吳舒沁,吳 倩,駱建軍,蔣光偉,王黎鵬,鄒春喜,楊箬箬,王曉霞,朱新新,孟 威

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九○三醫(yī)院重癥醫(yī)學科、戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,杭州 310013

休克復蘇的目標一直存在爭議。傳統(tǒng)把平均動脈壓(MAP)≥65mmHg作為容量復蘇目標，但以平均動脈壓、尿量及心率作為休克復蘇的目標，可能在臨床上由于容量復蘇不充分而導致代償性休克[1]。心輸出量氧供、氧耗是目前比較明確的休克復蘇目標的指標，但需要有創(chuàng)操作來測定，在臨床上使用受到嚴重限制。血乳酸(Lac)是臨床上一個較好的指標來確定休克復蘇的目標，但也存在明顯的缺陷：(1)Lac在肝臟功能嚴重受損情況下，不能很好地反映全身氧代謝情況[2]；(2)休克復蘇時輸注乳酸林格氏液會嚴重影響結果測定[3]；(3)Lac經(jīng)肝臟代謝消除后，相對于復蘇目標，下降至正常值存在滯后。中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)在膿毒性休克患者液體復蘇的指導作用已經(jīng)非常明確，并已有相關推薦指南，而在嚴重創(chuàng)傷導致的低血容量休克患者，研究較少。危重患者的救治中，常規(guī)放置上腔靜脈系統(tǒng)的中心靜脈導管，非常便于監(jiān)測ScvO2。為了尋找一種簡便且較低費用即可以確定嚴重創(chuàng)傷低血容量休克患者容量復蘇目標的方法，筆者醫(yī)院對2018年12月—2020年12月收治的嚴重創(chuàng)傷低血容量休克患者，設計了本研究以評價ScvO2作為嚴重創(chuàng)傷低血容量休克容量復蘇目標的可行性。

資料與方法

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～60歲。(2)損傷嚴重程度評分(ISS)≥16分。(3)放置頸內或鎖骨下中心靜脈置管。(4)血流動力學不穩(wěn)定，定義為：入急診搶救室時，收縮壓<90mmHg；或堿剩余<-5mmol/L；或Lac>2.0mmol/L；或容量復蘇過程中，為維持收縮壓>90mmHg，使用復方氯化鈉>2 000mL。排除標準：(1)格拉斯哥昏迷評分(GCS)=3分；(2)經(jīng)積極搶救后血流動力學不穩(wěn)定；(3)有心臟基礎疾?。?4)在搶救治療過程中轉院；(5)不能完成樣本收集。

本組48例患者中男性28例，女性20例；年齡18～60歲，平均36.5歲。致傷原因:道路交通傷34例,高處墜落傷6例,重物砸傷8例?；颊呔袣夤懿骞懿⒔o予機械通氣，并處于麻醉或鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，氧濃度(FiO2)均保持不變。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(20181217/02/01/001)。

2 方法

2.1臨床管理及數(shù)據(jù)收集 患者均由同一個研究團隊成員處理，容量復蘇給予復方氯化鈉、紅細胞懸液及血漿、人血白蛋白等輸注。需要手術的10例患者給予手術治療,其余38例無手術適應證患者給予對癥治療。輸注紅細胞懸液，在容量復蘇目標時維持血色素(Hb)在9g/dL水平。血管收縮藥物只有在血壓嚴重下降時短時間使用，在容量復蘇后及時撤除。記錄患者年齡、性別、住ICU時間(LOSICU)、序貫器官衰竭評估評分變化(△SOFA)、ISS。入選患者入搶救室后即放置中心靜脈導管給予容量復蘇，每隔半小時測定MAP、ScvO2、Lac、Hb，不定時測定心臟指數(shù)(CI)。將容量負荷后CI增加值(△CI)<15%定義為液體反應陰性作為容量復蘇目標，并記錄MAP、ScvO2、Lac及Hb指標。根據(jù)有無并發(fā)癥分為有并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組, 有并發(fā)癥組定義為感染、△SOFA評分(即為:入院后24、48、72、96h計算，4次中的最高評分減去入院時評分)及28d病死率。

2.2液體負荷試驗方法 在容量復蘇過程中，給予10min快速輸注250～500mL復方氯化鈉液體負荷試驗方案。若臨床需要，給予多通道液體輸注。如液體負荷試驗過程中患者出現(xiàn)明顯氣急加重，肺部濕性啰音增多或血氧飽和度明顯下降，立即終止液體負荷試驗。將液體負荷后CI增加值(△CI)≥15%定義為液體反應陽性，<15%定義為液體反應陰性?！鰿I=(CI負荷值-CI基礎值)/CI基礎值×100%。

2.3PiCCO監(jiān)測方法 用床旁監(jiān)測儀(CARESCAPE Monitor B650,芬蘭GE Helathcare公司)收集患者數(shù)據(jù)?；颊?0°仰臥位，所有的壓力傳感器位于右心房水平?；颊叻胖脴飫用}導管、雙腔鎖骨下靜脈或頸內靜脈置管和經(jīng)股動脈置入PiCCO導管(PiCCOPLUS PC8109，德國Pulsion Medical Systems公司)。PiCCO導管連接到帶PiCCO模塊的心電監(jiān)護儀上，深靜脈導管監(jiān)測CVP端接PiCCO溫度傳感器。采用動脈熱稀釋法持續(xù)監(jiān)測心排量，操作步驟：自深靜脈導管快速(5s內)注入溫度<8℃生理鹽水10～15mL，記錄心率(HR)、MAP、CI、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等各項參數(shù)，連續(xù)3次，取平均值。通過動脈血氣分析儀取得Lac、ScvO2、Hb。血標本留取:通過床旁超聲引導下行頸內靜脈置管,放置于上腔靜脈內,容量負荷試驗前后分別抽取2mL中心靜脈導管血。為了避免操作差異，注射由同一個實驗操作者進行。

3 統(tǒng)計學分析

結 果

根據(jù)遠期觀察指標及并發(fā)癥的定義，患者分為有并發(fā)癥組30例，無并發(fā)癥組18例。兩組在ISS、△SOFA評分、LOSICU、入院時指標(MAP、Hb和CI)、復蘇目標時指標(MAP、Hb、CI、Lac及ScvO2)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。達到復蘇目標時的ScvO2和Lac的相關分析提示兩者之間無明顯相關性。見圖1。ScvO271.2%可以作為容量復蘇目標閾值，AUC為0.815(95%CI0.681～0.949)， 其敏感度是85.7%，特異度是70%。Lac 3.3mmol/L可以作為容量復蘇目標，AUC為0.734(95%CI0.733～0.889)， 其敏感度是65.0%，特異度是82.1%。見圖2、3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組液體負荷試驗前后血流動力學及生化指標的比較

組別復蘇目標時指標MAP(mmHg)Hb(g/dL)Lac(mmol/L)CI[L/(min·m)]ScvO2(%)并發(fā)癥組(n=30)66.4±5.495.3±16.73.9±1.52.2±0.365.5±9.0無并發(fā)癥組(n=18)71.8±6.2106.8±13.52.7±1.22.6±0.474.3±6.4t值/χ2值2.4561.6752.8834.8593.633P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

Lac：血乳酸；ScvO2:中心靜脈血氧飽和度

ScvO2:中心靜脈血氧飽和度;ROC:受試者工作特征

Lac：血乳酸;ROC:受試者工作特征

討 論

創(chuàng)傷性低血容量休克復蘇的最主要目標是控制出血和恢復組織的灌注及氧供，同時糾正低凝狀態(tài)及低體溫是治療的基礎[4]。經(jīng)驗性的容量復蘇強調早期進行干預，從而使血管內容量恢復及到達正常的收縮壓及心率。但按照血壓及心率指導嚴重創(chuàng)傷失血性休克的容量復蘇，有85%以上的患者仍存在有明確的組織灌注及氧供不足，持續(xù)存在的代謝性酸中毒是這種患者組織灌注不足的有力證據(jù)，而此時患者仍處于代償性休克狀態(tài)[1]。本研究中，早期復蘇使患者的血壓及心率恢復到正常范圍內時,通過測定CI值發(fā)現(xiàn),有些患者液體反應性仍為陰性,經(jīng)過繼續(xù)補液使△CI值≥15%后發(fā)現(xiàn),患者的低血容量狀態(tài)得到了更好的糾正,提示傳統(tǒng)的低血容量休克以血壓為容量復蘇的目標，存在嚴重的缺陷，血壓不能真正反映心輸出量及組織灌注，與以往的研究結果相一致[3]。

本研究均為嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者，其ISS>16分，平均26分；在并發(fā)癥組，ISS明顯高于無并發(fā)癥組，提示ISS不僅可以預測病死率，而且可以預測感染及器官功能衰竭發(fā)生率，與Chytra等[5]的研究一致。

通過液體復蘇治療保持血管內液體容量，恢復有效組織灌注[6]，重建及維持組織、細胞的氧需和氧供之間的平衡是液體治療的主要目的。按照目前指南要求[7]，本研究使用晶體作為基礎的容量復蘇液體，同時給予紅細胞懸液、血漿提高血色素、血漿蛋白；給予血小板、凝血酶原復合物及纖維蛋白原糾正凝血功能，不給予人工膠體進行容量復蘇。

根據(jù)Frank-Starling定律，前負荷在生理范圍內與心室收縮做功成正比，增加前負荷可以增加心臟排血量，容量復蘇后液體反應陽性；當增加的前負荷位于Starling曲線的平坦部位時，液體反應為陰性。筆者認為出現(xiàn)液體反應陽性時，容量復蘇已經(jīng)充分，此時進一步的容量復蘇并不能增加心輸出量，反而增加心臟前負荷，同時可能出現(xiàn)液體過負荷，加重組織間隙的水腫。危重患者在容量復蘇后由于心輸出量增加而稱之為液體反應有效，按照目前通用的定義，將△CI≥15%定義為液體反應陽性。在低血容量休克患者中，快速容量負荷后出現(xiàn)△CI≥15%即為容量復蘇目標。筆者定義為出現(xiàn)液體反應陽性的點即為容量復蘇的目標，此點位于Frank-Starling曲線的折點附近，即處于心肌最適初長度。

因為心輸出量(CO)、氧輸送(DO2)及氧耗(VO2)測定是有創(chuàng)操作，具有風險，費用也高。相比之下，放置于上腔靜脈的中心靜脈導管是危重患者的常規(guī)操作，通過它可以監(jiān)測ScvO2。其可作為評估不同臨床情況下全身氧供需比率的一個簡單方法。Kocsi等[7]研究認為在等容性貧血的豬模型上ScvO2是氧平衡改變很好的預測指標；Teixeira等[8]的臨床研究認為ScvO2是困難脫機患者拔管失敗的一個預測指標；而近來有研究認為ScvO2可以作為明確容量復蘇液體反應性的一個很好的指標。達到復蘇目標時ScvO2≥71.2%和﹤71.2%(根據(jù)ROC曲線)兩組在LOSICU及并發(fā)癥方面有顯著差異，與Hosking等[9]的研究結果一致。在近期的一個關于膿毒癥患者的多中心研究中[10]，發(fā)現(xiàn)ScvO2過低或過高均提示不良預后，認為異常高的ScvO2考慮是由于炎性反應所引起的線粒體功能喪失及微血管分流導致的氧攝取障礙。筆者在研究過程中亦有1例ScvO2>90%，異常增高，在36h出現(xiàn)死亡；因其在休克復蘇過程中不能維持血流動力學穩(wěn)定,不能進行容量負荷實驗及不符合倫理學，所以未納入本研究。而此類患者的出現(xiàn)可能導致ScvO2在臨床上判斷容量復蘇目標的敏感性出現(xiàn)下降。入選本研究的患者均為年齡<60歲且無基礎心臟疾病的患者，排除由于心臟功能原因導致的CI及ScvO2下降。CI的下降考慮主要為容量不足導致的回心血量下降，從而引起心搏出量的下降；但嚴重應激所帶來的劇烈的全身炎性反應，炎癥介質及細胞因子直接作用于心肌，可能是心臟功能下降的另一個原因。

根據(jù)Fick方程：混合靜脈血氧飽和度(SvO2)=血氧飽和度(SaO2)-VO2/(1.34×CO×Hb)，表明SvO2-CI和ScvO2-CI的關系依賴于Hb濃度、吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2)和VO2。因為在本研究中患者均給予機械通氣，所以FiO2保持恒定，同時在充分鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，活動所導致的VO2增加亦可以排除。為減少Hb所帶來的影響，輸注紅細胞懸液至復蘇目標時使Hb維持在9g/L，使得ScvO2-CI的關系盡可能不受其他原因的影響，ScvO2能充分反映CI，更好地反映復蘇目標。本研究中，達到復蘇目標時，并發(fā)癥組患者紅細胞輸注量明顯較無并發(fā)癥組的輸注量高(P<0.05)，提示紅細胞輸注量是嚴重創(chuàng)傷患者感染、器官功能衰竭及病死率高的危險因素。

Lac可用于預測失血性休克的組織低灌注及預后，升高程度及持續(xù)時間和病死率相關[11]。本研究在有、無并發(fā)癥兩組中，達到復蘇目標時的Lac存在顯著差異。在Lac與ScvO2相關性研究中，兩組無明顯相關性，提示Lac與ScvO2均可作為補充復蘇目標的指標[12]。

本研究也存在一些不足。首先，樣本數(shù)量較小，不能更好地顯示統(tǒng)計結果；其次，大部分患者是充分鎮(zhèn)靜機械通氣以使氧耗恒定，目前的結果可能在自主呼吸患者中并不確切，因為未鎮(zhèn)靜的患者氧需不確定；第三，研究對象是嚴重創(chuàng)傷低血容量休克患者，在其他類型休克患者中結果可能并不可靠。