汪曉寧，徐 東，何燕飛，廖 云，李 政

四川省人民醫(yī)院金牛醫(yī)院(成都市金牛區(qū)人民醫(yī)院)骨一科,成都 610000

胸腰椎骨折是臨床骨科常見的骨折類型之一，該骨折病理損傷復(fù)雜，常導(dǎo)致脊髓神經(jīng)功能損傷，具有較高的致殘率，需接受手術(shù)治療。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(percutaneous pedicle screw fixation，PPS)目前已經(jīng)成為胸腰椎骨折的常用手術(shù)方式[1]。但PPS因深度依賴透視常給患者造成嚴(yán)重的輻射損害，同時PPS常出現(xiàn)較高的置釘錯誤率[2]。小切口Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(minimal-invision Wiltse approach pedicle screw fixation，MWPS)是指經(jīng)最長肌與多裂肌間隙入路至關(guān)節(jié)突和橫突的一種手術(shù)方式，該術(shù)式對腰部肌肉的損傷較小，且在術(shù)中無需大量透視，已逐漸應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療[3-4]。但PPS與MWPS在胸腰椎骨折治療中的效果到底孰優(yōu)孰劣，臨床尚無定論。本研究回顧性分析筆者醫(yī)院2018年2月—2020年2月收治的86例胸腰椎骨折患者臨床資料，比較PPS與MWPS治療胸腰椎骨折的短期臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～70歲，均為單體骨折，椎管占位≤1/3椎管矢狀徑；(2)受傷至入院時間均在12h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有脊髓損傷、骨質(zhì)疏松、脊柱腫瘤、脊柱結(jié)核及其他引起脊柱病理性骨折疾?。?2)合并脊柱神經(jīng)損傷；(3)伴有脊柱損傷史、脊柱手術(shù)史。

86例患者根據(jù)手術(shù)方式分為PPS組41例和MWPS組45例。PPS組男性22例，女性19例；年齡18～70歲，平均48.9歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28kg/m2，平均24.8kg/m2；骨折分布：T94例，T105例，T115例，T129例，L17例，L26例，L35例；致傷原因：高處墜落傷12例，道路交通傷25例，重物砸傷4例；胸腰椎損傷分類及損傷程度(thoracolumbar injury classification and severity，TLICS)評分5～12分，平均7.6分。MWPS組男性27例，女性18例；年齡18～70歲，平均49.0歲；BMI 18～27kg/m2，平均24.7kg/m2；骨折分布：T95例，T108例，T116例，T128例，L18例，L27例，L33例；致傷原因：高處墜落傷11例，道路交通傷28例，重物砸傷6例；TLICS評分5～13分，平均為7.8分。兩組患者在性別、年齡、BMI、骨折分布、致傷原因、TLICS評分等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究患者知情并簽署同意書，獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2019003)。

2 方法

2.1PPS組 患者全麻后，C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下以克氏針定位和標(biāo)記損傷椎體，在椎弓根投影外緣作1.5cm縱向切口，共6處。C型臂X線機(jī)透視下將穿刺針置入椎弓根外緣，將穿刺針向內(nèi)傾斜15°左右進(jìn)入椎體骨質(zhì)內(nèi)約2cm，然后調(diào)整透視角度使穿刺針與終板平行，最后將穿刺針刺入椎體后緣1.0cm。拔出穿刺針內(nèi)芯并置入導(dǎo)絲，將穿刺針取出并置入空心螺釘，確定螺釘置入位置滿意后，選取合適連接棒經(jīng)皮置入，并擰緊螺帽。在透視下確定釘棒位置滿意后，沖洗切口和放置引流管后縫合切口。

2.2MWPS組 患者全麻后，C型臂機(jī)透視引導(dǎo)下以克氏針定位和標(biāo)記損傷椎體，以損傷椎體節(jié)段為中心行一8～10cm的縱向切口，依次切開皮膚、皮下和深筋膜組織，充分顯露深層肌群，鈍性分離多裂肌和最長肌的間隙，充分暴露上關(guān)節(jié)突和橫突關(guān)節(jié)，以兩者交界處為進(jìn)針點(diǎn)并置入定位針。透視位置滿意后，將損傷椎體置入短螺釘，在損傷椎體上下節(jié)段置入長螺釘，經(jīng)切口置入連接棒并撐開骨折復(fù)位。再次在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下確定骨折復(fù)位和內(nèi)固定滿意后，沖洗切口后縫合切口。

3 觀察指標(biāo)和評定方法

通過住院病歷系統(tǒng)和門診復(fù)查隨訪方式對兩組患者術(shù)前至術(shù)后1個月內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計。本研究中納入的86例患者相關(guān)信息資料均完整，隨訪率為100%。

3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄和比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)中透視時間。

3.2疼痛評分 采用視覺模擬評分(VAS)評定和比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后24h、7d、14d、1個月的疼痛情況，其中0分為無痛，10分為劇烈疼痛，VAS越高表示疼痛程度越重。

3.3術(shù)后影像學(xué)指標(biāo) 術(shù)后通過CT三維重建測量患者椎弓根螺釘?shù)闹萌霠顩r，統(tǒng)計和比較兩組椎弓根螺釘置入準(zhǔn)確率；X線片測量患者術(shù)前1d和術(shù)后1個月的Cobb角和椎體高度，并比較兩組Cobb角糾正程度和椎體高度恢復(fù)程度以及椎體復(fù)位情況，其中Cobb角糾正程度(%)=術(shù)前與術(shù)后Cobb角測量值之差/術(shù)前測量值×100%，椎體高度恢復(fù)程度(%)=傷椎后側(cè)與前側(cè)平均值之差/上緣與下緣測量值之差的1/2×100%，椎體復(fù)位率(%)=傷椎術(shù)后與術(shù)前的椎體前緣高度之差/傷椎上下相鄰椎體前緣高度與傷椎術(shù)前椎體前緣高度之差×100%。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

MWPS組手術(shù)時間、術(shù)中透視時間均明顯短于PPS組(P<0.01)，兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中透視時間及術(shù)中出血量比較

2 兩組VAS比較

治療前，兩組VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；MWPS組術(shù)后24h、7d、14d、1個月VAS均明顯低于PPS組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后各時間點(diǎn)VAS比較分)

3 兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較

MWPS組共置入椎弓根螺釘270枚，PPS組共置入椎弓根螺釘246枚。經(jīng)比較，MWPS組置釘準(zhǔn)確率、術(shù)后椎體復(fù)位率均明顯高于PPS組(P<0.05)， MWPS組術(shù)后1個月椎體高度恢復(fù)程度、Cobb角糾正程度高于PPS組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。典型病例見圖1、2。

表3 兩組術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較(%)

圖1 患者男性，18歲，道路交通傷致L1椎體壓縮性骨折，行腰椎后路PPS。a.術(shù)前X線片示L1椎體變形；b.術(shù)后4d X線片；c.術(shù)后1個月X線片示椎體復(fù)位滿意

圖2 患者女性，54歲，道路交通傷致L1椎體壓縮性骨折，行腰椎后路MWPS。a.術(shù)前X線片示L1椎體變形;b、c.術(shù)后4d和術(shù)后1個月X線片示椎體復(fù)位滿意

討 論

胸腰椎骨折是臨床最常見的脊柱骨折類型，該類型骨折常破壞椎體的穩(wěn)定性和壓迫周圍神經(jīng)組織，對患者的生活質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重影響。臨床治療胸腰椎骨折以矯正脊柱畸形、恢復(fù)椎體高度、穩(wěn)定脊柱結(jié)構(gòu)和預(yù)防神經(jīng)壓迫為主要目的[5-6]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折的主要方式，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮入路、Wiltse 入路均不需要剝離椎旁肌，對椎旁肌肉和脊神經(jīng)后支的損傷較小，具有良好的微創(chuàng)優(yōu)勢，目前被廣泛應(yīng)用于胸腰椎骨折的治療中[7]。

多裂肌主要附著于椎板，其背面以筋膜層覆蓋，受脊神經(jīng)后支支配。Wiltse入路的切口主要位于脊柱后正中位置，經(jīng)多裂肌與最長肌之間的間隙對手術(shù)視野進(jìn)行充分暴露，進(jìn)而在直視下對傷椎行螺釘內(nèi)固定，該術(shù)式操作簡單，且手術(shù)時間短，在很大程度上降低了手術(shù)操作對多裂肌和脊神經(jīng)的損傷[8]。張映波等[9]研究指出Wiltse入路能明顯減少手術(shù)操作對椎旁肌和小關(guān)節(jié)囊的損傷，降低患者術(shù)后腰痛的發(fā)生率。經(jīng)皮入路在手術(shù)過程中需要反復(fù)多次穿刺椎旁肌，對肌肉組織和血管造成損傷，患者術(shù)后相當(dāng)一段時間內(nèi)會出現(xiàn)腰背疼痛狀況；同時經(jīng)皮入路因操作復(fù)雜，需要在C型臂X線機(jī)多次透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，因此手術(shù)時間較Wiltse入路明顯延長[10-11]。本研究結(jié)果顯示MWPS組術(shù)后24h、7d、14d、1個月VAS均明顯低于PPS組(P<0.05)，且MWPS組手術(shù)時間也明顯短于PPS組(P<0.01)，與上述研究報道結(jié)果相符。X線會對人體組織細(xì)胞和器官造成損傷，引起病理反應(yīng)。而輻射對人體造成的危害程度與輻射劑量、輻射距離和輻射時間等密切相關(guān)[12]。PPS手術(shù)需在C型臂X線機(jī)持續(xù)透視引導(dǎo)下行近距離操作，因此X線會對患者造成很大的輻射損害；Wiltse入路手術(shù)僅在椎弓根螺釘定位和置入后行X線透視，術(shù)中透視時間較經(jīng)皮入路明顯縮短，因此Wiltse入路手術(shù)中X線透視對患者造成的輻射損害也相對經(jīng)皮入路減小[13]。本研究結(jié)果顯示MWPS組透視時間明顯短于PPS組(P<0.01)。

PPS組在術(shù)中使用的椎弓根螺釘與MWPS組相比較其釘臂更長，因此，前者術(shù)中在對骨折撐開進(jìn)行復(fù)位時的撐開著力點(diǎn)距離椎體位置更遠(yuǎn)，同時力臂也明顯增長，這使得螺釘對椎體的復(fù)位能力減弱，導(dǎo)致椎體復(fù)位不理想[14]。PPS組在術(shù)中需要持續(xù)在C型臂X線機(jī)持續(xù)透視引導(dǎo)下進(jìn)行操作，因此進(jìn)針點(diǎn)和置釘方向常出現(xiàn)一定的誤差，同時傷椎后凸畸形會進(jìn)一步導(dǎo)致操作空間變小，致使骨折復(fù)位效果不理想。MWPS組撐開器械能直接縱向撐開骨折部位對其進(jìn)行復(fù)位，且椎弓根螺釘力臂更短，因此螺釘對椎體的復(fù)位能力更強(qiáng)。其在行撐開復(fù)位時還能利用前、后縱韌帶的張力作用使傷椎椎體前后緣高度進(jìn)一步得到恢復(fù)，有利于椎體復(fù)位[15]。MWPS組因?qū)Χ嗔鸭『妥铋L肌的生理間隙進(jìn)行鈍性分離，能充分暴露關(guān)節(jié)突和橫突，定位和置釘?shù)男g(shù)野較PPS組開闊，因此置釘成功率也明顯高于PPS組。本研究結(jié)果顯示MWPS組術(shù)中置釘準(zhǔn)確率和術(shù)后椎體復(fù)位率均明顯高于PPS組(P<0.05)。

盡管MWPS組在手術(shù)時間、術(shù)中透視時間、術(shù)后疼痛程度以及椎體復(fù)位率等方面優(yōu)于PPS組，但兩組在術(shù)后隨訪1個月的椎體高度恢復(fù)和Cobb角糾正程度均獲得滿意的效果，兩組椎體高度恢復(fù)和Cobb角糾正程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且兩組在術(shù)中出血方面比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與夏太寶等[16]研究結(jié)果一致，說明兩種術(shù)式治療胸腰椎骨折均有良好的臨床效果，安全可靠。

本研究不足之處：(1)僅對單節(jié)段胸腰椎骨折的臨床療效進(jìn)行觀察，對多節(jié)段椎體骨折的臨床療效尚不清楚；(2)僅對患者短期的臨床療效進(jìn)行評定，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，MWPS與PPS治療胸腰椎骨折均具有良好的短期臨床效果，與PPS相比較，MWPS具有更高的置釘準(zhǔn)確率和椎體復(fù)位率以及更低的輻射量，更能有效緩解患者術(shù)后的疼痛程度。