馮力君

【摘 要】目的：探討集束化護(hù)理在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年1月至2021年1月期間收治的30例行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者作為研究對象，隨機(jī)分為兩等份，分別進(jìn)入觀察組與對照組，各15例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在其基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，對比兩組治療時間、口腔潔凈度、VAP發(fā)生率及護(hù)理滿意度。結(jié)果：與對照組相比，觀察組住院時間、人工氣道留置時間及機(jī)械通氣時間更短，VAP發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組口腔潔凈度0度比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組護(hù)理總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理可有效降低VAP發(fā)生率，改善患者口腔清潔度。

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；有創(chuàng)通氣；感染；護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）即行機(jī)械通氣48h后或脫機(jī)48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，也包括在原有肺部感染基礎(chǔ)上行機(jī)械通氣后48h內(nèi)發(fā)生新的肺部感染[1]。VAP是機(jī)械通氣治療患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生VAP，患者易出現(xiàn)脫機(jī)困難，導(dǎo)致住院時間延長，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者死亡[2]。鑒于VAP診斷、治療與一般肺炎并不一致，加上其較高的病死率，近年來VAP的研究受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視。有研究指出，科學(xué)的氣道護(hù)理有利于降低VAP發(fā)生[3]。本次研究將集束化護(hù)理應(yīng)用于機(jī)械通氣治療患者的臨床護(hù)理工作中，見如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2020年1月至2021年1月期間于我院接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者中選取30例作為研究對象，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各15例。觀察組，男7例，女8例，年齡37歲～70歲，平均年齡（48.36±6.12）歲，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）評分14分～18分，平均評分（16.23±2.36）分，原發(fā)?。盒募」Ｋ?例，感染性休克5例，心力衰竭4例，多臟器衰竭2例；對照組，男9例，女6例，年齡35歲～68歲，平均年齡（47.79±6.76）歲，APACHEⅡ評分13分～18分，平均評分（16.79±2.25）分，原發(fā)?。盒募」Ｋ?例，感染性休克4例，心力衰竭3例，多臟器衰竭3例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18周歲。②無嚴(yán)重基礎(chǔ)肺疾病。③機(jī)械通氣時間≥48h。④患者家屬對研究內(nèi)容知情同意排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征長期不穩(wěn)定。②合并顱內(nèi)壓升高、顱內(nèi)感染者。③妊娠。④嚴(yán)重外傷致主被動活動受限。⑤機(jī)械通氣前已存在嚴(yán)重的肺部感染。⑥機(jī)械通氣時間不足48h。⑦合并糖尿病及免疫功能缺陷者。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體包括：①強(qiáng)化急診科管理，預(yù)防交叉感染。室內(nèi)溫度保持22℃～24℃，濕度45%～55%；加強(qiáng)急診科護(hù)理人員院內(nèi)感染控制意識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌至各類制度，強(qiáng)化對室內(nèi)環(huán)境評估及消毒清潔，有創(chuàng)操作嚴(yán)格遵循無菌原則，強(qiáng)化手衛(wèi)生管理，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)、物體表面及醫(yī)務(wù)人員手細(xì)菌監(jiān)測?；颊咿D(zhuǎn)出、死亡做好終末消毒。②人工氣道管理：采用溫濕交換裝置對患者進(jìn)行氣道濕化。氣囊充氣適宜，采取最小漏氣技術(shù)，避免分泌物滯留。正確掌握吸痰實(shí)際，吸痰嚴(yán)格遵循無菌操作，將不帶負(fù)壓的吸痰管輕柔插入所需深度后鏈接負(fù)壓進(jìn)行吸痰，一次吸痰時間不超過15s，一次吸引過程中，吸痰管不得超過3次進(jìn)入氣道，避免氣道損傷。正確掌握拔管時機(jī)，盡早拔管脫機(jī)，避免增加VAP發(fā)生概率。③體位管理：對于無禁忌癥的患者，采取15°～30°半臥位，預(yù)防胃液反流、誤吸及口咽部細(xì)菌定植的發(fā)生，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或每隔1h～2h交替取左右45°側(cè)臥位，并給予翻身扣背，促進(jìn)排痰。④呼吸機(jī)管理，呼吸回路是細(xì)菌繁殖的主要場所，患者口咽部的細(xì)菌經(jīng)呼吸回路的冷凝液為高污染物，因此需及時傾倒冷凝液并裝入專門的回收裝置集中處理，冷凝集水裝置應(yīng)當(dāng)防止在呼吸回路的最低位置，避免發(fā)生倒灌。⑤營養(yǎng)支持：機(jī)械通氣患者應(yīng)當(dāng)適用高熱量、高蛋白和高維生素飲食，防止?fàn)I養(yǎng)不良增加感染風(fēng)險(xiǎn)，機(jī)械通氣患者多選用鼻飼，在病情允許情況下，將床頭抬高30°～45°，緩慢、勻速注入營養(yǎng)液，在鼻飼前應(yīng)當(dāng)先吸痰。⑥口腔沖刷，由兩名護(hù)理人員共同完成，抬高床頭30°～45°，將患者頭部偏向一側(cè)，對氣囊壓力進(jìn)行檢查，在基礎(chǔ)值上增加10cm H2O，1名護(hù)理人員采用氯己定漱口液棉球從患者一側(cè)口角輕柔緩慢地置入口中，對牙齒、頰部、硬腭和舌面進(jìn)行刷洗，使用注射器抽取口腔護(hù)理液后對口腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行緩慢沖洗，另一護(hù)理人員使用吸痰管連接負(fù)壓后，從口角最低處將洗刷液引流出來，一側(cè)完成后進(jìn)行另一側(cè)沖洗，直至吸出沖洗液澄清，操作完成后妥善固定管道，恢復(fù)氣囊原有壓力。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣48h后、脫機(jī)48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。②機(jī)械通氣期間出現(xiàn)體溫>38℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L、氣管內(nèi)吸出膿性分泌物、深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的致病菌、通氣期間發(fā)生不明緣由的動脈血氧分壓下降、動脈血氧分壓和吸入氣體氧含量比值下降30%以上、X線胸片發(fā)現(xiàn)新的滲出性病灶[4，5]。

1.3.2 口腔潔凈度：0度：清潔。Ⅰ度：舌苔厚。Ⅱ度：舌苔厚和（或）有血跡、食物殘?jiān)躔?、污物。Ⅲ度：Ⅱ度和（或）潰瘍、出血。Ⅳ度：Ⅲ度和（或）口腔分泌物培養(yǎng)陽性、霉菌皰疹生長[6]。

1.3.3 記錄兩組住院時間、機(jī)械通氣時間、人工氣道留置時間。

1.3.4 采用自制護(hù)理滿意度評分表對兩組護(hù)理滿意程度進(jìn)行評估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，護(hù)理滿意程度越高，根據(jù)評分將護(hù)理滿意度分為四級。90分～100分為非常滿意，80分～89分為較滿意，60分～79分為一般，<60分為不滿意。總滿意度為非常滿意率與較滿意率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時間及VAP發(fā)生率

與對照組相比，觀察組住院時間、人工氣道留置時間及機(jī)械通氣時間更短，VAP發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組口腔潔凈度對比

觀察組口腔潔凈度0度比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理總滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

VAP是急診科重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡的重要原因，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素包括：口咽部微生物誤吸、外源性細(xì)菌感染、胃內(nèi)細(xì)菌高位定植并移行、機(jī)械通氣時間過長、營養(yǎng)狀況不良、機(jī)體免疫功能低下、細(xì)菌生物被膜形成等。其中口咽部微生物誤吸、胃內(nèi)細(xì)菌高植移行兩個因素在VAP的發(fā)生過程中起到關(guān)鍵作用[7]。VAP致病菌來源多為口咽部常住菌群，相關(guān)研究指出，機(jī)械通氣治療24h后，約85%的患者呼吸道可被來自其口咽部的細(xì)菌污染，并跟隨痰液進(jìn)入下呼吸道，成為肺部感染的最常見因素之一[8，9]。此外，吸痰管所致氣管粘膜損傷、鼻飼所致誤吸、氣管導(dǎo)管表面細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，均可引發(fā)肺部感染，因此強(qiáng)化對患者人工氣道的護(hù)理管理對VAP的防治有重要意義[10]。

本次研究中，將集束化護(hù)理應(yīng)用于觀察組患者中，通過加強(qiáng)無菌護(hù)理措施、改善吸痰方式、強(qiáng)化氣道管理、改變口腔護(hù)理措施等方式作為常規(guī)護(hù)理的補(bǔ)充，其機(jī)制為：①人工氣道的建立使得會厭無法閉合，口咽部分泌物在氣管導(dǎo)管套囊上方、聲門下方聚集，若套囊內(nèi)壓過低，則可能導(dǎo)致含有大量口咽部細(xì)菌的分泌物沿套囊與氣管內(nèi)壁縫隙進(jìn)入下呼吸道，因此及時清除聲門下分泌物可減少感染機(jī)會。氣囊使用最小漏氣技術(shù)，可降低氣囊壓力，從而解除對黏膜的過度壓迫，同時對潮氣量影響甚微，可減少氣囊分泌物的滯留[11]。②鼻飼時抬高床頭，食物可利用動力作用通過幽門，減少胃潴留，利于胃排空，從而減少反流和誤吸，防治胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植。③改善吸痰方式，目前已有文獻(xiàn)證實(shí)，吸痰次數(shù)的增加可導(dǎo)致 VAP發(fā)生率增加，因此將定時吸痰改為按需求吸痰，在肺部聽診聞及痰鳴音時進(jìn)行吸痰，可減少對氣道黏膜的損傷。④在確保氣囊充氣情況下，應(yīng)用口腔刷洗法清潔口腔，相較于傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方式可進(jìn)一步降低口咽部細(xì)菌下移概率。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組口腔清潔度、護(hù)理滿意度高于對照組，治療時間、VAP發(fā)生率較對照組更低，提示集束化護(hù)理的應(yīng)用可有效降低VAP發(fā)生率。

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