王成，劉承利，孔亞林，蒲猛，何曉軍，趙剛，戴競(jìng)耀

（空軍特色醫(yī)學(xué)中心 肝膽外科，北京 100142）

肝局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH）是一種肝臟良性病變，其本質(zhì)是肝細(xì)胞在血管畸形基礎(chǔ)上的反應(yīng)性增生。1958 年美國(guó)醫(yī)師Edmondson首次提出此概念，1976 年被國(guó)際肝膽研究協(xié)會(huì)所采納。FNH在肝良性占位中較為常見(jiàn)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道本病多見(jiàn)于中青年女性。一項(xiàng)跨度為7 年的回顧性研究（2012—2019 年）顯示：共2 632 例術(shù)前診斷為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者接受肝部分切除術(shù)，其中24 例術(shù)后病理證實(shí)為FNH[1]。由此可見(jiàn)，部分FNH表現(xiàn)并不典型，不易與轉(zhuǎn)移癌鑒別；另外，部分醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不夠。FNH典型病例多在門診確診，多數(shù)不需要住院治療，僅需隨訪觀察。不典型FNH病例需住院診治，這部分患者雖然數(shù)量不多，但容易被誤診為肝癌或肝腺瘤等疾病[2]。FNH 的正確診斷有助于做出合適的臨床決策和避免不必要的肝切除術(shù)。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，典型FNH診斷率不斷提高[3]，然而不典型FNH往往與肝血管瘤、肝腺瘤、肝細(xì)胞癌等在影像學(xué)上表現(xiàn)相似，仍然較難鑒別。因穿刺病理學(xué)檢查也有一定的局限性，部分FNH病例行穿刺病理學(xué)檢查后仍不能確診。作為外科醫(yī)師如何在術(shù)前結(jié)合各種檢查手段對(duì)這類不典型FNH在術(shù)前作出正確的“臨床診斷”是一個(gè)重要問(wèn)題。本文通過(guò)回顧我單位近7 年的FNH患者的臨床和病理資料，篩選其中4例不典型FNH，分析不典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)及其組織病理學(xué)基礎(chǔ)，以提高對(duì)不典型FNH的診斷率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2012年12月至2019年12月在空軍特色醫(yī)學(xué)中心住院診治的FNH患者，選擇影像學(xué)表現(xiàn)不典型且經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為FNH的患者，篩選有代表性的病例4例，其中，男1例、女3例，年齡26～53歲，平均（41.5±13.7）歲。瘤體長(zhǎng)徑4.0～10.0 cm。瘤體在肝臟的位置：右前葉上段3例，左外葉1例，其中3例突出肝表面，1例位于肝包膜下。4例患者均無(wú)乙型、丙型肝炎及其他肝病病史，實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。

1.2 方法

1.2.1 病理學(xué)檢查方法：3例為肝部分切除術(shù)后標(biāo)本（其中1 例為上級(jí)醫(yī)院手術(shù)），1 例為術(shù)中肝穿刺活檢標(biāo)本。所有標(biāo)本均采用常規(guī)石蠟切片，行HE染色及免疫組織化學(xué)檢測(cè)。閱片及判讀均由病理科兩名副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師完成。

1.2.2 CT檢查方法：檢查前患者禁食8～12 h，前1 d完善碘試驗(yàn)知情同意書，必要時(shí)行碘試驗(yàn)。檢查當(dāng)日晨禁食禁水。先行上腹部CT平掃，再用高壓注射器向靜脈內(nèi)注入造影劑。增強(qiáng)掃描層厚3 mm，注入造影劑后20～25 s動(dòng)脈期掃描，65～70 s門脈期掃描，4～5 min后延遲期掃描。

1.2.3 MRI檢查方法：檢查前患者禁食8～12 h，采用1.5T MRI（Siemens Avanto，八通道腹部相控陣線圈），上腹部平掃+增強(qiáng)三期掃描。增強(qiáng)掃描時(shí)靜脈團(tuán)注釓噴酸葡甲胺鹽，劑量按0.05 mmol/kg體重計(jì)算。

2 結(jié)果

4 例病理診斷為FNH患者均有不典型的影像學(xué)表現(xiàn)，包括：無(wú)纖維瘢痕、無(wú)外生趨勢(shì)、出現(xiàn)包膜、內(nèi)部血管不明顯、超聲為中強(qiáng)回聲、周邊可見(jiàn)靜脈包繞等。4例患者病例特點(diǎn)分述如下：

病例1，男性，34歲，肝右前葉上段腫物，大小4.9 cm×4.5 cm。病理：肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生，其內(nèi)可見(jiàn)條索狀纖維分隔，假包膜形成，部分呈腺瘤樣改變，伴肝細(xì)胞氣球樣變，脂肪組織增生，匯管區(qū)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮局灶結(jié)節(jié)性增生（結(jié)節(jié)性增生及腺瘤樣混合型）。不典型影像學(xué)表現(xiàn)（圖1）：無(wú)中央瘢痕，可見(jiàn)強(qiáng)化的假包膜，動(dòng)脈期強(qiáng)化不均勻，靜脈早期顯示不明顯；肝動(dòng)脈造影可見(jiàn)血管均勻分布，無(wú)粗大血管于中央穿行。

圖1 肝右前葉FNH（混合型）的MRI增強(qiáng)掃描及肝動(dòng)脈造影顯像

病例2，女性，24歲，肝右葉包膜下腫物，大小10.0 cm×8.0 cm。初步診斷為FNH，3周后于解放軍總醫(yī)院行腹腔鏡下肝病損切除術(shù)，術(shù)后病理：位于肝V、VIII段肝病損組織為肝組織結(jié)節(jié)狀增生，匯管區(qū)纖維組織增生伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)后壁血管及纖維分隔，考慮FNH，大小11.0 cm×6.5 cm×6.0 cm。免疫組化：CK18（+）、CD34（血管+）、CD10（+）、GPC3（-）、CK19（膽管+）、AFP（-）。不典型影像學(xué)表現(xiàn)（圖2）：瘤體內(nèi)部無(wú)明顯動(dòng)脈穿行，瘤體周邊可見(jiàn)較多的迂曲血管包繞；瘤體雖很大，但瘤體周邊肝包膜平整，無(wú)外生性生長(zhǎng)特點(diǎn)。另外，MRI的彌散加權(quán)序列顯示彌散受限。

圖2 肝右前葉包膜下巨大FNH的CT增強(qiáng)掃描

病例3，女性，53歲，肝右前葉上段突出肝輪廓外腫物，大小7.8 cm×6.7 cm。因CT、MRI影像檢查不能確診，遂行肝穿刺活檢，病理：肝細(xì)胞水腫變性，肝血竇擴(kuò)張伴淤血。部分肝細(xì)胞索輕度增生，匯管區(qū)減少，考慮局灶性結(jié)節(jié)增生。免疫組化：CD34（+）、AFP（-）。不典型影像學(xué)表現(xiàn)（圖3）：CT動(dòng)脈期強(qiáng)化不均勻、強(qiáng)化程度較低，靜脈期等密度，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，周邊有靜脈血管包繞，無(wú)中央瘢痕。

圖3 肝右葉突出肝表面的FNH的CT增強(qiáng)顯像

病例4，女性，53歲，肝左外葉突出肝輪廓腫塊，大小4.0 cm×3.8 cm。肝部分切除術(shù)后病理提示：肝細(xì)胞脂肪變性，膽汁淤積，局灶纖維血管增生，考慮FNH。免疫組化：CK7（散在+）、Hepatocyte（+）、AFP（-）、Ki-67（＜1%+）、P53（-）、CD34（+）。不典型影像學(xué)表現(xiàn)（圖4）：超聲提示病灶內(nèi)血流信號(hào)不豐富，CT平掃密度不均勻，動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，靜脈期可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，無(wú)中央瘢痕。

圖4 肝左葉突出肝表面FNH的CT增強(qiáng)顯像

3 討論

FNH的超聲檢查多表現(xiàn)為低回聲，也有高回聲[4]，超聲造影檢查典型征象包括泉涌征、輪輻征、中央瘢痕，泉涌征對(duì)于＜3 cm病灶更具診斷價(jià)值，而中央瘢痕對(duì)于＞5 cm病灶更具診斷價(jià)值[5]。CT平掃呈低密度或等密度，1/3病例可有更低密度的中央星狀瘢痕。增強(qiáng)CT可見(jiàn)“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)[6]，動(dòng)脈早期病灶除瘢痕組織外快速明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期緩慢減退，中央瘢痕延遲強(qiáng)化。與CT相比，MRI診斷的準(zhǔn)確度、特異度更高[7]。T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，瘢痕發(fā)現(xiàn)率比CT高，約50%～60%。動(dòng)脈期病灶呈顯著強(qiáng)化，門脈期呈略高信號(hào)，延遲期呈等信號(hào)；中央瘢痕延遲強(qiáng)化并超過(guò)病灶實(shí)質(zhì)[8]。20% FNH為非典型性病例[6]，這部分病例以多發(fā)小結(jié)節(jié)居多，而本文所述的單發(fā)非典型FNH較少見(jiàn)?，F(xiàn)結(jié)合FNH的病理學(xué)特點(diǎn)分析4例不典型FNH的影像學(xué)表現(xiàn)。

3.1 FNH內(nèi)部及周圍血管

FNH的發(fā)生是肝組織對(duì)局部血供異常的一種反應(yīng)。典型FNH組織中動(dòng)脈血供豐富，CT及MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化[9]，而且病灶內(nèi)部可見(jiàn)明顯且較單一的供血?jiǎng)用}。供血?jiǎng)用}、炎癥細(xì)胞及增生組織是“快進(jìn)”強(qiáng)化方式的病理學(xué)基礎(chǔ)；FNH缺乏正常中心靜脈和門靜脈[10]，這是“慢出”的病理學(xué)基礎(chǔ)。FNH的動(dòng)脈造影顯示有從中央向四周放射狀擴(kuò)散的“離心性”血管影，呈高速低阻型。與此不同的是：肝腺瘤由被膜下小動(dòng)脈供血，為“向心性”血流，且在超聲造影時(shí)較FNH流速慢；肝癌的動(dòng)脈造影呈外周向中央的“手抱球”狀，且血管多迂曲變形；肝血管瘤為較慢的向心性強(qiáng)化；富血供的肝轉(zhuǎn)移瘤動(dòng)脈期周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化。本文所見(jiàn)不典型性血管：病例1 的病灶在CT靜脈期顯示不明顯，強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯減輕，沒(méi)有表現(xiàn)為“慢出”，而呈“快進(jìn)快出”，為不典型強(qiáng)化表現(xiàn)。在血管造影中可見(jiàn)動(dòng)脈呈“鳥巢”狀，不像典型FNH有較粗大的動(dòng)脈血管影，供血?jiǎng)用}不單一，以周邊供血為主；病灶邊緣可見(jiàn)包膜強(qiáng)化。出現(xiàn)以上征象的原因是該例為腺瘤及FNH混合型，含腺瘤成分且質(zhì)地不均勻。病例2、3均有周圍迂曲靜脈血管繞行，此特點(diǎn)在FNH中少見(jiàn)，考慮與FNH瘤體較大、生長(zhǎng)速度較快，對(duì)周圍靜脈有推擠作用有關(guān)。病例3 表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化不均勻、強(qiáng)化程度較低，靜脈期等密度，也表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，即靜脈期消退速度較典型FNH快，不易與“肝細(xì)胞癌”鑒別。因外院MRI增強(qiáng)亦不能排除肝癌，遂行穿刺活檢術(shù)。病例4超聲提示病灶內(nèi)血流信號(hào)不豐富，CT動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，動(dòng)脈分支包繞病灶，此種瘤體周圍環(huán)繞肝動(dòng)脈的FNH少見(jiàn)，考慮血管包繞與腫瘤發(fā)生于動(dòng)脈血管分叉處及瘤體體積不大有關(guān)，強(qiáng)化較弱與病灶的中心部位血供不豐富有關(guān)。靜脈期可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，考慮與回流靜脈受擠壓導(dǎo)致出肝血流受阻相關(guān)，不易與血管瘤鑒別?？紤]到CT下強(qiáng)化不典型，很可能MRI增強(qiáng)檢查時(shí)強(qiáng)化亦不典型。結(jié)合患者手術(shù)意愿較強(qiáng)，考慮病灶位于左外葉，手術(shù)難度相對(duì)較小，遂未行MRI增強(qiáng)檢查就行手術(shù)治療。單從CT影像學(xué)上分析，該病例具有一定的不典型性，值得外科醫(yī)師及影像科醫(yī)師關(guān)注。

3.2 中央瘢痕

FNH的“中心瘢痕”非真瘢痕，僅是供血?jiǎng)用}周圍的炎癥組織，罕見(jiàn)鈣化，無(wú)中央靜脈，在MRI T2WI為相對(duì)高信號(hào)，而真性瘢痕在T2WI為低信號(hào)。增強(qiáng)掃描動(dòng)、靜脈期“中心瘢痕”無(wú)強(qiáng)化，因其為炎癥組織，無(wú)中央靜脈，故只在延遲期強(qiáng)化。而纖維板層肝癌的中央纖維瘢痕在掃描各期均無(wú)強(qiáng)化，MRI T1WI、T2WI均為低信號(hào)。

FNH中央瘢痕罕見(jiàn)鈣化的特點(diǎn)有別于血管瘤、肝腺瘤及纖維板層肝癌的鈣化。無(wú)中央放射狀瘢痕的不典型FNH多為小結(jié)節(jié)型多發(fā)病灶[11]，一般無(wú)中央供血?jiǎng)用}。病例1、3、4均無(wú)中央瘢痕，這種情況說(shuō)明不僅是小結(jié)節(jié)型FNH無(wú)中央瘢痕，較大結(jié)節(jié)型FNH也可以沒(méi)有中央瘢痕。

3.3 包膜

FNH質(zhì)地均勻，血供豐富，少有壞死，無(wú)鈣化。因FNH瘤體生長(zhǎng)為反應(yīng)性增生及炎癥，?？赏怀龈伪砻婧蟪释馍陨L(zhǎng)。FNH與周圍肝組織成分相同，絕大多數(shù)無(wú)纖維包膜[12]。雖無(wú)包膜，但因FNH動(dòng)脈供血區(qū)獨(dú)立，故CT動(dòng)脈期FNH結(jié)節(jié)與周圍肝組織之間分界清楚，如病例2。然而，病例1可見(jiàn)明顯包膜，分析發(fā)現(xiàn)該病灶無(wú)中央瘢痕而有“包膜”，這不是體積較大的FNH的典型特征，考慮此種不典型表現(xiàn)與腫塊中含有腺瘤成分有關(guān)。另外，F(xiàn)NH壓迫周圍肝實(shí)質(zhì)后發(fā)生炎性反應(yīng)或周圍血管受推擠，表現(xiàn)為假包膜，此種“包膜”在CT掃描時(shí)可為較低密度，MRI T2WI為高信號(hào)，并延遲強(qiáng)化。

3.4 FNH的MRI彌散成像

彌散成像可區(qū)分正常和異常組織。肝癌、血管瘤均存在明顯的水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限，彌散成像表現(xiàn)為高信號(hào)，而FNH本身是一種炎癥，所以彌散成像信號(hào)較肝癌、肝腺瘤及血管瘤低。惡性病變的表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）明顯低于周圍肝組織，而良性病變（尤其是血管瘤和囊腫）的ADC值高于周圍正常肝組織，因FNH近似于正常肝組織，所以ADC值介于良性和惡性病變之間。本文中病例1 彌散受限應(yīng)該是受到肝腺瘤成分的干擾。另外，有研究顯示高達(dá)20%FNH合并肝血管瘤，此時(shí)彌散成像有助于診斷。

3.5 FNH的發(fā)生部位

FNH組織中門靜脈血流減少、缺乏中心靜脈，病灶內(nèi)血液引流至周圍正常肝組織的肝血竇。這種靜脈較少的供血區(qū)多位于肝臟周邊區(qū)域，故FNH發(fā)生于近肝包膜區(qū)的概率高，多數(shù)突出肝包膜，本文中4例病灶均在肝邊緣。另外，病例2病灶盡管瘤體較大、大部分緊貼肝包膜生長(zhǎng)，但病灶沒(méi)有像大多數(shù)FNH那樣呈外生性生長(zhǎng)，突出肝包膜，而是表現(xiàn)為肝包膜光滑、弧度自然，此特點(diǎn)可能干擾診斷，所以該病例可提示肝臟外科醫(yī)師及影像科醫(yī)師FNH可表現(xiàn)為“無(wú)外生趨勢(shì)”。

3.6 FNH的組織成分

FNH非腫瘤性增生，多含有小膽管。FNH在組織病理學(xué)上可分為3 種亞型：毛細(xì)血管擴(kuò)張型，伴肝細(xì)胞不典型增生型，F(xiàn)NH及腺瘤混合型。如病理學(xué)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫瘤新生物且含有小膽管往往提示FNH。如FNH不易與肝腺瘤鑒別，應(yīng)考慮兩者的混合型。因普美顯MRI可顯示FNH組織來(lái)源為肝組織[13]，可區(qū)別于血管瘤、肝腺瘤、肝癌等。FNH和肝腺瘤都可能表現(xiàn)為釓塞酸二鈉MRI的肝膽期增強(qiáng)，從而限制了其特異性。不過(guò)，具有低信號(hào)或高信號(hào)中央核心的外周環(huán)狀增強(qiáng)對(duì)于FNH診斷具有高度特異性[14]。因FNH為多克隆起源，基因檢測(cè)對(duì)病理結(jié)果不明確病例的判定有所幫助。

3.7 FNH的自然病程

因FNH是非進(jìn)展性腫瘤，不發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，僅少數(shù)會(huì)出現(xiàn)臨床可監(jiān)測(cè)的增大。

FNH病變有可逆性，部分病例會(huì)出現(xiàn)病變減小，甚至消失。FNH可以呈現(xiàn)逐漸縮小的動(dòng)態(tài)變化，此現(xiàn)象在其它肝腫瘤中罕見(jiàn)，具有特征性，對(duì)可疑FNH患者的病史追溯和臨床觀察尤為重要。

大多數(shù)FNH結(jié)節(jié)無(wú)伴隨癥狀且穩(wěn)定，傾向保守治療，對(duì)于可疑FNH有必要明確診斷。2014年美國(guó)胃腸病學(xué)院關(guān)于FNH診治的循證醫(yī)學(xué)指南意見(jiàn)：對(duì)于在影像學(xué)上難于區(qū)分的病灶，尤其是與肝細(xì)胞腺瘤難以鑒別時(shí)，需要行肝穿刺活檢。2016 年歐洲肝病協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南意見(jiàn)：對(duì)于可疑FNH首選MRI增強(qiáng)檢查，如仍不能確診，對(duì)于3 cm以下的FNH可行超聲造影，對(duì)于3 cm以上的和超聲造影仍不能確診的3 cm以下的FNH可行肝穿刺活檢術(shù)。如活檢病理沒(méi)有確切結(jié)論，可請(qǐng)肝良性腫瘤MDT會(huì)診。國(guó)內(nèi)已有一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道[15]：結(jié)合病例資料的綜合臨床診斷，其臨床確診斷率高達(dá)93.24%。

綜上所述，不典型FNH的影像學(xué)特點(diǎn)多樣性與病灶的組織病理學(xué)類型有關(guān)，根據(jù)不典型FNH影像學(xué)表現(xiàn)，需要結(jié)合多種檢查方法綜合分析，有助于明確診斷和鑒別診斷。