019年掃碼率比較

(3)手術(shù)室電子護理病歷及時歸檔率達到95%以上(圖10)。

圖10 2019年護理病歷及時歸檔率

(4)每月投放護理人員對信息系統(tǒng)使用體驗滿意度表, 不斷對收集的數(shù)據(jù)和意見進行統(tǒng)計分析, 及時和系統(tǒng)研發(fā)人員溝通、解決使用中的問題, 讓護理人員使用信息系統(tǒng)的滿意度持續(xù)升高, 也提升了護士對護理管理的滿意度(圖11)。

圖11 2019年手術(shù)室護士對信息系統(tǒng)滿意度

2.4 處理(Act, A)

通過上述質(zhì)量改進措施方案, 手術(shù)室電子護理病歷合格率已經(jīng)達到預(yù)期目標(biāo), 在信息化電子病歷質(zhì)量持續(xù)改進過程中, 主要收獲經(jīng)驗: (1)手術(shù)室護理病歷質(zhì)量持續(xù)改進必須建立完善的質(zhì)量體系、質(zhì)量控制目標(biāo)、質(zhì)量控制工具、質(zhì)量控制方法、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。 護理管理者要把握護理電子病歷改進的方向, 不斷規(guī)范電子文書種類和內(nèi)涵, 還要把質(zhì)量控制的工具研發(fā)作為護理電子文書的重要組成部分; (2)手術(shù)室電子護理病歷質(zhì)量結(jié)果必須與護理人員績效考核結(jié)果形成閉環(huán), 才能建立有效的持續(xù)改進; (3)在手術(shù)室電子護理病歷質(zhì)量改進過程中, 推動護理人員、軟件工程師參與質(zhì)量改進的主動性是非常重要的。 護理人員在臨床上使用軟件中遇到的困難和缺陷、護理人員期望達到的軟件功能都需要與工程師做充分的信息交流, 通過工程師的軟件開發(fā)去實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的功能不斷完善。

3 結(jié)果

PDCA循環(huán)是醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量管理的基本方法, 在醫(yī)院臨床醫(yī)療質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用, 臨床團隊使用“頭腦風(fēng)暴”、“人、機、料、法、環(huán)”的魚骨分析法等工具可以很好的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題, 取得很好的效果。 針對手術(shù)室護理病歷質(zhì)量改進問題, 我們通過運用PDCA 循環(huán)法進行持續(xù)改進, 以質(zhì)量改進數(shù)據(jù)為基礎(chǔ), 在過程中不斷學(xué)習(xí)和研究, 通過開發(fā)護理電子病歷軟件一系列功能, 滿足臨床實際需要, 引導(dǎo)工作人員改變工作習(xí)慣, 提高護理管理效率, 取得了良好的效果。

4 討論

手術(shù)室護理病歷是手術(shù)患者在手術(shù)治療過程中, 記錄手術(shù)操作和麻醉操作、護理技術(shù)服務(wù)過程的重要記錄, 必須符合國家《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》相關(guān)要求。 近期, 國家醫(yī)政醫(yī)管局正式發(fā)布《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》, 對手術(shù)患者的手術(shù)記錄24 h內(nèi)完成率、病理檢查記錄符合率、手術(shù)相關(guān)記錄完整率、植入物相關(guān)記錄符合率、臨床用血相關(guān)記錄符合率、患者搶救記錄及時完成率、出院患者病歷歸檔完整率、主要手術(shù)填寫正確率等作出具體病歷質(zhì)量要求。 信息化手術(shù)室電子護理病歷更要統(tǒng)一量控制目標(biāo)、質(zhì)量控制方法、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn), 立足信息化手段, 主動與病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)相關(guān)指標(biāo)對接, 不斷提升手術(shù)室護理病歷質(zhì)量管理水平。

建立健全手術(shù)室護理病歷質(zhì)控體系和指標(biāo)監(jiān)測, 持續(xù)質(zhì)量改進, 才能真正落實病歷書寫質(zhì)量。 目前, 國內(nèi)手術(shù)室電子護理文書質(zhì)控平臺應(yīng)用范圍還小, 管理還不成熟, 有待醫(yī)院管理者和相關(guān)技術(shù)專家進一步研究和開發(fā)應(yīng)用[8]。 手術(shù)室護理病歷質(zhì)量管理系統(tǒng)一定要結(jié)合本院管理特點和難點制定, 要在原有信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上收集醫(yī)護意見并結(jié)合臨床上需要遵循的核心規(guī)章制度, 重建手術(shù)信息管理系統(tǒng)[9]。

在電子護理病歷質(zhì)量改進過程中要重視硬件配置, 增加移動載體多樣性[10], 手術(shù)醫(yī)生醫(yī)療病歷信息、病區(qū)護士采集患者的基本信息等, 可自動轉(zhuǎn)錄到手術(shù)室的護理文書, 可有效提高護士的工作效率, 避免了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)抄過程中差錯的產(chǎn)生。

一切設(shè)計要考慮到用戶體驗, 真正將減輕護理人員、護理管理者工作量作為出發(fā)點。 只有打破各個信息軟件廠家之間的壁壘, 在各個廠家工程師的相互協(xié)作下開放各種軟件之間的數(shù)據(jù)接口, 保證各種數(shù)據(jù)在不同的醫(yī)療、護理信息系統(tǒng)內(nèi)的互聯(lián)互通, 才能夠保證數(shù)據(jù)共享、減少錄入量和質(zhì)量管理數(shù)據(jù)化的問題, 能夠真正促進醫(yī)務(wù)人員之間便捷的醫(yī)療信息交流[11]。