張 瀟，徐 蓉，黃海珊，楊 巧，王 玲

2018年4月19日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)病人安全管理工作的通知》指出病人安全是醫(yī)療管理的核心，而護(hù)理行為直接影響著護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和病人安全[1-3]。護(hù)理缺失屬于臨床中易被忽視的非主觀故意的遺漏性的護(hù)理行為，自21世紀(jì)初以來在護(hù)理領(lǐng)域越來越受關(guān)注，是一個世界性的公共衛(wèi)生難題，極大地影響著全系統(tǒng)的管理政策和病人的健康安全[4-6]。護(hù)理缺失普遍存在且與負(fù)性后果直接相關(guān)，眾多研究表明：護(hù)理缺失與死亡率[7]、壓力性潰瘍[8]、跌倒[9]、感染率[10]及護(hù)患滿意度[11-12]相關(guān)。就目前而言，國內(nèi)外對護(hù)理缺失的研究大多聚焦于現(xiàn)況及影響因素方面，而干預(yù)對策的研究卻較少，因此如何管理護(hù)理缺失，改善及優(yōu)化護(hù)理缺失的結(jié)局和保障病人的安全，是當(dāng)前護(hù)理管理者急需解決的問題。本研究從護(hù)理缺失的概念、測量工具、影響因素及對策等方面進(jìn)行了綜述，旨在為臨床探索有效的干預(yù)措施和對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效管理提供參考。

1 護(hù)理缺失的概念

2006年美國護(hù)理學(xué)家Kalisch等[13-14]運(yùn)用扎根理論的方法及半結(jié)構(gòu)化訪談的質(zhì)性研究首次提出護(hù)理缺失現(xiàn)象，于2009年使用Walker和Avant的概念分析流程，將護(hù)理缺失(missed nursing care)定義為：病人所需護(hù)理的任何方面(部分或全部)被遺漏或延遲執(zhí)行，是護(hù)理過程中遺漏性的錯誤，其內(nèi)容涵蓋了護(hù)理程序的各個方面，如遺漏或延遲對病人進(jìn)行功能鍛煉、營養(yǎng)與皮膚護(hù)理、健康教育指導(dǎo)、病情監(jiān)測與記錄等。盡管不同的學(xué)者提出了一些與護(hù)理缺失相近的概念，如2004年Sochalski[15]在醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的研究中發(fā)現(xiàn)護(hù)理有時“未完成”；2007年Schubert等[16]將由于缺乏護(hù)理資源而未能執(zhí)行必要的護(hù)理措施定義為隱性配給護(hù)理；2009年Lucero等[17]將護(hù)士所認(rèn)為對病人必要的護(hù)理活動由于缺乏時間在上一班中沒有完成定義為未完成的護(hù)理。以上研究在概念上均有一個共同點(diǎn)即都包含由于各種時間、資源等的限制導(dǎo)致護(hù)理過程的未完成，因此2015年有研究認(rèn)為護(hù)理缺失有時也可被稱為“隱性配給護(hù)理”“不完全護(hù)理”或“未完成的護(hù)理”[18]，但目前國內(nèi)外學(xué)者大多引用Kalisch博士提出的概念。2016年我國學(xué)者采用Rodgers演化概念分析法將護(hù)理缺失定義為：病人所需要護(hù)理措施的任何方面由于各種原因部分或全部未落實(shí)或延遲執(zhí)行，是護(hù)理行為過程中的遺漏性失誤，包括未做、未全做和延遲做3種情況，原因包括主觀和客觀[19]。

2 護(hù)理缺失的測評工具

2.1 護(hù)士版護(hù)理缺失信息反饋量表 護(hù)士版護(hù)理缺失信息反饋量表(MISSCARE Survey)是由護(hù)理學(xué)家Kalisch博士和Williams于2009年共同研制的[20]。此量表是由臨床護(hù)士自評用于調(diào)查醫(yī)院內(nèi)護(hù)理缺失的現(xiàn)狀和發(fā)生的原因。問卷包含社會人口學(xué)問題、護(hù)理缺失要素(A部分)和導(dǎo)致護(hù)理缺失發(fā)生的原因(B部分)。A部分用于評價醫(yī)院內(nèi)護(hù)理缺失活動的狀況，包含19項(xiàng)護(hù)理要素并采用Likert 5分制計(jì)分法，從1分(總是遺漏)至5分(沒有遺漏)，得分越低表示臨床中遺漏的護(hù)理活動越多；B部分用于調(diào)查護(hù)理缺失的原因，包括17個條目并采用Likert 4分制計(jì)分法，得分越低表示該條目越是主要原因。A部分和B部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.89和0.90，重測信度分別為0.87和0.86。此量表目前應(yīng)用最為廣泛，許多國家均進(jìn)行了本土化翻譯與心理計(jì)量學(xué)測試得到較高的信效度[21-25]。我國學(xué)者司菲等[26]于2017年對護(hù)理缺失量表進(jìn)行漢化及信效度的檢測，研究結(jié)果顯示中文版護(hù)理缺失量表(包括A部分和B部分兩個分量表)總的重測信度為0.914和0.897，量表內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.98和0.93，條目內(nèi)容效度(I-CVI)的取值范圍均為0.83～1.00，表明其具有較好的信效度，可以作為一個可靠的測量工具來評估我國醫(yī)院的護(hù)理缺失情況。但是，此量表的研制對象是美國急癥醫(yī)院護(hù)士，國外研究者發(fā)現(xiàn)在腫瘤?？撇》俊和》?、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房以及養(yǎng)老院等特殊病房及醫(yī)院，此量表缺乏專科特色[18,27]，有部分研究已經(jīng)研制出腫瘤科和兒科版護(hù)理缺失信息反饋量表[28-30]，可見MISSCARE Survey具有一定的局限性，有待進(jìn)一步研究。

2.2 病人版護(hù)理缺失信息反饋量表 病人版護(hù)理缺失信息反饋量表(MISSCARE Survey-Patient)是由Kalisch等[31]從管理者的層面聚焦病人，剖析護(hù)理缺失現(xiàn)象，于2012年基于定性研究在MISSCARE Survey基礎(chǔ)上所研制的量表。病人參與在保證醫(yī)療質(zhì)量和病人安全方面一直以來受到國內(nèi)外的高度重視[32-33]。此量表可以評估標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理完成的程度，測量住院病人或其家屬報(bào)告的護(hù)理缺失程度和類型，不僅體現(xiàn)了病人參與安全，而且也是為了深入了解病人所經(jīng)歷的護(hù)理缺失的程度和類型及評估標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理完成的程度，彌補(bǔ)了護(hù)士單方面自我評估出現(xiàn)的偏差，包含人口統(tǒng)計(jì)特征、護(hù)理要素、是否發(fā)生不良事件3個部分，其中第二部分護(hù)理要素包括3個維度(即溝通、反應(yīng)時間和基礎(chǔ)護(hù)理)共13個條目，采用Likert 5分制計(jì)分法，得分越高表明病人報(bào)告的護(hù)理缺失越多。在不良事件部分，參與者被問到這樣一個問題：“您在住院期間是否遇到以下任何問題？”問題包括跌倒、皮膚破裂/潰瘍、用藥錯誤、感染、靜脈外滲，還包括一個“其他問題”的一般類別，該問卷總重測信度為0.818，Cronbach′s α系數(shù)為0.838，具有良好的信效度。Kalisch等[34]使用此量表研究顯示病人在基礎(chǔ)護(hù)理領(lǐng)域比在溝通或及時回應(yīng)時報(bào)告的護(hù)理缺失更多，不良事件與病人報(bào)告的護(hù)理缺失相關(guān)。Dabney博士[27]使用此量表探討了病人報(bào)告的護(hù)理缺失與護(hù)理人員水平之間的關(guān)系。我國之前均沒有此類研究，直到2019年司菲等[35]對病人版護(hù)理缺失量表進(jìn)行漢化，其具有良好的信效度，為我國以后的研究提供了可靠的中文版測量工具。

3 護(hù)理缺失的影響因素

3.1 人力資源短缺 國內(nèi)外研究均證明，足夠的護(hù)理人力資源能確保為病人提供所需護(hù)理，人力資源不足是導(dǎo)致護(hù)理缺失的最常見原因[20,36]。人力資源緊張是一個全球共性問題，它的缺乏直接會影響護(hù)患的供給矛盾、護(hù)理的質(zhì)量和病人的安全。Lake等[37]研究使用美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫中的樣本(n=5 861)通過橫斷面相關(guān)研究得出，當(dāng)護(hù)士工作量及所管病人的敏銳度(即護(hù)理需求量)均增加，而護(hù)理人員沒有增加時，會導(dǎo)致護(hù)理缺失的概率和頻率明顯增加，護(hù)患供給矛盾使得病人敏銳度也成為一個新的對護(hù)理缺失的解釋變量。護(hù)患供給矛盾也體現(xiàn)在病人每日所得護(hù)理的總小時數(shù)(HPPD)這一方面，護(hù)理缺失與HPPD呈負(fù)相關(guān),較高的人員配置水平與護(hù)理缺失的及時性相關(guān)[27]。Burmeister等[12]在澳大利亞、冰島、意大利、韓國、黎巴嫩采用MISSCARE問卷進(jìn)行大規(guī)模橫斷面調(diào)查顯示，人員配備充足率每增加25%，護(hù)士曠工和離職的可能性就會降低，而較低的人員配置水平導(dǎo)致更多的護(hù)理缺失。我國翁慧雯等[38]研究顯示，人力資源不足和臨床中床位分配不合理導(dǎo)致護(hù)理缺失甚至發(fā)生不良事件，因此人員配置水平越高，護(hù)理缺失越少，越能避免病人和護(hù)士出現(xiàn)負(fù)面結(jié)果，從而保證護(hù)理的質(zhì)量和病人安全。

3.2 溝通/團(tuán)隊(duì)合作不暢 研究顯示團(tuán)隊(duì)合作水平影響護(hù)理缺失的性質(zhì)及程度，高效的團(tuán)隊(duì)合作能明顯減少護(hù)理缺失[39-40]。Bragadóttir等[41]采用橫斷面定性研究方式，樣本包括冰島所有住院外科和重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員，研究顯示ICU的整體團(tuán)隊(duì)合作水平明顯高于醫(yī)療外科單位，在現(xiàn)有單位擁有2年以上經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員整體團(tuán)隊(duì)合作水平明顯提高，ICU長年面對的是急危重癥病人，面臨的搶救任務(wù)居多，其在溝通、配合等團(tuán)隊(duì)合作方面明顯優(yōu)于普通病房，普通病房護(hù)士隨著年齡及經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及意識也不斷提高，高水平團(tuán)隊(duì)合作能降低護(hù)理缺失，保證病人安全。在磁性醫(yī)院和非磁性醫(yī)院的研究中，Kalisch等[42-43]的研究均表明團(tuán)隊(duì)合作是護(hù)理缺失的重要預(yù)測因素，磁性醫(yī)院護(hù)士與其他非磁性醫(yī)院的護(hù)士相比在溝通和團(tuán)隊(duì)合作等方面的水平明顯偏高；但是在護(hù)理缺失數(shù)量方面兩位學(xué)者的研究結(jié)果不一致，有待進(jìn)一步研究。

3.3 環(huán)境和文化 護(hù)理缺失是受護(hù)理工作環(huán)境因素和病人安全文化影響的結(jié)果。根據(jù)Donabedian的質(zhì)量評估框架，質(zhì)量的結(jié)果來自于結(jié)構(gòu)和過程，理論上影響護(hù)理缺失的主要結(jié)構(gòu)是醫(yī)院的工作環(huán)境，良好的工作環(huán)境是保障臨床各項(xiàng)工作順利開展的重要條件[44-45]。Park等[46]使用2015年美國國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫對急癥醫(yī)院注冊護(hù)士(n=31 650)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用多因素Logistic回歸模型，使用實(shí)踐環(huán)境工具(即PES-NWI)檢查實(shí)踐環(huán)境的不同維度，研究顯示良好環(huán)境的單位護(hù)理缺失的可能性比環(huán)境差的單位低63.3%，與較差環(huán)境單位相比，中等環(huán)境單位護(hù)理缺失的可能性低36.7%。Hessels等[47]采用橫斷面研究首次將病人安全文化與護(hù)理缺失和病人結(jié)局聯(lián)系起來，結(jié)果表明使用強(qiáng)有力的安全文化維度解釋了30%的護(hù)理缺失差異，26%的護(hù)理質(zhì)量問題，15%與血管相關(guān)的導(dǎo)管事件。以上研究說明管理者可以通過采用不同的行動來改善工作環(huán)境及醫(yī)院的安全文化，從而減少護(hù)理缺失對護(hù)理結(jié)局的影響。

3.4 其他 另外部分研究顯示工作的時長[48]、突發(fā)情況[49-51]、個人身心狀態(tài)及專業(yè)價值觀[52]和報(bào)告障礙[53]等與護(hù)理缺失密切相關(guān)。如Cho等[48]采用基于區(qū)域和床位數(shù)的分層隨機(jī)抽樣方法從韓國所有急癥醫(yī)院(n=295)中選取65家醫(yī)院，結(jié)果顯示工作超時會導(dǎo)致護(hù)理缺失事件的發(fā)生增加86%。Kim等[49]的研究顯示在發(fā)生護(hù)理缺失的護(hù)士中，有74.5%的護(hù)士認(rèn)為突發(fā)事件的發(fā)生是護(hù)理缺失的主要原因，Griffifiths等[50-51]的研究與之相一致，均認(rèn)為意外的緊急情況和隨后的日常工作延誤是導(dǎo)致護(hù)理缺失的主要原因。我國陳惠冰等[52]采用多因素Logistic回歸分析對中山市內(nèi)4所三級甲等醫(yī)院護(hù)理缺失的影響因素進(jìn)行分析，顯示護(hù)士不良的身體狀態(tài)和較差的專業(yè)思想更易出現(xiàn)護(hù)理缺失。盡管現(xiàn)在世界范圍內(nèi)都推行無懲罰上報(bào)制度，但由于出于對個人名譽(yù)及負(fù)性事件懲罰的恐懼，仍然存在瞞報(bào)、漏報(bào)行為，伊朗的一份定量研究顯示護(hù)理缺失報(bào)告的障礙是影響護(hù)理缺失的原因[53]。我國目前沒有關(guān)于護(hù)理缺失上報(bào)相關(guān)研究，但湯新輝等[54]關(guān)于不良事件報(bào)告障礙的研究顯示報(bào)告認(rèn)知、報(bào)告意向?qū)?bào)告障礙有直接影響(P<0.05)。由于護(hù)理缺失我國研究起步晚、對其研究也較少，甚至很多護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者和工作者并沒有認(rèn)識到此類問題，因此為創(chuàng)建良好的醫(yī)院安全文化，建議創(chuàng)建負(fù)性事件上報(bào)機(jī)制及系統(tǒng)，分別收集未遂事件、隱患事件和已經(jīng)發(fā)生不良后果的事件，制定護(hù)理缺失的干預(yù)策略。

4 護(hù)理缺失的干預(yù)措施

4.1 人力資源優(yōu)化配置 科學(xué)配置人力資源是可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的關(guān)鍵[7]，也是降低護(hù)理缺失保證病人安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要條件。Cho等[51]通過增加護(hù)理人員的數(shù)量以及人員配備的比率減少護(hù)理缺失，Griffiths等[9]研究認(rèn)為將病人需求與人員配備水平、技能組合方式相匹配能降低護(hù)理缺失保證病人安全。但由于全球護(hù)理人力資源短缺[56-57]，短期內(nèi)無法通過增加人員的方式解決此類問題，如何在降低醫(yī)院成本的前提下既保證資源配置的科學(xué)性又提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有待進(jìn)一步的研究。

4.2 風(fēng)險(xiǎn)管理 護(hù)理缺失是隱性事件，Ball等[7]的研究顯示監(jiān)測護(hù)理過程中被遺漏的事件可以為醫(yī)院提供一個更敏感的預(yù)警系統(tǒng)，對發(fā)生頻率較高的護(hù)理缺失事件將其阻止，可以明顯降低其發(fā)生率甚至阻斷不良事件的發(fā)生，對病人安全有著重大的意義。對領(lǐng)導(dǎo)者而言，加強(qiáng)護(hù)理缺失及負(fù)性事件等相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)過程中的日常工作的監(jiān)督管理及對高發(fā)頻率事件的監(jiān)督把控，培養(yǎng)護(hù)士科學(xué)的全方位的前瞻性預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)防范意識，將可能發(fā)生導(dǎo)致不良后果的護(hù)理缺失相關(guān)事件“扼殺”在萌芽階段。對護(hù)士而言，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，積極參加新知識的培訓(xùn)，不斷提高自身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力和專業(yè)知識能力。風(fēng)險(xiǎn)控制在其他行業(yè)司空見慣，尤其在航空業(yè)中的清單管理明顯改善了航空安全[58]，因此將安全清單用于護(hù)士的日常工作管理中，以此來降低護(hù)理缺失也是未來研究的一個方向。

4.3 創(chuàng)造良好的環(huán)境和推廣護(hù)理安全文化 構(gòu)建良好的環(huán)境和安全文化體系能有效地干預(yù)護(hù)理缺失。楊姣等[59]研究認(rèn)為由于磁性醫(yī)院擁有良好的環(huán)境、充足的人力及物資資源、良好的溝通及團(tuán)隊(duì)，在推廣磁性文化的同時也設(shè)有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督測評和全員參與的護(hù)理質(zhì)量管理，能有效地降低護(hù)理缺失的發(fā)生；但另一項(xiàng)研究表明磁性醫(yī)院與護(hù)理缺失發(fā)生的數(shù)量沒有明顯關(guān)系[43]，因此需要進(jìn)一步證明磁性醫(yī)院與護(hù)理缺失的關(guān)系。Kim等[49]研究認(rèn)為護(hù)理工作環(huán)境中優(yōu)秀護(hù)士長的管理及領(lǐng)導(dǎo)能力以及護(hù)士的充分支持能減少護(hù)理缺失發(fā)生的頻率，單位內(nèi)的護(hù)理安全文化對護(hù)理缺失產(chǎn)生非常明顯的影響，各個護(hù)理單元根據(jù)自身科室的特異性來推廣自身個性的安全文化能減少護(hù)理缺失保證病人安全。因此，建議在醫(yī)院構(gòu)建安全文化體系來推廣安全文化，創(chuàng)建一種開放的、學(xué)習(xí)的氛圍，通過護(hù)理人員之間積極主動和開放的溝通，從而建立各個護(hù)理單位內(nèi)的病人安全文化。2018年我國張拓紅[60]在中國醫(yī)院質(zhì)量大會上也指出要充分利用WHO建立的全球病人安全網(wǎng)絡(luò)(global patient safety network,GPSN)來收集證據(jù)，分享病人安全文化最佳實(shí)踐案例，推廣安全文化的發(fā)展，為護(hù)士提供教育和工作環(huán)境，讓他們充分發(fā)揮潛能，這也是滿足日益增長的專業(yè)護(hù)理需求的關(guān)鍵因素。但推廣安全文化及對護(hù)理人員進(jìn)行教育培訓(xùn)均是一個漫長的過程，因此需要國家政策和管理者的指導(dǎo)。

4.4 優(yōu)化工作流程 對制度流程進(jìn)行優(yōu)化精簡，同時采用信息技術(shù)來干預(yù)護(hù)理過程能有效減少護(hù)理缺失的發(fā)生。如Piscotty等[61]研究證明使用醫(yī)療信息技術(shù)(如電子化護(hù)理提醒)能降低護(hù)理缺失率；朱志琴[62]研究顯示采用移動設(shè)備廣泛用于分級護(hù)理巡視，可以減少巡視遺漏，同時在藥物使用、健康教育、活動情況方面較傳統(tǒng)方式護(hù)理質(zhì)量明顯提高。也有利用品管圈和改進(jìn)流程來降低護(hù)理缺失率的研究，如我國張冰冰等[63]采用品管圈模式與SBAR模式相結(jié)合將ICU床邊護(hù)理交接班遺漏率由22.14%降至7.68%。目前信息技術(shù)干預(yù)護(hù)理過程的發(fā)展還不是很成熟，如何通過信息設(shè)備、環(huán)節(jié)簡化來優(yōu)化護(hù)理程序是未來發(fā)展的方向。

4.5 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作 角色扮演、模擬演練等團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)方式是有效減少護(hù)理缺失的重要方法。2013年Kalisch等[64]通過教學(xué)演示、角色扮演、場景模擬、報(bào)告和討論的形式開展團(tuán)隊(duì)合作的培訓(xùn)減少了護(hù)理缺失的現(xiàn)象。2015年Kalisch等[65]采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，通過使用虛擬環(huán)境中仿真訓(xùn)練方法(虛擬環(huán)境到實(shí)際臨床環(huán)境的技能開發(fā)和知識轉(zhuǎn)化，即基于網(wǎng)絡(luò)的虛擬世界，構(gòu)建虛擬環(huán)境，在不同的虛擬情景中完成虛擬情景任務(wù))對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士有機(jī)會練習(xí)與團(tuán)隊(duì)合作有關(guān)的技能，并處理困難的情況，研究結(jié)果顯示整體的團(tuán)隊(duì)合作干預(yù)后評分明顯高于測試前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一個團(tuán)體和諧和有創(chuàng)新才能保持活力，有協(xié)作才能保持效力，隨著國家大力推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理及責(zé)任制整體護(hù)理，對護(hù)士的協(xié)作協(xié)調(diào)能力要求更高，通過明確的分工、有效的合作、合理的監(jiān)督、統(tǒng)一的目標(biāo)才能充分發(fā)揮團(tuán)體的優(yōu)勢，從而降低護(hù)理缺失率。

5 小結(jié)

綜上所述，護(hù)理缺失與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病人安全緊密相關(guān)。近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了在急癥科、外科、腫瘤科、兒科等護(hù)理缺失的實(shí)證研究，讓越來越多的管理者認(rèn)識并重視了護(hù)理缺失，讓護(hù)士能更好地參與護(hù)理缺失干預(yù)，優(yōu)化護(hù)理照顧結(jié)局。但是由于護(hù)理人力資源短期內(nèi)無法改變現(xiàn)狀、護(hù)士個人因素和行為特征難以掌控、良好環(huán)境的建立和安全文化的推廣是一個漫長的過程，另外病人的護(hù)理需求不斷增加，護(hù)士工作量及超負(fù)荷等各方面因素，護(hù)理缺失仍需進(jìn)一步研究。了解護(hù)理缺失，探索及掌握其發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，如何實(shí)現(xiàn)護(hù)理缺失的早期預(yù)警和信息化智能應(yīng)對是下一步研究的內(nèi)容。