□ 徐穎穎 XU Ying-ying 鄭薪薪 ZHENG Xin-xin 傅樟瑜 FU Zhang-yu

支氣管哮喘是兒童常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，我國0～14歲兒童哮喘發(fā)病率約3.01%[1]。堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范的吸入性藥物治療，可有效控制哮喘的發(fā)作[2]。兒童住院期間哮喘癥狀總體上可以得到較好的控制，但部分患兒出院后因家屬對相關(guān)知識的缺乏導(dǎo)致用藥依從性差，患兒病情控制不佳而導(dǎo)致非計(jì)劃再次入院，對患兒出院后進(jìn)行規(guī)范的延續(xù)照護(hù)尤為重要[3-4]。國內(nèi)外對哮喘患兒出院后延續(xù)照護(hù)方式主要包括電話隨訪、家庭訪視和門診隨訪[5-6]。但是電話隨訪操作性不強(qiáng)，隨訪效果欠佳；家庭訪視因距離遠(yuǎn)不具備普及條件，而門診隨訪存在信息溝通轉(zhuǎn)彎多[7]、及時性差等現(xiàn)實(shí)痛點(diǎn)，導(dǎo)致患兒的延續(xù)照護(hù)醫(yī)患溝通效率低下，邊際成本高昂[8]。因此，探討新的院外延續(xù)護(hù)理模式和溝通方式是迫切需要面對的新課題。本研究依托移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，探索哮喘患兒院外照護(hù)的遠(yuǎn)程服務(wù)模式，在醫(yī)護(hù)患之間建立有效的互動，以提高哮喘患兒規(guī)范用藥。

資料和方法

1.一般資料。選取2020 年1 月1 日—2020 年6 月30日在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒童中西醫(yī)結(jié)合科治療后出院的哮喘兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》(修訂)標(biāo)準(zhǔn)[9]，確診為支氣管哮喘的兒童；(2)年齡3～18 歲，院外需使用吸入性哮喘藥物；(3)兒童/監(jiān)護(hù)人知情同意，自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者有嚴(yán)重的腦損傷或智力缺陷；(2)家長因認(rèn)知功能受限或其他原因不熟悉微信的基本操作，無法按要求完成研究；(3)研究期間兒童/監(jiān)護(hù)人自動要求退出。參照以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)，從本院住院病例中調(diào)取2020 年1 月1 日—3 月31 日期間出院的哮喘患兒共75 例作為對照組，以2020 年4 月1 日—2020 年6 月30 日期間出院的哮喘患兒64 例作為干預(yù)組，對照組1 例拒絕填寫問卷、3 例未來院做肺功能檢測而退出研究。最終對照組71 例，干預(yù)組64 例完成研究。本研究在患兒及照護(hù)者知情并自愿參與的基礎(chǔ)上進(jìn)行，承諾對患兒的個人資料保密，并通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。兩組患兒主要監(jiān)護(hù)人文化程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患兒一般情況比較見表1。

表1 患兒基本情況

2.方法。干預(yù)3 個月后，對患兒進(jìn)行肺功能測試，并由患兒照護(hù)者填寫用藥依從性、健康知識及滿意度調(diào)查三部分問卷，比較兩組患兒的院外用藥依從率、肺功能及患兒照護(hù)者哮喘相關(guān)知識知曉率和滿意度。

2.1 對照組。對照組采用傳統(tǒng)的延續(xù)照護(hù)模式，在患兒出院前一天由管床醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士對患兒及家屬進(jìn)行針對性宣教，并發(fā)放健康教育手冊，護(hù)士在患兒出院第7天電話隨訪，了解患兒癥狀及用藥方面遇到的問題并予以口頭指導(dǎo)。

2.2 干預(yù)組。在對照組的基礎(chǔ)上開展互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺，具體措施如下：(1)成立延續(xù)護(hù)理工作團(tuán)隊(duì)，包括呼吸科主治醫(yī)師1 名、主管護(hù)師2 名，哮喘專科護(hù)士2 名、兒童呼吸研究方向在讀研究生2 名，多層級共同參與，分工協(xié)作。(2)申請微信公眾號，建立延續(xù)護(hù)理服務(wù)“哮喘咨詢平臺”，組建延續(xù)護(hù)理“哮喘問醫(yī)生”微信群，微信群成員包括延續(xù)照護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員及患兒照護(hù)者。在患兒住院期間，責(zé)任護(hù)士告知患兒及家屬延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺和微信群的服務(wù)目的，協(xié)助患兒照護(hù)者關(guān)注微信公眾號，進(jìn)入延續(xù)護(hù)理微信群。(3)延續(xù)護(hù)理服務(wù)平臺開展方法：①哮喘康復(fù)必修課：延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過微信公眾號每周推送“哮喘預(yù)防相關(guān)知識”“哮喘用藥視頻教程”“哮喘患兒家庭管理內(nèi)容及方法”“哮喘用藥及治療中出現(xiàn)的共性問題及解決辦法”等內(nèi)容，所有推送內(nèi)容均經(jīng)過主治醫(yī)師審核，并在護(hù)士長的監(jiān)督管理下，由研究生操作推送。在推送內(nèi)容結(jié)束時彈出窗口“您對本次推送內(nèi)容的理解程度”，患兒及家屬根據(jù)實(shí)際情況，點(diǎn)擊“掌握”或“未掌握”進(jìn)行回復(fù)反饋。②哮喘常見疑難解答：前期收集哮喘患兒常見問題，并在公眾號設(shè)定智能文本回復(fù)，患兒及家屬發(fā)送自己遇到的問題，并查看智能回復(fù)，若智能回復(fù)不能解決，則選擇問題未解決，跳轉(zhuǎn)至微信群聊。③哮喘患友溝通及護(hù)患溝通：患友們隨時可以在微信群里進(jìn)行交流與經(jīng)驗(yàn)分享，延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)至少1 名成員每天20∶00～22∶00 時保持微信群聊在線，接受患兒及患兒照護(hù)者的咨詢，并通過圖片、文字、語音、視頻等方式解答疑問，解決患兒現(xiàn)存及潛在的健康問題。④評價反饋：研究生每周五統(tǒng)一后臺調(diào)取、登記、整理公眾平臺及微信群聊中患兒及患兒照護(hù)者的情況反饋及疑難問題，對存在的共性問題討論制定解決方案，并在“哮喘康復(fù)必修課”中進(jìn)行推送。

3.觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

3.1 院外用藥依從性。在患兒出院3 個月(即干預(yù)進(jìn)行3個月)來院復(fù)查時由哮喘?？谱o(hù)士統(tǒng)一發(fā)放并指導(dǎo)患兒照護(hù)者填寫支氣管哮喘用藥依從性問卷[10]，該問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.87，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.67，問卷包含10 個條目，總是=1 分、經(jīng)常=2 分、有時=3 分、很少=4 分、從不=5 分，得分越高，依從性越好，總分≥80 分為依從性好，總分＜80分為依從性差[11]。依從率=依從性好哮喘患兒人數(shù)/哮喘患兒總數(shù)×100%。

3.2 哮喘相關(guān)知識知曉度。采用自行設(shè)計(jì)的健康教育調(diào)查表，包含飲食、活動、用藥、癥狀管理4 個維度，共10 個條目，每個條目分為知曉、部分知曉解、不知曉3 個等級，按10、8、6 依次計(jì)分，得分越高，哮喘相關(guān)知識知曉度越高。該調(diào)查表Cronbach'sα系數(shù)為0.81，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.6。

3.3 滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，包含服務(wù)態(tài)度滿意度5 個條目和隨訪內(nèi)容滿意度15 個條目，共20 個條目，每個條目分為滿意、較滿意、不滿意3 個等級，按5、3、1 依次計(jì)分，得分越高，滿意度越好?？偡郑?0 分為不滿意，80～89 為較滿意，90～100 分為滿意。該調(diào)查表Cronbach'sα系數(shù)為0.88，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度為0.77。

3.4 肺通氣功能。采用肺功能儀進(jìn)行檢測，檢測由我院肺功能室專人操作，兩組患兒均在出院3 月后來院復(fù)診時進(jìn)行肺功能檢測。選取第1 秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)值的百分比(FEV1%)和最大呼氣峰流速占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF%)作為觀測指標(biāo)[12]，反復(fù)檢測3 次，取最佳的一次結(jié)果記錄。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料及非正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。以p＜0.01 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患兒院外用藥依從性率比較。干預(yù)組患兒用藥依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見表2。

表2 患兒用藥依從率

2.兩組患兒照護(hù)者哮喘相關(guān)知識知曉度及滿意度得分比較。干預(yù)組患兒照護(hù)者哮喘相關(guān)知識知曉度及滿意度得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.01)，見表3。

表3 患兒照護(hù)者哮喘相關(guān)知識知曉度與滿意度(分，)

表3 患兒照護(hù)者哮喘相關(guān)知識知曉度與滿意度(分，)

3.兩組患兒肺功能情況比較。干預(yù)組患兒肺功能明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(p＜0.01)，見表4。

表4 患兒肺功能情況()

表4 患兒肺功能情況()

討論

兒童哮喘發(fā)作具有復(fù)雜性和多樣性，局部吸入糖皮質(zhì)激素是目前控制哮喘最優(yōu)的首選藥，通常需長期規(guī)范吸入1～3年才能起到預(yù)防作用。傳統(tǒng)的院外延續(xù)照護(hù)僅在出院時對患兒及照護(hù)者進(jìn)行口頭宣教并發(fā)放健康教育手冊，但缺乏院外的追蹤與提醒[13]。有研究者指出，傳統(tǒng)延續(xù)照護(hù)模式下，院外兒童用藥依從性＜50%，且隨著出院時間的延長，用藥依從性呈下降趨勢[14]。缺乏有效的院外管理、不規(guī)范的用藥是導(dǎo)致哮喘患兒病情反復(fù)、非計(jì)劃住院的主要原因[15-16]。哮喘患兒以學(xué)齡前人群最為多見，該年齡段患兒自理能力差、依從性差，在長期的院外用藥過程中，均需要家庭成員的參與，家庭會對患兒的行為產(chǎn)生深刻影響，因此圍繞患兒和家庭提供主動支持尤為重要[17]。2018 年中國智能手機(jī)擁有量達(dá)到96%[18]，本研究依托智能手機(jī)應(yīng)用程序——微信，建立互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺，通過視頻、圖片、語音、文字相結(jié)合的方式對患兒及家屬進(jìn)行健康宣教，有效提高了患兒及照護(hù)者的哮喘相關(guān)知識知曉度(表3)，同時提高了患兒的院外用藥規(guī)范性、持續(xù)性、科學(xué)性(表2)，改善了患兒的肺功能(表4)。

延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)借助微信公眾號，每周定期推送下周專家門診安排，避免專家因故停診時患兒及照護(hù)者的反復(fù)奔波；通過“哮喘康復(fù)必修課”使患兒及照護(hù)者了解哮喘患兒規(guī)律用藥的重要性，提高其配合度和依從性；同時延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)關(guān)注哮喘患兒及家庭管理內(nèi)容和方法，圖文并茂推送哮喘患兒疾病相關(guān)知識及規(guī)范的家庭照護(hù)方法，通過豐富的隨訪內(nèi)容，使患兒及家長易于接受，且患兒及照護(hù)者不用去醫(yī)院進(jìn)行健康咨詢，只需低廉的上網(wǎng)費(fèi)用即可獲得高質(zhì)量的疾病相關(guān)知識[12]；基于微信的互聯(lián)網(wǎng)護(hù)理平臺使患兒及照護(hù)者可以利用閑暇時間查看相關(guān)內(nèi)容，逐步提高哮喘患兒家庭管理知識水平。此外，微信群的建立使哮喘患友溝通不再受時間和空間的限制，隨時隨地進(jìn)行互動交流，獲得心理認(rèn)同感和歸屬感，樹立正確的家庭照護(hù)觀念；同時醫(yī)護(hù)人員每天固定時間(20∶00～22∶00)解答患者疑問，解決了傳統(tǒng)延續(xù)照護(hù)中信息溝通效率低下、及時性差和有效距離遠(yuǎn)的問題[19]，提高了治療效果，促進(jìn)了哮喘兒童的康復(fù)。

小結(jié)

出院后延續(xù)照護(hù)在哮喘患兒的癥狀控制中尤為重要?；谖⑿诺幕ヂ?lián)網(wǎng)護(hù)理平臺，豐富了延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容與方式，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患溝通的及時性，提高了照護(hù)的有效性，改善了院外哮喘患兒的肺功能。但維護(hù)微信平臺的活躍程度和相對及時的信息應(yīng)答，后臺工作量較大，因此本研究在操作上具有一定的局限性。