張志穎，吳嘉齡，左前程

張家港市第一人民醫(yī)院，江蘇蘇州 215600

腦卒中是一種發(fā)病率、致殘率高的腦血管疾病。在我國,腦卒中的發(fā)病率為345.1/100 000，出現上肢功能障礙的腦卒中患者約占全部患者的85%[1-2]。目前臨床上常用于腦卒中患者上肢功能評價的方法有Fugl-Meyer量表(Fugl-Meyer Movement Assessment，FMA)、Brunnstrom分期量表、卒中患者運動功能評估量表等[3-4]。這些量表大都描述受累側上肢的運動模式、活動范圍等，需要專業(yè)人員完成，容易受到評價者主觀因素影響，存在一定的局限性[5-6]。因此，發(fā)展易于操作且能反映患者心理因素的上肢功能評價量表具有重要意義。上肢功能評定(Disability of the Arm,Shoulder and Hand，DASH)量表是一種可靠而有效的用于測量患者上肢基本身體功能和癥狀的量表[7]。國外研究證明，DASH量表在評價肌肉骨骼疾病中有良好的信度和效度[8]。國內研究DASH量表在乳腺癌患者和工傷鑒定中具有良好的信度和效度[9-10]。目前已有關于DASH量表在腦卒中患者中信度研究的報道[11]，尚未檢索到關于效度的研究。本研究旨在進一步分析DASH量表評定腦卒中偏癱患者上肢功能的信度和效度，為該量表在腦卒中偏癱患者中應用提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年9月至2020年4月在張家港市第一人民醫(yī)院神經外科、神經內科及康復科住院的腦卒中偏癱患者為研究對象。納入標準：臨床診斷符合1995年中華醫(yī)學會第四次全國腦血管會議制定的腦卒中診斷標準；有明確的影像學依據支持腦卒中診斷；生命體征平穩(wěn)；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：認知功能障礙；有嚴重合并疾病，如心力衰竭、上消化道出血、肝腎功能衰竭等；既往有肩周炎、關節(jié)炎等上肢疾?。灰曇叭睋p；其他各類失用癥。本次研究共入組35例患者。男16例，女19例，年齡：41～95歲，平均(67.57±13.73)歲，病程為腦卒中后48 h至12周。腦卒中類型：缺血性20例，出血性15例。左側偏癱17例，右側偏癱18例。

1.2 研究方法

1.2.1評定方法

所有的評定均由從事臨床康復醫(yī)療工作5年以上、技術職稱中級且熟練應用DASH量表的康復醫(yī)師及治療師完成。每例受試者均進行4次評定，分別為入組的3 d后和首次評價后2周。首次評價，由甲、乙兩名評定人員分別單獨評定，結果記為A1、B1，內容包括DASH量表、FMA量表上肢部分和Barthel指數(Barthel index，BI)3項，對患者的上肢運動功能和日常生活活動能力進行評定。第2次評定由相同的評定人員再次評價患者DASH量表的得分情況，結果記為A2、B2。

1.2.2研究工具

1.2.2.1 DASH量表

本研究只采用DASH量表中A、B兩部分，共30個條目，因剩余C部分為針對運動員及音樂家的評定，研究中不涉及，故不評價[11]。A部分共23個條目，每個條目采用Likert 5級評分，1～5分表示無困難至不能完成，得分越高，表示完成條目中內容的困難度越高；B部分共7個條目，每個條目采用Likert 5級評分，1～5分表示無癥狀至極度，得分越高，表示癥狀越嚴重。DASH總分=(A、B兩部分分值總和-30)/1.20。總分范圍0～100分，評分越高表示上肢功能受限程度越高。

1.2.2.2 FMA量表上肢部分

FMA量表上肢部分包括反射、速度等10項共33個條目，總分0～66分。評分越高，表示上肢運動功能越好[12]。

1.2.2.3 BI

BI包括穿衣、步行等10項日常生活自我照顧活動。根據患者的完成情況和自理程度分為不同的等級，每項得分為0、5、10或15分，總分100分。評分越高表示患者日常生活自理能力越好[13]。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0軟件進行數據錄入和統(tǒng)計分析。計量資料采用均數±標準差描述。采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient，ICC)和Cronbach’sα信度系數來分析量表的重測信度、評價者間信度和內部一致性。ICC值在0.75以上表示信度極好，0.40～0.75表示中等到較好的信度，0.40以下表示信度差。采用Pearson相關系數(r)分析量表的標準效度。r>0.75表示量表標準效度理想，r在0.40～0.75表示標準效度相對較好，r<0.40表示標準效度較差。以探索性因子分析確定量表的結構效度，采用主成分分析，以因子載荷>0.4作為條目歸屬的依據。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 信度檢驗結果

2.1.1重測信度

患者DASH量表的兩次總分評價結果ICC分別為0.966和0.964，見表1。

表1 同一評價者兩次評價DASH量表的信度分析結果

2.1.2評價者間信度

不同評價者DASH量表的兩次總分評價結果ICC分別為0.998和0.999，見表2。

表2 兩位評價者分別評價DASH量表信度分析結果

2.1.3內部一致性

DASH量表的Cronbach’sα在0.978以上，A1和A2的Cronbach’sα為0.978，B1和B2的Cronbach’sα為0.979。

2.2 效度檢驗結果

2.2.1標準效度

兩位評價者DASH量表測量結果與FMA量表上肢部分評分的相關系數分別為-0.918與-0.996，與BI總分的相關系數分別為-0.771與-0.772，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表3。

表3 DASH量表各效度檢驗的r值

2.2.2結構效度

DASH量表KMO值為0.768，Bartlett球形度檢驗x2=1 697.616，KMO值介于0.7～0.8之間，說明DASH量表的效度良好，適合進行因子分析。采用主成分分析和最大方差法正交旋轉，提取到特征根>1的公因子4個，歸納為以下四個方面：日常生活活動能力、疼痛相關癥狀、上肢功能對情緒和社會功能的影響及無力和僵硬。旋轉成分矩陣見表4，共解釋DASH量表84.778%的變異，所有因子負荷系數均>0.4，很好地解釋了原量表中的條目。碎石圖見圖1。

表4 旋轉成分矩陣

圖1 DASH量表探索性因子分析碎石圖

3 討論

3.1 DASH量表在腦卒中偏癱患者上肢功能評價中具有良好的信度和效度

國內關于DASH量表評價腦卒中偏癱患者的信度和效度研究較少。本研究結果顯示，同一評價者相隔2周測試DASH量表，總分結果相關性ICC達到0.964以上，提示該量表具有良好的重測信度，隨時間變化具有良好的穩(wěn)定性。兩名評價者在同一時間對相同受試者評價DASH量表總分結果相關性ICC達0.998以上，提示該量表具有良好的評價者間信度。DASH量表的Cronbach’sα系數在0.978以上，提示該量表的內部一致性高。將FMA量表上肢部分評分及BI作為標準，結果表明，首次評價DASH量表總分與FMA量表上肢部分評分和BI總分相關系數r值分別在-0.918和-0.771以上，提示DASH量表總分與FMA量表上肢部分評分和BI總分相關，表示DASH量表評估上肢功能具有良好的標準效度。一般認為KMO值大于0.9時效果最好，0.7以上可以接受，0.5以下不宜做因子分析，本研究KMO值為0.768，結果可以接受并可進行因子分析。根據碎石圖，4個因子以后的曲線趨于平緩，表示后面的因子對測試結果的作用不大，所以提取4個公因子。各因子的每項條目旋轉后的因子載荷系數都大于0.4，所以各條目的選取是合理且可信的。因此，DASH量表在腦卒中偏癱患者上肢功能評價中具有良好的信度和效度。

3.2 DASH量表在腦卒中偏癱患者上肢功能評價中的實用性探討

有研究表明，DASH量表應用于臨床評價的時候，無需借助任何輔助工具，能反應患者對于上肢功能狀態(tài)的主觀感受[14]。相較于其他上肢運動功能評定量表需要借助評估工具，DASH量表操作更方便。部分較為常用的量表，如FMA量表等，評定內容都關注患者的運動模式和完成相關動作的情況，忽略了患者的主觀感受，DASH量表在評定的時候更關注患者的主觀感受。DASH量表評價內容主要涉及執(zhí)行各種上肢功能的身體活動的困難(身體功能，21個條目)，與活動相關的疼痛、虛弱和僵硬(疼痛癥狀，5個條目)，殘疾和癥狀對社會活動、工作、睡眠和心理健康的影響(情緒和社會功能，4個條目)[15]。本量表的因子分析產生4個公因子，分別為：日常生活活動能力、疼痛相關癥狀、上肢功能對情緒和社會功能的影響、無力和僵硬，其中疼痛相關癥狀、無力和僵硬兩個公因子，實際上是對于“與活動相關的疼痛、虛弱和僵硬”內容更為細致的分析，其余兩項公因子分別與“執(zhí)行各種上肢功能的身體活動的困難”及“殘疾和癥狀對社會活動、工作、睡眠和心理健康的影響”對應，因子分析的結果與原量表基本一致。DASH量表從患者角度出發(fā)，反應心理因素對結果的影響，也適合以患者為中心的生物-醫(yī)學-心理醫(yī)療模式。

3.3 不足和展望

本研究中，對于效度的研究僅僅做了標準效度和結構效度，沒有針對內容效度的研究。因本研究僅向少數幾位相關專家咨詢，且專家數量較少，未能達到內容效度的評測效果，因此沒有在結果中展示。今后將進行更廣泛而深入的內容效度研究。對于性生活條目，受到中國傳統(tǒng)觀念的影響，此項得分可能不準確，可在后期的研究中，考慮將該條目內容進行優(yōu)化，從而更全面地反映患者的上肢功能。本研究中研究對象只有35例，且來源于一家綜合醫(yī)院，還需要多中心、大樣本的研究進一步驗證。