阮娟娟，邵菡清，朱靜葉，周 青

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

支氣管哮喘是兒童時期常見的慢性氣道疾病，其反復發(fā)作的特點導致患兒肺功能及活動耐力下降，亦可引發(fā)各種心理問題[1-2]。當前哮喘的治療包括藥物治療和非藥物治療，非藥物治療以哮喘防治教育、變應原回避為主。肺康復是一種基于對患者全面評估，并量身定制的個體化綜合干預措施，包括呼吸訓練、運動訓練、心理康復等，旨在改善慢性呼吸疾病患者生理和心理狀態(tài)，促進健康的活動[3]。肺康復治療作為非藥物治療的一種措施，近來已證實在哮喘治療中發(fā)揮重要作用[4]，但國內用于未成年兒童干預較少。本研究嘗試將肺康復治療應用于緩解期哮喘患兒，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準：在醫(yī)院呼吸科接受治療的患兒，年齡7～16歲；符合兒童支氣管哮喘診斷標準[1]，臨床確診為哮喘緩解期；家長無精神、智力障礙，擁有智能手機，并會使用微信。排除標準：患兒有智力和認知障礙；患兒存在不穩(wěn)定的心臟疾病、嚴重肺動脈高壓等合并疾病。患兒及家長自愿參與本研究，研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。本研究選取符合納入標準的哮喘患兒40例，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各20例。對照組：男15例，女5例；年齡(9.95±2.35)歲；病程(1.24±0.97)年。觀察組：男13例，女7例；年齡(9.31±1.69)歲；病程(1.85±2.12)年。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組

患兒接受常規(guī)的治療，包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療采用全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma，GINA)方案所推薦的長期控制藥物和快速緩解藥物；非藥物治療包括哮喘防治教育、變應原回避，哮喘防治教育包括哮喘控制水平的自我檢測、藥物吸入裝置的使用及不良反應的預防及哮喘發(fā)作征象觀察和應急措施，變應原回避包括避免或減少接觸變應原和非特異性刺激物?；純好吭麻T診隨訪一次。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎上予增加肺康復治療。

1.2.2.1 組建肺康復團隊

團隊由7名醫(yī)護人員組成，科室護士長任項目組長，負責質量控制與持續(xù)改進；呼吸康復專科醫(yī)生1名，負責收集資料進行康復評估，制定方案；心理咨詢醫(yī)生1名，進行心理疏導；責任護士4名，均經過專業(yè)的培訓，負責患兒入組及康復督導，其中一名護士同時為Child Life成員。

1.2.2.2 建立康復管理檔案

責任護士為每一例入組患兒建立個人康復管理檔案，內容包括患兒及照顧者的基本情況、心理狀態(tài)及康復目標，歷次康復效果評估等。在檔案管理過程中注意發(fā)掘患兒潛在的康復問題，及時反饋和干預。

1.2.2.3 肺康復治療

包括呼吸訓練、運動訓練及心理康復。呼吸訓練：縮唇呼吸、腹式呼吸、膈肌訓練、吹氣球、呼吸操，訓練前責任護士通過文字、圖片、視頻等多種形式，當面演示指導，讓患兒掌握訓練規(guī)則，患兒可根據(jù)自身情況和興趣選擇訓練方式。訓練要求呼吸頻率7～8次/min，初始鍛煉2次/d，每次5 min，熟練后逐漸增加至10～15 min/次，2～3次/d。運動訓練：呼吸康復?？漆t(yī)生參考美國運動醫(yī)學院推薦的哮喘患者運動處方[5]，根據(jù)患兒個體情況、興趣愛好并兼顧避免哮喘誘發(fā)因素量身定制方案，以有氧運動為主，如步行、慢跑、游泳、騎車等。運動強度每周4～5次，每次20～30 min，以患兒不出現(xiàn)喘息、呼吸困難為宜，對訓練持續(xù)時間小于5～10 min的患兒，則要求每天1～3次，逐漸增加訓練時間。對訓練中易出現(xiàn)哮喘相關癥狀，如咳嗽、喘息、呼吸困難、胸悶和運動能力下降的患兒，在運動前遵醫(yī)囑吸入支氣管擴張劑進行預治療。心理康復：根據(jù)患兒的具體情況采取個體化干預措施，如心理疏導、治療性游戲、團體活動等，進行線上、線下多種方式干預，由心理醫(yī)生和Child Life成員進行。開展哮喘課堂，科普哮喘知識，讓患兒、家長正確認識哮喘，減少患兒及家長的焦慮、抑郁等不良情緒。

1.2.2.4 隨訪及質量控制

建立微信溝通群，要求家長每周上傳訓練視頻，責任護士對康復行為進行評估與指正，對未上傳者責任護士進行一對一微信或電話溝通，了解存在的問題，進行干預并解決。家長也可在線咨詢，分享康復經驗及提出困擾，每周安排一名小組成員在線答疑，了解患兒康復進展。

1.3 評價方法

患兒在治療前和治療3個月后進行以下評價指標的檢測。肺功能：由肺功能室的工作人員使用同一肺功能儀測評FEV1和FVC，計算FEV1/FVC。兒童哮喘控制測試(Childhood Asthma Control Test,C-ACT)[6]：適用于4歲以上兒童，共有7個問題,前4題由患兒看圖回答,每個問題的得分為0、1、2、3分共4個等級；后3題由家長回答,每個問題的得分為0、1、2、3、4、5分共6個等級，問卷滿分為27分。C-ACT評分≤20分提示哮喘未控制，21、22分為部分控制，≥23分為控制。哮喘生命質量調查問卷(Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire,PAQLQ)[7]：是針對7～17歲患有哮喘的兒童專門設計的,包括癥狀、活動及情感3個方面，共計23個條目，采用1～7分進行計分，分值越高表示患兒生活質量越好。同時，統(tǒng)計觀察組患兒在肺康復治療期間出現(xiàn)哮喘相關癥狀情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

資料由雙人核對錄入，采用SPSS 26.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用x2檢驗；對計量資料行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布,以均數(shù)±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療后3個月，觀察組C-ACT評分高于對照組、患兒PAQLQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患兒肺功能比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患兒肺功能及C-ACT評分比較見表1；兩組患兒PAQLQ評分比較見表2。研究期間，觀察組患兒共參與治療1 320例次，其中55例次出現(xiàn)哮喘相關癥狀(34例次僅為輕微咳嗽，9例次為咳嗽伴胸悶，12例次為咳嗽伴喘息)，發(fā)生率為4.17%，所有癥狀均在停止治療，吸入支氣管擴張劑、休息后好轉，無患兒因此需急診或住院治療。

表1 兩組患兒肺功能及C-ACT評分比較

表2 兩組患兒PAQLQ評分比較

3 討論

3.1 肺康復治療應用于哮喘兒童的機制

哮喘是一種慢性氣道炎癥，易反復發(fā)作，隨病程的延長可導致氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，對患兒生長發(fā)育造成嚴重影響。肺康復治療包括呼吸訓練、運動訓練和心理康復。呼吸訓練可通過調節(jié)呼吸模式降低呼吸頻率，減少過度通氣，維持二氧化碳處于正常水平，緩解支氣管痙攣和呼吸困難。有研究顯示呼吸訓練可改善肺換氣，增加副交感神經興奮性，減小細支氣管平滑肌張力、減小氣道阻力，提高哮喘患者的生命質量[8]。運動可減少促炎性細胞因子的產生、增加抗炎細胞因子的釋放及降低單核細胞和巨噬細胞受體的表達，進而一定程度上抑制機體對變應原的炎癥反應。適當?shù)男睦砜祻陀兄卺t(yī)護人員全面了解患兒，并有針對性地進行干預治療，可增加患兒安全感，緩解患兒負性情緒，更好地控制哮喘。

3.2 肺康復治療在緩解期哮喘兒童中的應用優(yōu)勢

傳統(tǒng)觀念認為哮喘患兒不適合運動，運動可能誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，但當前已有越來越多的證據(jù)表明，大多數(shù)哮喘患兒可以耐受運動，且運動可以減輕哮喘癥狀，降低哮喘急性發(fā)作的風險，改善肺功能及提高患兒生活質量[9]。研究推薦將運動處方作為兒童哮喘管理的重要組成部分[5]。本研究通過對緩解期哮喘兒童進行專業(yè)評估，并制定相應的運動處方進行治療，同時通過心理醫(yī)生及Child Life團隊介入，了解患兒心身狀況，從而提高其安全感與鍛煉依從性。結果顯示兩組患兒治療3個月后C-ACT和PAQLQ評分均有提高，觀察組評分高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這表明肺康復治療可有效控制哮喘，提高患兒的生命質量。另外，在研究期間，觀察組中4.17%患兒出現(xiàn)哮喘相關癥狀，但均在吸入支氣管擴張劑、休息后緩解，無患兒因此需急診或住院治療，表明患兒在專業(yè)團隊的指導下進行肺康復治療，安全性較好。

3.3 局限性

本研究證實了肺康復治療對緩解期哮喘兒童癥狀控制、提高生命質量的積極意義，但治療后兩組患兒肺功能指標組間相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與樣本量偏小、研究過程較短有關，未來需要進一步擴大樣本量，進行大數(shù)據(jù)、多中心的研究。