葉君榮，李思玨，夏志春，王 琛，戴蓮娣，肖愛祥，于 林

保護(hù)性約束是指在精神疾病治療過程中，在病人/工作人員生命安全受到威脅的情況下，為了病人/工作人員的安全，醫(yī)護(hù)人員采取的一種最大限度限制病人活動(dòng)的強(qiáng)制性醫(yī)療保護(hù)措施[1]。作為精神科有效的控制病人暴力行為的干預(yù)措施之一，它在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。據(jù)研究，保護(hù)性約束的使用率為3.8%～20.0%，在不同的國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院，因?yàn)樯鐣?huì)文化、精神衛(wèi)生政策、人口學(xué)特征以及環(huán)境等因素的不同，該數(shù)據(jù)會(huì)略有差異[2]。保護(hù)性約束的使用與暴力、自傷自殺行為以及病人的年齡、性別、診斷、是否自愿入院等因素有關(guān)[2-3]。雖然約束能保證病人和醫(yī)護(hù)人員的安全，但是由于它自身的特點(diǎn)，也給病人帶來了很多的傷害。

1 保護(hù)性約束的負(fù)性影響

1.1 生理傷害 由于保護(hù)性約束往往是在緊急情況下使用的，約束前醫(yī)護(hù)人員沒有足夠的時(shí)間向病人進(jìn)行充分的解釋，在約束過程中容易引起病人的掙扎、反抗，從而容易導(dǎo)致工作人員與病人受傷[4-5]。此外，病人還可能發(fā)生壓瘡、感染、深靜脈血栓以及臂叢神經(jīng)損傷等約束綜合征[5-6]，更有甚者會(huì)引起病人的死亡[7]。

1.2 心理傷害 外國(guó)學(xué)者通過訪談病人發(fā)現(xiàn)，被約束的病人都會(huì)產(chǎn)生孤獨(dú)、無力、害怕等負(fù)性情緒[8-9]。此外愛爾蘭精神委員會(huì)(MHC)還發(fā)現(xiàn)，目睹過約束過程的病人也會(huì)產(chǎn)生心理創(chuàng)傷，他們都感到害怕，擔(dān)心自己是下一個(gè)被約束的人[10]。

1.3 破壞醫(yī)患關(guān)系 很多病人覺得約束是一種對(duì)破壞病房規(guī)定的病人的懲罰措施[9]，對(duì)實(shí)施約束的護(hù)士產(chǎn)生憤怒、討厭、敵對(duì)等負(fù)性情緒，并且不再相信護(hù)士。約束后的病人不再愿意主動(dòng)接近護(hù)士[3]，從而破壞了已建立的良好的醫(yī)患關(guān)系[4]。此外，約束對(duì)病人而言是二次傷害，不利于病人的康復(fù)[11]，而且這種負(fù)性影響會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間[12]。然而，截至目前面對(duì)精神科病人嚴(yán)重的暴力行為，約束是最有效的干預(yù)手段，因此如何將約束的負(fù)性傷害降到最低，成為臨床工作的重點(diǎn)。

2 國(guó)內(nèi)外精神科保護(hù)性約束的應(yīng)用情況

國(guó)內(nèi)的精神科多注重安全，在實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)更多考量的是保證人員和病房的安全，保護(hù)性約束往往是作為控制暴力行為的第一手段；國(guó)外的精神科在注重安全的同時(shí)，也重視病人的權(quán)利，保護(hù)性約束是作為控制暴力行為的最后手段。

3 臨床上人文關(guān)懷的具體措施

人文關(guān)懷是指“以人為本”，理解每個(gè)人的文化背景，尊重每個(gè)人的生命價(jià)值，為病人提供個(gè)性化的專業(yè)護(hù)理措施，滿足病人的合理要求，使得病人的心理、生理、社會(huì)達(dá)到和諧統(tǒng)一狀態(tài)的專業(yè)行為。它具有專業(yè)性、意愿性以及責(zé)任性等特點(diǎn)[13-14]，被廣泛運(yùn)用于腫瘤科、眼科、婦科、內(nèi)科等臨床科室中[15-18]。研究表明，它能有效緩解病人的負(fù)性情緒，提高病人的滿意度和依從性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，實(shí)現(xiàn)病人、護(hù)士、醫(yī)院、社會(huì)的多贏局面[19]。為了探討降低約束負(fù)性影響的有效人文措施，給臨床護(hù)理工作指明方向，現(xiàn)將精神科中所運(yùn)用的人文關(guān)懷措施綜述如下。

3.1 約束護(hù)理模式的“人性化”

3.1.1 規(guī)范保護(hù)性約束操作流程 根據(jù)《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，保護(hù)性約束的實(shí)施者必須是醫(yī)護(hù)人員。精神科的醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行保護(hù)性約束前要進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者才能執(zhí)行該項(xiàng)操作[20-21]。在實(shí)施保護(hù)性約束前，醫(yī)護(hù)人員要做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[22]，尊重病人知情權(quán)，向病人以及家屬做好解釋[23]，同時(shí)在約束過程中，工作人員的動(dòng)作要輕柔，避免粗暴地控制病人的肢體，注意自己的言行態(tài)度，尊重病人，并考慮病人的舒適度[24]，保持病人的約束肢體處于功能位。約束后定時(shí)巡視，為病人定時(shí)更換約束部位以及進(jìn)行肢體按摩，保持肢體的血運(yùn)通暢[25-26]。

3.1.2 約束工具、時(shí)間、環(huán)境人性化 現(xiàn)臨床上的約束工具多采用柔軟、透氣性的材質(zhì)做成，保證病人的舒適度，除了傳統(tǒng)的布制約束帶，還有可調(diào)整的肩部約束帶、新式約束衣、保護(hù)手套、約束背心等[27]，顏色也從單調(diào)的白色逐漸轉(zhuǎn)化成了暖色系[23]。另外，約束部位與時(shí)間也漸進(jìn)式地減少，臨床護(hù)理人員大多盡可能只約束病人的兩個(gè)肢體，并且在人員充足的班次盡量為病人解除約束[23]，一旦病人病情穩(wěn)定，馬上解除約束，這與愛爾蘭的精神科要求一致[28]。約束室的設(shè)置除了考慮其功能性，也顧及了病人的隱私、尊嚴(yán)和舒適度。不僅提供了滿足病人基本需求的設(shè)施，還通過床上用品家庭化等方式營(yíng)造出家的感覺，給予病人一個(gè)溫馨的環(huán)境[26,28-30]。

3.2 運(yùn)用同理心及早接觸病人，傾聽病人心聲，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系

3.2.1 運(yùn)用同理心及早接觸病人 在同一情境中，病人和護(hù)士的感受、看法也不一樣[31]。就保護(hù)性約束而言，對(duì)于護(hù)士，它是保證安全的有效干預(yù)手段，但在病人的角度，它是一種懲罰手段[8]。當(dāng)病人被約束時(shí)，陌生的環(huán)境、被約束的羞恥感會(huì)使病人產(chǎn)生不良情緒[32]。病人普遍希望在被約束后護(hù)士可以陪伴在自己身邊[24]，護(hù)士的出現(xiàn)使病人感到安全，對(duì)緩解病人的不良情緒具有重要意義[33]。護(hù)士在接觸病人時(shí)，態(tài)度真誠關(guān)心、語氣溫和、語詞清晰，注意非語言溝通的運(yùn)用，設(shè)身處地地為病人著想，諒解并尊重他們的想法，將自己放在病人的角度想問題，關(guān)心愛護(hù)病人，深入體驗(yàn)病人的內(nèi)心感受，讓病人知道他們的感受能被護(hù)士所理解[34]。外國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的態(tài)度以及其關(guān)心的程度對(duì)病人的約束體驗(yàn)具有重要作用,當(dāng)護(hù)士表現(xiàn)冷漠以及不關(guān)心病人的時(shí)候，病人會(huì)受到傷害[33]。同理心的運(yùn)用對(duì)減少病人的不安感和孤獨(dú)感有積極的作用，當(dāng)護(hù)士充滿同理心，護(hù)患間有良性互動(dòng)時(shí)，病人的情緒得到積極的影響，反之病人就會(huì)受到負(fù)性影響的傷害[32-36]。在國(guó)外的一項(xiàng)研究中，醫(yī)院通過聘用具有同理心的護(hù)士使病房約束率降低了33%[37]。另外，為了降低約束的負(fù)性影響，愛爾蘭精神委員會(huì)(MHC)規(guī)定護(hù)士應(yīng)全程陪伴在被約束病人的身邊，安慰病人，觀察病人的病情變化，滿足病人的合理要求[28]。

3.2.2 約束后應(yīng)傾聽病人的想法，疏導(dǎo)病人的不良情緒 人文關(guān)懷中很重要的一環(huán)就是傾聽，有研究表明缺乏約束后的傾聽會(huì)令病人感到受傷[33]，會(huì)讓他們感到自己不被重視[38]。約束后的傾聽是很重要的，它對(duì)病人具有積極的作用[35]，因此有學(xué)者建議保護(hù)性約束實(shí)施后，護(hù)士應(yīng)耐心傾聽病人的訴說[39]，了解他們的想法、感受，對(duì)病人解釋清楚約束的原因以及現(xiàn)在的情況。有研究表明，傾聽不僅可以有效減少未來約束的發(fā)生[33]，還能讓病人感到被關(guān)注、被支持，有利于構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系[40]?，F(xiàn)在的傾聽有口頭和書面的形式，有在設(shè)備齊全的會(huì)議室進(jìn)行的正式的傾聽和在病房的辦公室所進(jìn)行的非正式的傾聽[38]。

3.3 病房環(huán)境和治療氛圍體現(xiàn)人文關(guān)懷

3.3.1 病房環(huán)境處處體現(xiàn)人文關(guān)懷 傳統(tǒng)上精神病房的設(shè)計(jì)多為封閉式，門窗均被鎖上，這樣的設(shè)計(jì)雖然保證了病人和病房的安全，但是卻在身體和心理上間隔了護(hù)士與病人，不利于護(hù)患的溝通和互動(dòng)[11]。近年來，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開展，越來越多的精神科病房采用了開放式的管理，封閉病房也在病房環(huán)境上進(jìn)行了升級(jí)改造。如今的精神科病房多采用暖色系的墻面，并用掛畫、花草等裝飾房間，在病房中還配有沙發(fā)椅、電視機(jī)、CD等娛樂設(shè)施[41-42]，力圖為病人制造一個(gè)溫馨舒適的治療環(huán)境。根據(jù)外國(guó)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，改善病房環(huán)境能使病人感到身心放松，有效緩解了病人的負(fù)性情緒，減少了病人的激越行為[43-44]。

3.3.2 治療氛圍體現(xiàn)人文關(guān)懷 精神科護(hù)理以前注重從生物醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)為病人解決疾病問題，而忽略了關(guān)注病人的人生觀、價(jià)值觀[39]。近年來隨著生理-心理-社會(huì)三者間關(guān)系研究的深入，越來越多的學(xué)者注意到了治療氛圍對(duì)病人康復(fù)的影響，支持、尊重的治療氛圍能促進(jìn)病人的康復(fù)[34-35]。精神科護(hù)理也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，尊重病人，保護(hù)病人權(quán)益，鼓勵(lì)病人參與到醫(yī)療活動(dòng)以及決策中[45]，增加醫(yī)患間的互動(dòng)[46]，定時(shí)為病人召開座談會(huì)[47]，傾聽病人的心聲，收集病人的意見，滿足病人的合理需求[39]，致力于為病人打造一個(gè)支持性的治療氛圍[48]。研究表明這種治療氛圍能有效緩解病人的焦慮情緒，提高滿意度[35]，并且減少約束率[49]。

4 對(duì)臨床的啟示——加強(qiáng)人文關(guān)懷

約束的使用一直存在著爭(zhēng)議，一方面它可以保證病人和病房的安全[1]，但另一方面它的使用也會(huì)給病人帶來很多負(fù)性影響[11]。研究表明，使用人文關(guān)懷措施可有效減少約束給病人帶來的負(fù)性影響，提高病人的滿意度[20-21,25-26,36,50-53]，然而由于我國(guó)國(guó)情和文化的特殊性，財(cái)政在精神科的投入較少[54]，精神科資源缺乏，從業(yè)人員嚴(yán)重不足[55]，臨床工作量大，病房環(huán)境擁擠，病人被賦予的權(quán)利較少[56]等原因，使人文關(guān)懷措施在臨床中的全面推廣受到制約。我國(guó)現(xiàn)階段雖已開展人文關(guān)懷措施，但大多集中在保護(hù)性約束流程和用具的改革、病房環(huán)境的改善，而較少涉及到護(hù)患的互動(dòng)、病房氛圍的改變。在未來的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士人文關(guān)懷的培訓(xùn)，讓護(hù)士意識(shí)到同理心以及傾聽對(duì)緩解病人負(fù)性情緒的重要性。此外，精神科觀念也應(yīng)該由現(xiàn)在的“我?guī)椭∪恕鞭D(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)外的“我與病人合作”[45]，從而為鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療活動(dòng)以及決策，保障病人的自主權(quán)創(chuàng)造一個(gè)良好的醫(yī)療環(huán)境。