季月輝，邱鈞，李志貴

（蕪湖市第一人民醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉性病變等膽囊疾病的有效手段。殘余膽囊結(jié)石是LC術(shù)后并發(fā)癥之一，部分殘余膽囊結(jié)石患者臨床癥狀不典型，往往被忽略。關(guān)于殘余膽囊結(jié)石的定義，臨床上尚無明確說明。一般認為殘余膽囊是指行膽囊切除術(shù)后，遺留的膽囊管過長（通常超過1 cm）而形成的小膽囊，其殘留的腔內(nèi)可發(fā)生炎癥并可形成結(jié)石[1]。LC 術(shù)后殘余膽囊的發(fā)生率可高達2.5%～3.0%[2]。殘余膽囊結(jié)石常需要再次手術(shù)治療，由于殘余膽囊結(jié)石體積較小加之腹腔有不同程度的粘連，手術(shù)難度較大。筆者收集了蕪湖市第一人民醫(yī)院肝膽外科自2017 年12 月至2020 年12 月近3 年的LC術(shù)后殘余膽囊結(jié)石的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組17例，其中男6例，女11例，年齡43～75歲，平均（60.7±10.5）歲。17例中，14例有不同程度的上腹部不適，部分有腰背部酸脹不適；2例患者伴有發(fā)熱，黃疸癥狀；1例行常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)殘余膽囊結(jié)石。所有患者入院后均行腹部超聲和MRCP檢查，均提示為殘余膽囊結(jié)石（圖1），其中有3例合并膽總管結(jié)石。

圖1 MRCP（A）和MRI（B）橫斷面提示殘余膽囊和內(nèi)部結(jié)石（黃色箭頭所示）

1.2 手術(shù)方式

17 例殘余膽囊結(jié)石均行腹腔鏡下殘余膽囊切除：全身麻醉后，調(diào)節(jié)體位，頭端升高并向患者左側(cè)適當傾斜。手術(shù)中若患者上腹部粘連，可用電凝鉤或超聲刀仔細分離，直至顯露殘余膽囊位置，緩慢細致分離殘余膽囊，明確膽總管、肝總管及殘余膽囊管三者之間的關(guān)系。

14例只有殘余膽囊結(jié)石的患者在殘余膽囊管根部離膽總管約0.3～0.5 cm處用Hem-o-lock夾閉殘余膽囊管，在夾閉前可用腔鏡血管鉗試夾殘余膽囊并感知殘余膽囊結(jié)石位置及大小，可沿殘余膽囊管的近端向遠端擠趕結(jié)石。離斷并切除殘余膽囊（圖2）。

圖2 殘余膽囊管

3例合并膽總管結(jié)石患者，手術(shù)中在適當位置切開殘余膽囊，取凈殘余膽囊結(jié)石，并從殘余膽囊處置入膽道鏡，并聯(lián)合取石鉗探查取盡膽總管結(jié)石后切除殘余膽囊。

2 結(jié)果

17例患者均順利完成手術(shù)，距離首次手術(shù)時間為6～9 年，殘余膽囊管長度2～3 cm，手術(shù)時間為（105.9±23.1）min，術(shù)中出血量（21.8±11.0）mL，術(shù)后腹腔引流管拔除時間（4.9±1.5）d，術(shù)后住院時間（9.3±1.7）d。所有患者術(shù)中證實均有殘余膽囊結(jié)石，術(shù)后無腹腔出血、膽漏、胃腸道損傷、膽總管殘留結(jié)石等并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高，給予護肝、退熱、降酶等對癥支持治療后明顯好轉(zhuǎn)，1例腹部粘連較重，腹腔鏡下分離粘連較多，手術(shù)時間明顯增加。

門診或電話隨訪1 年，所有患者均得到有效隨訪，無明顯臨床癥狀，恢復良好。

3 討論

相比較傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，LC更易發(fā)生殘余膽囊[3]。近年來殘余膽囊結(jié)石的報道有增高的趨勢，導致殘余膽囊結(jié)石的可能原因為[4-5]：（1）膽囊管的解剖變異。膽囊管迂曲過長，與膽總管伴行過長及匯入膽總管位置的異常等。手術(shù)中可尋膽囊管向膽總管方向仔細分離，可用吸引器緩慢推剝，直至顯露處膽囊管與膽總管交匯處。（2）患者病史長，膽囊炎癥反復發(fā)作致使膽囊三角與周圍組織粘連，導致解剖結(jié)構(gòu)不清，造成膽囊管殘留過長。（3）手術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的經(jīng)驗不足或盲目自信。

由于殘余膽囊體積較小，合并結(jié)石產(chǎn)生炎癥時有時難以刺激到腹壁，部分患者缺乏典型癥狀及體征而僅僅表現(xiàn)為上腹部不適，個別患者僅有后背部酸脹不適。故術(shù)前的腹部超聲及MRCP檢查必不可少[3]，同時合并消化道疾病亦給本病的診斷帶來了困難。殘余膽囊合并結(jié)石，炎癥反復發(fā)作，有誘發(fā)殘余膽囊癌變的可能，原則上需要手術(shù)切除[6-7]。由于殘余膽囊結(jié)石體積較小加之腹腔有不同程度的粘連，手術(shù)難度較大。近年來，已有報道在腹腔鏡下完成殘余膽囊切除術(shù)治療殘余膽囊結(jié)石[8]。根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗，結(jié)合文獻，對殘余膽囊結(jié)石的腹腔鏡治療，我們體會如下：

3.1 殘余膽囊的處理

由于殘余膽囊體積較小，周圍有不同程度粘連，暴露殘余膽囊及膽總管較困難，因此操作孔的位置對于手術(shù)至關(guān)重要。本組17例患者均采用臍周緣為觀察孔，因為臍下腹腔內(nèi)粘連相對較輕，置入穿刺針很少傷及腸管及血管，但也應避免在原切孔處置入穿刺針。在腹腔鏡明視下置入主操作孔及其余輔助操作孔，主操作孔一般仍選劍突下方。遇有上腹部粘連時，可避開粘連區(qū)域在適當位置先置入輔助操作孔，用電凝鉤或超聲刀仔細分離粘連組織，避免損傷腸管，操作要輕柔且緩慢，應緊貼腹壁分離。遇網(wǎng)膜血管出血時可用Hem-o-lock夾閉相應血管。本組17例患者均采用腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，其中1例患者體型較胖，腹壁脂肪較厚，考慮腹腔存在粘連，將Trocar加長后順利完成手術(shù)。另1例患者因既往有腹腔鏡下闌尾切除術(shù)病史。上腹部及下腹部均粘連較重，采用臍周為觀察孔，盡量提起臍周皮膚，使臍下腹壁與腸管分離，使得穿刺針不易損傷腸管。腹腔鏡明視下置入其余Trocar，仔細分離殘余膽囊周圍組織，可沿肝臟下緣粘連最輕處分離，逐漸往殘留的膽囊管與膽總管匯合部分離，用吸引器緩慢推剝，直至顯露處膽囊管與膽總管交匯處。在殘余膽囊管根部離膽總管約0.3～0.5 cm處用Hemo-lock夾閉殘余膽囊管，順利完成手術(shù)。對于急性炎癥的膽囊結(jié)石一般爭取在72 h內(nèi)進行手術(shù)治療[9]。對于術(shù)中遇到嚴重粘連、大出血時，應及時中轉(zhuǎn)。術(shù)者應該認真對待每一例膽囊結(jié)石手術(shù)患者，要有強烈的責任心，術(shù)中操作要輕柔，離斷膽囊管前應仔細辨別膽總管、肝總管及膽囊管三者之間的解剖關(guān)系。

3.2 合并膽總管結(jié)石的處理

對于殘余膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有關(guān)文獻報道可采用開腹或腹腔鏡下行殘余膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，術(shù)中可聯(lián)合運用膽道鏡和取石鉗來取凈膽總管結(jié)石[10]。根據(jù)膽總管和殘余膽囊管結(jié)石情況，可行殘余膽囊處置入膽道鏡取凈膽總管結(jié)石。選擇術(shù)式應根據(jù)患者具體情況而定，患者術(shù)前應常規(guī)行MRCP檢查來判斷膽總管的寬度和結(jié)石的大小位置。若術(shù)前評估膽總管明顯增寬、結(jié)石數(shù)量較少可選用腹腔鏡手術(shù)，對于膽總管無明顯增寬合并結(jié)石較少可行ERCP取石，后再行腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)，但要兼顧到ERCP術(shù)后并發(fā)癥的存在[11]。本組3例患者合并有膽總管結(jié)石，術(shù)前MRCP評估膽總管均增寬且膽總管結(jié)石較少，采用在取凈殘余膽囊結(jié)石后，經(jīng)殘余膽囊管置入膽道鏡來探查和取凈膽總管結(jié)石，治療效果滿意。

總之，殘余膽囊結(jié)石采用腹腔鏡治療是安全可行的，對于合并膽總管結(jié)石可聯(lián)合運用內(nèi)鏡和膽道鏡治療。同時要做到具體問題具體對待，相信隨著臨床經(jīng)驗的積累和檢查技術(shù)的進步，對LC術(shù)后殘余膽囊結(jié)石的臨床診治會更加全面。