甘方園

胃癌是全球死亡率最高的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率在我國惡性腫瘤中也居于首位。胃癌病人不僅有軀體疼痛癥狀，還有其特有的不適，如進(jìn)食困難、惡心嘔血、反酸噯氣等，術(shù)后需要長時(shí)間禁食并留置胃管，由此帶來諸多軀體不適感，且預(yù)后差，病人忍受著其他癌癥病人所沒有的痛苦，此時(shí)病人多伴有焦慮、抑郁，嚴(yán)重者甚至有自殺傾向。Sugawara等[1]對1998年—2011年診斷為胃癌的病人進(jìn)行分析，其自殺率為34.6/10萬，胃癌確診后的前3個(gè)月自殺率最高。本研究就胃癌病人自殺的高危因素及其干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期引起醫(yī)護(hù)人員對胃癌病人心理健康的關(guān)注，尤其是對有自殺傾向的病人，并采取針對性的干預(yù)防范措施,以減少自殺等不良事件的發(fā)生。

1 胃癌病人自殺的高危因素

1.1 年齡、性別、基礎(chǔ)疾病 臨床中不乏見到低于30歲的胃癌病人，甚至有的病人年齡尚不超過20歲。發(fā)病年齡越小,腫瘤的惡性程度往往越高。年齡越小的病人其心智發(fā)展越不成熟，其應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激等心理儲(chǔ)備往往不足，更容易出現(xiàn)心理問題。而隨著人口老齡化的發(fā)展，70歲以上老年人行胃癌根治性手術(shù)的比例不斷增加。老年人由于身體機(jī)能老化，其術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率會(huì)明顯增加，而老年人由于其社會(huì)職能改變，退休不再擔(dān)任其原有職務(wù)，往往存在不安全感、焦慮甚至抑郁等不良心理情緒。因此，這兩個(gè)特殊年齡段的胃癌病人多存在心理壓力過大等問題，其自殺的風(fēng)險(xiǎn)往往高于其他年齡段。Bowden等[2]研究表明，女性、年齡≤39歲及年齡70～79歲是胃癌病人自殺風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素，而自殺與收入、放射治療模式和外科手術(shù)干預(yù)的作用之間無相關(guān)關(guān)系。而我國臺(tái)灣地區(qū)有研究表明，女性和高血壓是胃癌病人術(shù)后抑郁癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，抑郁癥與更大的自殺風(fēng)險(xiǎn)和更差的治療結(jié)果以及生活質(zhì)量相關(guān)[3]。還有研究表明，高血壓與抑郁有著密切的關(guān)系[4]；而血管緊張素是高血壓病人發(fā)生抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且隨其血清水平的增高，發(fā)生抑郁的程度逐漸加重[5]。

1.2 腫瘤因素 早期胃癌一般無明顯癥狀，有癥狀者進(jìn)行就診時(shí)疾病多數(shù)已發(fā)展至中晚期。病人癌腫的部位、大小、浸潤程度以及有無轉(zhuǎn)移等情況決定了胃癌的分期，而病人的生存率與胃癌的分期密切相關(guān)。研究表明，進(jìn)展期胃癌即使接受以手術(shù)為主的綜合治療，其5年生存率仍低于30%[6]。胃癌病人往往經(jīng)歷否認(rèn)期—憤怒期—協(xié)商期—憂郁期—接受期等一系列心理變化，越到晚期，病人越絕望，心理壓力越大。有研究通過自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估訪談、護(hù)理計(jì)劃和心理干預(yù)表明，心理壓力、絕望和心理困擾可能是胃癌病人自殺的重要影響因素[7]。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 胃癌病人首選的治療方案是根治性手術(shù)，根據(jù)癌腫的情況進(jìn)行胃大部分切除或全胃切除，能獲得較高的生存率，也是治愈胃癌的唯一方法。但是隨之而產(chǎn)生的術(shù)后出血、梗阻、吻合口瘺以及更遠(yuǎn)期的反流性胃炎、傾倒綜合征、營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥也十分常見，主要與胃癌手術(shù)所致的解剖、生理、代謝和消化功能改變有關(guān)。Choi等[8]的研究表明，胃癌幸存者中自殺的發(fā)生率高于一般人群，術(shù)后并發(fā)癥為其重要危險(xiǎn)因素。胃癌病人術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥給他們帶來生理及心理上的雙重痛苦，而且對于自身經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較為薄弱的家庭還會(huì)進(jìn)一步加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.4 社會(huì)支持 病人被診斷為胃癌之后，其心理和生理狀況都會(huì)發(fā)生較大的變化，輕則表現(xiàn)為一時(shí)難以接受，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生絕望感，此時(shí)病人多需要家屬、親戚、朋友額外的關(guān)懷和照顧，以增加其面對癌癥的勇氣。如Moon等[9]研究顯示，離異及在單親家庭中成長的人更容易產(chǎn)生自殺意念。有研究表明，胃癌病人對同伴支持需求程度較高,尤其在情感支持方面。影響胃癌病人同伴支持需求情況的主要因素為病人年齡、已化療次數(shù)、手術(shù)情況、文化程度、手術(shù)類型、婚姻狀況[10]。社會(huì)支持可以通過健康狀況中介變量影響自殺意念[11]。

2 胃癌病人自殺的干預(yù)方法

自殺意念和自殺行為是一種心理失衡的表現(xiàn)，胃癌病人表現(xiàn)為應(yīng)對癌癥及其一系列生理心理改變的無法承受，難以排解情感上的痛苦。就病人本身而言，并不一定就是渴望死亡，想結(jié)束生命，而可能只是一時(shí)的痛苦難以承受。因而，當(dāng)護(hù)士對病人的自殺進(jìn)行干預(yù)時(shí)，自殺風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相對降低。

2.1 保證安全的環(huán)境 2009年《護(hù)理最佳實(shí)踐指南》提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供安全的物理環(huán)境，最大限度地減少獲取自我傷害行為的手段[12]。病人出現(xiàn)自殺傾向時(shí)可以利用身邊一切可以自殺物品，因此病房要確保所有病人的生活環(huán)境安全，不能出現(xiàn)刀具銳器，避免出現(xiàn)有毒化學(xué)物品、藥劑，高樓層的窗戶要有防護(hù)欄。護(hù)士要能盡早地識(shí)別病人的自殺意念，與病人建立良好的關(guān)系，進(jìn)一步保證環(huán)境的安全。

2.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)是指在心理學(xué)理論指導(dǎo)下有計(jì)劃、按步驟地對一定對象的心理活動(dòng)、個(gè)性特征或心理問題施加影響,使之發(fā)生朝向預(yù)期目標(biāo)變化的過程[13]。心理干預(yù)是目前對自殺病人最主要的干預(yù)方式。認(rèn)知干預(yù)、正念療法、“共情”護(hù)理干預(yù)、問題解決式干預(yù)等都是近年來使用較多的心理干預(yù)方法。

2.2.1 認(rèn)知療法 認(rèn)知行為療法是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè),通過改變思維、行為或者信念來改變病人不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱[14]。認(rèn)知療法可以通過分析病人的思維活動(dòng)和應(yīng)對策略，從而找出錯(cuò)誤的認(rèn)知加以糾正。而自殺病人的認(rèn)知主要為高度的絕望感和感到對所遇到的問題無法應(yīng)對。G?tzsche等[15]設(shè)置隨機(jī)試驗(yàn)，將認(rèn)知行為療法與常規(guī)治療進(jìn)行比較，結(jié)論是認(rèn)知行為療法不僅可以減少病人反復(fù)的自我傷害，還可以減少反復(fù)的自殺企圖。

2.2.2 正念療法 正念(mindfulness)這一概念起源于佛教，是一種自我調(diào)節(jié)的方法。正念在20世紀(jì)70～80年代被介紹到西方，為心理學(xué)界所注意，由喬·卡巴金等學(xué)者介紹和科學(xué)研究，漸漸改良和整合為當(dāng)代心理治療中最重要的概念和技術(shù)之一，并因此誕生了正念減壓療法(MBSR)。正念療法是讓病人有意識(shí)地覺察、活在當(dāng)下、不做判斷，讓病人對自己全心全意地接納，以正念為基礎(chǔ)的心理療法已廣泛應(yīng)用于心理治療領(lǐng)域[16]。丁艷芬等[17]將84例抑郁病人隨機(jī)分組,試驗(yàn)組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理加正念療法，對照組行常規(guī)護(hù)理，兩組病人干預(yù)前后接受Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)測評(píng)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人干預(yù)后焦慮和抑郁評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，正念療法能改善病人的焦慮、抑郁情緒，從而能起到對自殺的干預(yù)。同樣，Chesin等[18]的研究表明正念治療可以改善抑郁癥病人的自殺意念和嘗試者特有的認(rèn)知缺陷。

2.2.3 問題解決療法 問題解決療法是指護(hù)士從確定病人的問題開始,一直持續(xù)到作出緩解或解決問題決定的時(shí)候。護(hù)士通過對病人的關(guān)注、與病人的溝通互動(dòng)確定病人存在的心理問題，幫助病人確定問題的根源及尋找其他支援，共同選擇合適的解決方案，使病人在解決問題的過程中既感受到了護(hù)士的支持，又能了解自身的問題。有國外研究者在2009年《護(hù)理最佳實(shí)踐指南》上提到了問題解決療法用于自殺病人的干預(yù)，結(jié)果顯示該療法起到了良好的作用。

2.2.4 共情理論 共情的概念是人本主義心理學(xué)創(chuàng)始人Rogers提出的，是指能體會(huì)他人的精神世界，感同身受。胃癌病人常出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，護(hù)士要能設(shè)身處地為病人著想，傾聽病人的心聲，對病人表達(dá)尊重，關(guān)愛病人。有研究表明，共情是一種有效、可擴(kuò)展、低成本的干預(yù)措施，可以減少自殺行為[19]。

2.2.5 音樂療法 音樂療法是一種在音樂治療師的指導(dǎo)下，以心理學(xué)理論和方法為基礎(chǔ)，利用一些特別的音樂產(chǎn)生的心理效應(yīng)，轉(zhuǎn)移病人注意力，從而達(dá)到治療目的的一種心理療法。音樂提供了一種安全、非對抗的表達(dá)方式，這有助于為病人創(chuàng)造更多社會(huì)可接受的方式來發(fā)泄憤怒和恐懼，減輕悲觀和絕望感。自20世紀(jì)40年代開始，人們已逐漸將音樂作為行而有效的醫(yī)療手段，改善病人因疾病帶來的負(fù)性情緒、減輕術(shù)后生理與心理上的疼痛、增進(jìn)胃腸功能的快速恢復(fù)、促進(jìn)病人恢復(fù)健康、提高生命質(zhì)量[20]。馬陳[21]對80例腫瘤病人進(jìn)行隨機(jī)分組，對照組使用常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上使用音樂療法，結(jié)果顯示音樂療法能夠明顯改善惡性腫瘤病人化療期間焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。

3 討論

胃癌病人承受著疾病的折磨和沉重的心理負(fù)擔(dān)，當(dāng)病人痛苦無法應(yīng)對時(shí)往往會(huì)產(chǎn)生自殺的意念和行為。年齡偏大或者偏小、女性、合并并發(fā)癥、腫瘤惡性程度高以及社會(huì)支持少等均為病人自殺的高危因素。這些提示醫(yī)務(wù)人員在面對胃癌病人時(shí)尤其要注意有上述高危因素的病人，在護(hù)理胃癌病人時(shí)要學(xué)會(huì)判斷病人的自殺意念及行為，及時(shí)提供相應(yīng)的干預(yù)。發(fā)現(xiàn)胃癌病人有自殺意念時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可從多方面自殺影響因素入手，分析原因并制訂相應(yīng)對策，使用多種干預(yù)方式同時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。

及早發(fā)現(xiàn)胃癌病人的自殺意念，就能及時(shí)進(jìn)行自殺干預(yù)。但是通過查找資料及相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)針對胃癌病人自殺缺乏特異性量表，現(xiàn)存的量表多過于直接，不太適用于胃癌等惡性腫瘤病人，有時(shí)甚至可能會(huì)刺激病人產(chǎn)生不利影響。希望護(hù)理科研人員能盡早制定適用于胃癌等惡性腫瘤病人的自殺評(píng)估量表。

通過查找資料發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)研究胃癌等惡性腫瘤病人自殺的研究非常少，主要以學(xué)生及抑郁病人為主要人群，資料主要來源于國外[22]。因此，今后護(hù)理科研人員可對胃癌病人的自殺情況進(jìn)行更深入的研究，從而為自殺干預(yù)提供更多參考資料。