電針治療卒中后吞咽障礙療效Meta分析

耿久軍，高楊陽，曹 斌，趙玉茜，劉文輝，王京芳

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100041)

吞咽障礙是卒中的常見伴隨癥，吞咽障礙可導(dǎo)致卒中患者發(fā)生脫水、營養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥，卒中伴吞咽障礙患者的病死率是無吞咽障礙患者的5.4倍，同時(shí)吞咽障礙可導(dǎo)致卒中患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1-3]。目前大多數(shù)研究表明，吞咽功能訓(xùn)練雖有助于患者吞咽功能的恢復(fù)，但遠(yuǎn)未達(dá)到患者期望[4]。針灸治療卒中歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》明確記載：“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間，巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也”。近年來，現(xiàn)代醫(yī)者運(yùn)用科學(xué)的方法不斷創(chuàng)新，將傳統(tǒng)針灸與現(xiàn)代電流技術(shù)結(jié)合起來，形成了新的電針療法，使針灸治療卒中及其后遺癥的有效率顯著提高[5-6]。本研究旨在對電針治療卒中后吞咽障礙的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行 Meta 分析，以期為卒中后吞咽障礙患者的臨床康復(fù)提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)屬于臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)類型；受試者符合卒中后吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；干預(yù)方式中，試驗(yàn)組在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合電針治療，對照組僅采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練；主要觀察指標(biāo)是臨床有效率,次要觀察指標(biāo)包括洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎吞咽評分、電視熒光吞咽造影檢查、不良反應(yīng)等。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)案報(bào)道、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類研究；重復(fù)發(fā)表、數(shù)據(jù)無法利用的研究。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略：全面檢索Pub Med、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間從建庫截止至2021年5月。中文檢索詞包括“卒中”“中風(fēng)”“腦血管病”“腦血管障礙”“吞咽”“吞咽障礙”“吞咽困難”“針刺”“針灸”“電針”“隨機(jī)”“隨機(jī)對照”。英文檢索主題詞包括“Stroke”“Cerebrovascular disorders”“Dysphagia”“Deglutition disorder” “Acupuncture”“Electroacupuncture”“Randomized controlled trial”“Controlled clinical trial”。

1.2.2 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取：閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)。對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，提取信息包括作者、發(fā)表年份、樣本量、人群特征、干預(yù)方式、結(jié)局指標(biāo)等。以上步驟由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧與第3名研究者通過討論解決。

1.2.3 質(zhì)量評估：根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具[6]對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容主要考慮以下方面：隨機(jī)序列生成、分配隱藏、患者和治療實(shí)施者設(shè)盲、結(jié)局評估者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告、其他偏倚。評價(jià)過程由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧與第3名研究者通過討論解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Rev Man 5.4.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或均數(shù)差(MD)表示；計(jì)數(shù)資料采用比值比(OR)或相對危險(xiǎn)度(RR)表示，各效應(yīng)量采用95%置信區(qū)間(CI)表示。進(jìn)行數(shù)據(jù)合并前進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，如果I2<50%，則認(rèn)為異質(zhì)性良好，使用固定效應(yīng)模型，反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，同時(shí)采用亞組分析或敏感性分析探討異質(zhì)性來源。如果合并10項(xiàng)或10項(xiàng)以上研究，則使用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 文獻(xiàn)檢索共獲得771篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)250篇，通過閱讀標(biāo)題、摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn)491篇，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)18篇[7-24]，文獻(xiàn)篩選流程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本信息 共納入18項(xiàng)研究，1352例受試者。文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2008-2021年，療程為2周至1個(gè)月，納入研究的基本信息，見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

2.3 納入文獻(xiàn)的評價(jià)質(zhì)量 根據(jù)入選條件，將檢索出的771篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，按流程步驟對最終入選的18篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。在入選的18篇文獻(xiàn)中所有研究均提到了隨機(jī)分組，其中9篇文獻(xiàn)提及隨機(jī)的具體方法；其他的9篇文獻(xiàn)對于分配隱藏信息并未清晰的介紹。18篇研究中均未對納入研究的患者及治療實(shí)施者進(jìn)行設(shè)盲研究；僅有1篇文獻(xiàn)對結(jié)局評價(jià)者進(jìn)行設(shè)盲研究；18篇文獻(xiàn)的研究均選擇性報(bào)告偏倚風(fēng)險(xiǎn)并不清楚。關(guān)于入選文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.4 Meta分析臨床有效率 在本次研究入選的文獻(xiàn)中，14篇文獻(xiàn)報(bào)告了研究的臨床有效率，統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)資料，其中試驗(yàn)組共包含518例受試者，對照組包含516例受試者。對入選文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.50，I2=0%)，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖3)。從研究收集的數(shù)據(jù)結(jié)果來看，電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙患者的臨床治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用吞咽功能訓(xùn)練的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.87，95%CI(3.47，6.83)，P<0.01]。

圖3 兩組患者臨床有效率比較森林圖

2.5 Meta分析洼田飲水試驗(yàn) 共3篇文獻(xiàn)報(bào)告了洼田飲水試驗(yàn)評估的連續(xù)性變量數(shù)據(jù)結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖4)，電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的洼水試驗(yàn)結(jié)果明顯優(yōu)于單獨(dú)吞咽功能訓(xùn)練，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.54，95%CI(-0.88，-0.20)，P<0.01]。

圖4 兩組患者洼田飲水試驗(yàn)比較森林圖

2.6 Meta分析電視熒光吞咽造影檢查 共2篇文獻(xiàn)報(bào)告了電視熒光吞咽造影檢查的數(shù)據(jù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間無明顯異質(zhì)性(P=0.77，I2=0.00%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖5)，電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后電視熒光吞咽造影結(jié)果明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用吞咽功能訓(xùn)練，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=1.92，95%CI(1.51，2.33)，P<0.01]。

圖5 兩組患者電視熒光吞咽造影比較森林圖

2.7 Meta分析藤島一郎評定量表 共2篇文獻(xiàn)報(bào)告了藤島一郎評定量表的數(shù)據(jù)結(jié)果。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01，I2=96%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖6)，電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后藤島一郎評定量表結(jié)果明顯優(yōu)于單獨(dú)給予吞咽功能訓(xùn)練，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.09，95%CI(0.65，3.53 )，P<0.01]。

圖6 兩組患者藤島一郎評定量表比較森林圖

2.8 Meta分析不良反應(yīng) 共2篇文獻(xiàn)報(bào)告了不良反應(yīng)例數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(P<0.08，I2=68%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析(圖7)，電針治療未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.38，95%CI(0.15，37.18)，P=0.54]。

圖7 兩組患者不良反應(yīng)比較森林圖

2.9 發(fā)表偏倚分析 采用漏斗圖評價(jià)納入研究的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)(圖8)。結(jié)果顯示漏斗圖對稱分布，提示所納入研究存在較小的發(fā)表性偏倚可能。

圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討 論

吞咽障礙歸屬中醫(yī)“喑痱”“喉痹”等范疇，病位與腦府、口、舌、咽喉相關(guān)。正如《靈樞憂患無言》所言：“咽喉者，水谷之道也；喉嚨者，氣之所以上下者也；會(huì)厭者，聲音之戶也；口唇者，聲音之扇也；舌者，聲音之機(jī)也；懸雍垂者，聲音之關(guān)也；頏顙者，分氣之所泄也；橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也”。臟腑辨證方面，卒中后吞咽障礙主要與腎、脾、心三臟關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“腎氣內(nèi)奪而不順，則舌喑足廢”?！镀⑽刚摗吩唬骸扒鍤獠簧?，九竅為之不利”，心藏神，在竅為舌，故卒中后九竅不利與心、脾相關(guān)。經(jīng)絡(luò)辨證方面，以“經(jīng)脈所過”為依據(jù)?！拔缸汴柮髦}……循喉嚨”，脾經(jīng)“……連舌本，散舌下”，心經(jīng)“上夾咽”，“小腸手太陽之脈……循咽”，腎經(jīng)“……循喉嚨，夾舌本”，“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后”，任脈“至咽喉，上頤”，可見卒中后吞咽障礙與上述經(jīng)絡(luò)的病變密切相關(guān)。近現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，將卒中后吞咽障礙病機(jī)歸納為“元神失用，神不導(dǎo)氣，咽竅不利”。針灸可以通經(jīng)脈，調(diào)氣血，調(diào)節(jié)陰陽平衡及臟腑功能，從而達(dá)到防治疾病的目的。目前針灸廣泛應(yīng)用于卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療，以傳統(tǒng)針刺聯(lián)合現(xiàn)代電流技術(shù)的電針可顯著提高臨床療效。電針直接作用于人體的經(jīng)絡(luò)腧穴，可促進(jìn)咽部多組肌群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)受損肌群的肌力[14]。同時(shí)電流波形的改變可使咽喉部附近肌肉節(jié)律性收縮，防止腦卒中后肌肉廢用性萎縮[18]。電針刺激病變部位及其對應(yīng)腧穴可提高神經(jīng)興奮性，重建受損的反射弧，修復(fù)損傷的神經(jīng)功能，進(jìn)而達(dá)到治療目的。此外，電針可增加延髓和高級(jí)神經(jīng)中樞的血流灌注，改善腦缺血、缺氧等病理狀態(tài)，喚醒抑制神經(jīng)細(xì)胞[12]。

本研究對18篇文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，以期總結(jié)關(guān)于電針治療卒中后吞咽障礙療效與安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。結(jié)果表明，電針聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙在臨床有效率、洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)、電視熒光吞咽造影檢查評估、藤島一郎評定量表評定方面的結(jié)果均優(yōu)于單獨(dú)給予吞咽功能訓(xùn)練，電針治療未增加不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。說明電針可改善吞咽功能，治療卒中后吞咽障礙療效較好，且安全性較好。鑒于納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍較差，多數(shù)文獻(xiàn)在隨機(jī)分配、分配隱藏、設(shè)盲等方面均存在明顯局限性，研究結(jié)果的穩(wěn)定性隨之下降。電視熒光吞咽造影檢查被視為診斷卒中后吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然而該檢查方法在納入文獻(xiàn)中并不常用。納入文獻(xiàn)采用的吞咽功能評估工具包括洼田飲水試驗(yàn)、藤島一郎吞咽評分、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表等，均為主觀臨床評估工具,且納入文獻(xiàn)均未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評估。所有納入文獻(xiàn)均由中國研究者開展及發(fā)表，研究可能存在語言偏倚。