□劉麗雪 LIU Li-xue 許怡麟 XU Yi-lin 黃珉荔 HUANG Min-li 蔡建榮 CAI Jian-rong

全科醫(yī)生隊伍建設(shè)是當(dāng)前衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展重要環(huán)節(jié)，由于薪酬與付出不匹配、社會認可度不高、晉升空間受限和職業(yè)發(fā)展不清晰、缺乏合理有效雙向轉(zhuǎn)診機制等因素導(dǎo)致全科醫(yī)生數(shù)量不足，無法與社會需求匹配[1-3]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是國家醫(yī)改政策的一項舉措，是鼓勵全科醫(yī)生以社區(qū)為范圍，以家庭為單位，以健康管理為目標(biāo)，通過簽約為居民提供綜合的醫(yī)療及健康管理服務(wù)[4-5]，可有效推進基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，促進居民健康管理。本研究旨在探討莆田市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)現(xiàn)狀及影響居民簽約的因素。

研究對象與方法

1.研究對象。在莆田市隨機抽取全科醫(yī)生434 名，采用自制調(diào)查問卷進行調(diào)查，發(fā)放問卷434 份，回收有效問卷434 份，問卷有效率100%。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)全科醫(yī)生基本情況：性別、年齡、稱職、全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊、工作單位、文化程度、婚姻狀況等；(2)全科醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況；(3)全科醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診認同情況；(4)全科醫(yī)生對分級診療的看法：對實施分級診療是否認同及影響實施分級診療的因素。同時，在莆田市隨機抽取3 個街道，每個街道抽取100戶共457 名居民，進行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷457 份，回收有效問卷448 份，問卷有效率98.03%。調(diào)查內(nèi)容包括：(1)居民基本情況：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、人均家庭年收入、職業(yè)等；(2)居民家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況：居民是否知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉情況、分級診療知曉情況、上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)步行時間、自評健康狀況、是否患有慢性病等。

2.數(shù)據(jù)處理。采用SPSS24.0 統(tǒng)計軟件對收集數(shù)據(jù)進行處理。采用單因素和多因素Logistic 回歸分析影響居民簽約服務(wù)的因素，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.莆田市全科醫(yī)生基本情況、對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約、雙向轉(zhuǎn)診認同情況和對實施分級診療的看法以及家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況。

1.1 莆田市全科醫(yī)生基本情況。調(diào)查結(jié)果顯示，調(diào)查對象中以女性(63.4%)、21～40 歲(59.2%)、初級職稱(61.3%)為主，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊人數(shù)177 人，占40.8%，學(xué)歷以高中/中專/技校、大專為主(64.7%)，婚姻狀況以已婚(83.9%)為主，工作單位主要為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(62.4%)，見表1。

表1 全科醫(yī)生基本情況(n=434)

1.2 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約、雙向轉(zhuǎn)診認同情況及對實施分級診療的看法。調(diào)查結(jié)果顯示，70%以上的全科醫(yī)生認為實施家庭醫(yī)生服務(wù)簽約及雙向轉(zhuǎn)診可有效提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率、基層首診率以及居民健康管理的依從性，能夠緩解看病難現(xiàn)象，見表2。調(diào)查對象中有283 人(65.2%)認同實施分級診療制度，90 人(20.7%)選擇“不認同”，61人(14.1%)選擇“其他看法”；357 人(82.3%)認為“患者原因”是影響分級診療實施的主要因素，310 人(71.4%)認為基層醫(yī)療機構(gòu)是影響分級診療實施的主要因素。

表2 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生服務(wù)認同情況(n=434)

1.3 全科醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況。調(diào)查結(jié)果顯示，434 名全科醫(yī)生家庭醫(yī)生服務(wù)簽約項目占比最高的四項(均＞80%)依次為健康咨詢(92.4%)、65歲以上免費體檢(90.1%)、慢性病管理(88.0%)、電話隨訪(85.3%)，見表3。

表3 全科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況(n=434)

1.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展情況。2019 年12 月31 日和2020 年6 月30 日莆田市已組建家庭醫(yī)生團隊數(shù)(社區(qū)團隊數(shù))由85 個增加至139 個，已組建家庭醫(yī)生團隊數(shù)(衛(wèi)生院團隊數(shù))由470 個增加至507 個，參與簽約社區(qū)家庭醫(yī)生人數(shù)由137 人增加至246 人，增長率分別為63.5%、7.9%、79.6%。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人口總數(shù)由1063145 人增加至1159780 人，增長率為9.1%，且各類人群簽約數(shù)均有不同增長或下降。見表4。

表4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進展情況

2.居民基本情況及影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)因素分析

2.1 居民基本情況。被調(diào)查居民以女性為主占62.9%；年齡以21～30 歲、31～40 歲、41～50 歲的人群占比較高，各占25.4%、27.7%、30.4%，見表5。

表5 居民基本情況(n=448)

2.2 影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的單因素分析。單因素分析顯示，居民是否知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否知曉分級診療、有無上級醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)步行時間、自評健康狀況及是否患有慢性病等均是影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要因素。見表6。

表6 影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)單因素分析(n=448)

2.3 影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的多因素Logistic 回歸分析。以居民是否簽約家庭醫(yī)生服務(wù)為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，居民是否知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、居民是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、是否知曉分級診療、上級醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)步行時間、是否患有慢性病是居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獨立因素，見表7。

表7 影響家庭醫(yī)生簽約服務(wù)多因素Logistic 回歸分析

討論

全科醫(yī)生在基層醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮重要作用，被認為是居民健康的“守門人”。醫(yī)院中全科醫(yī)生通過門診對常見病、多發(fā)病、急癥進行及時處理，使患者在最短時間內(nèi)得到有效救治；社區(qū)中全科醫(yī)生主要進行健康體檢、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診、健康教育和組織專家會診；家庭中全科醫(yī)生主要是通過家訪上門對家庭患者進行診斷、治療。國外全科醫(yī)生相關(guān)制度發(fā)展較為成熟，普及和認同度也高于國內(nèi)，且全科醫(yī)生待遇也高于社會平均收入[6-8]。目前，我國通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)，引導(dǎo)一般診療下沉到社區(qū)，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診，但實際效果并未達到理想狀態(tài)。由于我國患者對于全科醫(yī)生概念模糊，全科醫(yī)生實施首診受臨床實際影響難以快速實現(xiàn)，另外基層工作辛苦、待遇不高、手術(shù)及寫論文機會少等均是影響全科醫(yī)生穩(wěn)定發(fā)展的重要因素[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，莆田市全科醫(yī)生職稱及全科醫(yī)學(xué)專業(yè)注冊率低，高層次學(xué)歷人員較少，城鄉(xiāng)分布不均衡。提示，全科醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)及配置不合理、全科醫(yī)生制度不完善，應(yīng)進一步加強隊伍建設(shè)、促進結(jié)構(gòu)完善。本研究中全科醫(yī)生參與家庭醫(yī)生服務(wù)簽約項目前四項依次為健康咨詢、65 歲以上免費體檢、慢性病管理、電話隨訪，提示基層全科醫(yī)生工作內(nèi)容已從單純診療向健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)等方向發(fā)展，致力于提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生團隊及參與簽約醫(yī)生人數(shù)不斷增加，且家庭醫(yī)生簽約服務(wù)人口總數(shù)也呈上升趨勢，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中逐漸得到重視，但0～6歲兒童簽約數(shù)、孕產(chǎn)婦簽約數(shù)、高血壓患者簽約數(shù)、肺結(jié)核患者簽約數(shù)、計劃生育特殊家庭簽約人數(shù)、城鄉(xiāng)低保五保人口簽約數(shù)均有不同程度下降，考慮可能是新生兒出生率下降、晚婚晚育、高血壓和肺結(jié)核患者數(shù)量下降、政策影響以及全科醫(yī)生數(shù)量不足等原因所致。

本研究顯示，全科醫(yī)生對分級診療制度認同率為65.2%，說明臨床醫(yī)生大多對此制度持贊同意見，有利于推動分級診療制度建設(shè)落實。針對莆田市全科醫(yī)生現(xiàn)狀以及分級診療、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約情況，未來在全科醫(yī)生隊伍建設(shè)中可制定相應(yīng)改進措施：對全科醫(yī)生進行多元化培養(yǎng)，建立激勵機制，對基層在崗符合條件的醫(yī)生實行轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，可鼓勵其參加成人高等教育、專業(yè)考試提升學(xué)歷并向全科醫(yī)生方向發(fā)展；另外，高等醫(yī)學(xué)院教育應(yīng)充分利用已有資源，培養(yǎng)指導(dǎo)學(xué)生使其專業(yè)知識能力可匹配全科醫(yī)生崗位，鼓勵其到基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就業(yè)促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展；全科醫(yī)生應(yīng)進行再教育，不斷更新醫(yī)學(xué)知識以適應(yīng)全科醫(yī)生崗位。相關(guān)單位應(yīng)對全科醫(yī)生薪酬、培訓(xùn)、職稱晉升等建立激勵機制，以提升其職業(yè)素養(yǎng)、工作積極性從而促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體提升。

本研究結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生服務(wù)簽約、雙向轉(zhuǎn)診認同度較高，認為該制度能有效提高基層衛(wèi)生服務(wù)效率、基層首診率、居民健康管理依從性等，進一步說明實施分級診療、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約對醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)事業(yè)建設(shè)發(fā)展具有重要推動作用。多因素Logistic 回歸分析顯示，居民知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)、居民知曉家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、居民知曉分級診療、上級醫(yī)院就醫(yī)轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)歷、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、居住地至社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)步行時間、慢性病是影響居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獨立因素，提示，應(yīng)針對現(xiàn)存影響因素制定改進方案以促進家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度的實施，從而進一步推動分級診療制度建設(shè)落實，可通過發(fā)放宣傳單，醫(yī)院和社保中心服務(wù)窗口、家庭醫(yī)生及基層工作人員入戶講解等方式宣傳分級診療制度、家庭醫(yī)生服務(wù)簽約制度，以合理配置醫(yī)療資源，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、保障和改善民生為最終目的。

綜上所述，分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然在臨床得以實施但仍需加速發(fā)展，可根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約影響因素探索針對性、個性化的簽約服務(wù)，全面開展家庭醫(yī)生服務(wù)簽約政策宣傳，提高家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率和居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認識，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。