徐仕博

摘 ?要：《傷寒論》中提出的“欲解時(shí)”理論逐漸被應(yīng)用于臨床中，其中較有代表性的就是陳修園提出的烏梅丸治厥陰病。烏梅丸治療厥陰病不僅有豐富的理論體系，臨床上也有大量的驗(yàn)案。筆者以烏梅丸治厥陰病為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)“欲解時(shí)”理論體系進(jìn)行深入理解，并完善“六經(jīng)病欲解時(shí)”在臨床上的應(yīng)用，探尋“欲解時(shí)”理論體系在臨床上應(yīng)用的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：烏梅丸;厥陰病;欲解時(shí)

中圖分類(lèi)號(hào)：R256.4 ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ?文章編號(hào)：1009-8011（2021）-16-0012-02

烏梅丸方首次出現(xiàn)于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》，原文見(jiàn)“蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利”，故后世多將烏梅丸當(dāng)做治蛔與治久利之方，少有他用。“六經(jīng)病欲解時(shí)”首次提出也是在《傷寒論》中，原文見(jiàn)“太陽(yáng)病欲解時(shí)，從巳至未上（第9條）”“陽(yáng)明病欲解時(shí)，從申至戌上（第193條）”“少陽(yáng)病欲解時(shí)，從寅至辰上（第272條）”“太陰病欲解時(shí)，從亥至丑上（第275條）”“少陰病欲解時(shí)，從子至寅上（第291條）”“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上（第328條）”，而“欲解時(shí)”理論的臨床論治，《傷寒論》中并未詳述[1-2]。直至清代醫(yī)家陳修園在對(duì)《傷寒論》的反復(fù)研究中，對(duì)烏梅丸治厥陰病產(chǎn)生獨(dú)到的理解，啟發(fā)后世醫(yī)家將烏梅丸的應(yīng)用與厥陰病欲解時(shí)的理論結(jié)合起來(lái)。現(xiàn)今烏梅丸治療厥陰病已經(jīng)成為較重要的“欲解時(shí)”理論體系的代表。筆者以烏梅丸治厥陰病為起點(diǎn)，試探尋“欲解時(shí)”理論體系的基本原理和有利于臨床實(shí)踐的應(yīng)用方法。

1 ?烏梅丸方證心傳

1.1 ?烏梅丸方

烏梅丸方由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、炮附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏十味藥合制而成，古法中烏梅需以苦酒相漬一夜，與其余九味藥搗成泥作蜜丸食用。方中用烏梅量大，又佐以苦酒腌漬，乃大酸大斂。大酸乃入肝，使得人參、當(dāng)歸得以柔肝養(yǎng)木，溫里補(bǔ)虛，又助干姜、附子、蜀椒、細(xì)辛、桂枝等辛溫之品發(fā)揮辛溫祛寒的功用，溫補(bǔ)肝腎的同時(shí)引火歸元，以助肝腎陰陽(yáng)調(diào)和。大斂乃取其助黃連、黃柏以治泄，從而達(dá)到固脫止利的效果[3-4]。除此之外，此方還考慮到肝體陰用陽(yáng)的特點(diǎn)，用藥柔養(yǎng)而溫和，做到了“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”（《類(lèi)證治裁》卷之三）。張仲景曾提出“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的治肝綱領(lǐng)，烏梅丸便是悉備了治肝之法的要藥。

1.2 ?烏梅丸證

烏梅丸雖在《傷寒論》原文中主治蛔厥與久利，但后來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，烏梅丸的應(yīng)用也逐漸發(fā)生變化，當(dāng)今蛔厥的治療往往以西藥驅(qū)蟲(chóng)，久利的治療也因病型繁多往往對(duì)癥用藥。另一方面，烏梅丸在厥陰病的治療上效果更為顯著，因此烏梅丸現(xiàn)多作為厥陰病的主方加減來(lái)使用?！秱摗分械呢赎幉∑?，往往論述的是足厥陰肝的理論。厥陰病提綱原文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！保ǖ?26條）在本條原文中，并未提及厥陰病提綱證的主方，而在龐安時(shí)的《傷寒病總論》中，厥陰病提綱證的原文后有“烏梅丸主之”。由此見(jiàn)得，自張仲景之后，烏梅丸的應(yīng)用在摸索中已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)換為厥陰病的主方。這種應(yīng)用并不難理解，厥陰病提綱證的原文論述的就是厥陰病發(fā)時(shí)陰盡陽(yáng)生、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換的特點(diǎn)。厥陰之臟為肝，內(nèi)寄相火，藏血而主疏泄。若邪入厥陰，一方面能導(dǎo)致相火熾盛，橫逆上沖;另一方面可乘犯脾土，出現(xiàn)脾虛腸寒，結(jié)果發(fā)生上熱下寒證。對(duì)于厥陰病本證的這種上熱下寒證，治療理當(dāng)清上溫下，并照顧到厥陰肝體陰用陽(yáng)的特點(diǎn)，滋陰柔肝。烏梅丸便成為厥陰病本證的不二之選。

2 ?厥陰病中的“時(shí)間醫(yī)學(xué)”淺析

中醫(yī)自誕生就強(qiáng)調(diào)整體觀(guān)念，其中“人與自然相統(tǒng)一”的天人合一的觀(guān)點(diǎn)就蘊(yùn)含著時(shí)間醫(yī)學(xué)的基本理念。時(shí)間醫(yī)學(xué)的討論最早出現(xiàn)在《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》，原文見(jiàn)：“黃帝曰：愿聞四時(shí)之氣。岐伯曰：春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬……黃帝曰：治之奈何？岐伯曰：順天之時(shí)，而病可與期，順者為工，逆者為粗。此處內(nèi)經(jīng)就已經(jīng)提示一天之內(nèi)人體的時(shí)間變換是會(huì)影響疾病的發(fā)展與預(yù)后的，對(duì)治療也有重要價(jià)值[5]。隨后，張仲景在《傷寒論》中提出“六經(jīng)病欲解時(shí)”的觀(guān)點(diǎn)，但并沒(méi)有做出詳細(xì)論述，以致有后人認(rèn)為“欲解時(shí)”理論不可考或無(wú)法指導(dǎo)臨床。筆者查閱近年來(lái)關(guān)于“欲解時(shí)”的研究后了解到《傷寒論》中的“欲解時(shí)”理論并非指向疾病自行緩解或易于治療的時(shí)間點(diǎn)，而是提醒六經(jīng)病病情發(fā)生轉(zhuǎn)變的“關(guān)鍵期”，這一點(diǎn)其實(shí)是與《靈樞》中的“順天之時(shí)，而病可與期”是相符合的[6-7]。

六經(jīng)病欲解時(shí)的具體時(shí)間，《傷寒論》中都已做出具體描述，然而近年雖對(duì)“欲解時(shí)”理論的了解有了較大進(jìn)步，但筆者查閱資料發(fā)現(xiàn)，欲解時(shí)理論體系中，臨床運(yùn)用最多療效相較最為顯著的還是厥陰病欲解時(shí)的辨證論治體系和烏梅丸的應(yīng)用。張仲景已經(jīng)將六經(jīng)病的“欲解時(shí)”全部羅列，為何時(shí)至今日也只有厥陰病的相關(guān)理論和應(yīng)用勉有成效？對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，顧植山教授的“三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞”理論做出了較好的解釋?zhuān)櫧淌谡J(rèn)為，人體一日之內(nèi)六經(jīng)的變化實(shí)質(zhì)為陰氣與陽(yáng)氣的消長(zhǎng)，“開(kāi)”指始發(fā)，“闔”指關(guān)閉，“樞”則指轉(zhuǎn)化[8]。也符合《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論中》所論述的六氣的時(shí)空定位：太陽(yáng)為陽(yáng)之開(kāi)、少陽(yáng)為陽(yáng)之樞、陽(yáng)明為陽(yáng)之闔、太陰為陰之開(kāi)，少陰為陰之樞，厥陰為陰之闔。對(duì)于為何厥陰病的“欲解時(shí)”運(yùn)用機(jī)會(huì)更多，顧植山教授認(rèn)為，厥陰處于陰盡陽(yáng)生的關(guān)鍵時(shí)期，在厥陰病“欲解時(shí)”也就是1：00～7：00，人體內(nèi)陰氣漸漸收斂而逐漸轉(zhuǎn)為陽(yáng)氣主導(dǎo)，此時(shí)體內(nèi)的爭(zhēng)相斗爭(zhēng)往往較劇烈，在臨床上就表現(xiàn)為病情在固定時(shí)間上的加重，若正氣戰(zhàn)勝邪氣，則厥陰病“欲解時(shí)”在臨床上就表現(xiàn)為疾病的減輕[9-10]。在六經(jīng)傳變中厥陰又作為病程演進(jìn)的最后階段，正邪交爭(zhēng)也更容易在臨床上表現(xiàn)出來(lái)，所以厥陰病欲解時(shí)在臨床上往往比其他五經(jīng)更易于運(yùn)用。

3 ?“六經(jīng)病欲解時(shí)”的體會(huì)

筆者認(rèn)為，“六經(jīng)病欲解時(shí)”的實(shí)質(zhì)上是人體陰陽(yáng)之氣在一天之內(nèi)的交接對(duì)疾病的發(fā)展產(chǎn)生的影響在病理方面的表現(xiàn)。《傷寒論》中提及的具體時(shí)間，并不一定是指六經(jīng)病好轉(zhuǎn)或緩解的時(shí)間，本質(zhì)上指的是影響疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后的“關(guān)鍵時(shí)間”。通過(guò)烏梅丸治療厥陰病這一典型的“欲解時(shí)”理論體系的代表，筆者認(rèn)為要想將“欲解時(shí)”理論體系高效地運(yùn)用在臨床上，就要抓住“時(shí)間辨證”和“對(duì)癥選方”兩個(gè)點(diǎn)，要善于發(fā)現(xiàn)具有明顯固定時(shí)間性質(zhì)的癥狀，并對(duì)癥狀進(jìn)行分析，是否符合“欲解時(shí)”對(duì)應(yīng)臟腑的病理表現(xiàn)？此時(shí)的正邪斗爭(zhēng)與轉(zhuǎn)歸是怎樣的？用何方能順應(yīng)正氣而治從而調(diào)和陰陽(yáng)？通過(guò)思考這些問(wèn)題，就能理清疾病的狀態(tài)并正確施治，這其實(shí)就是要求醫(yī)者做到“順天之時(shí)，而病可與期?！保ā鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》）。

值得一提的是，對(duì)于與時(shí)間有關(guān)的癥狀，醫(yī)者要靈活辨別，除了追溯主訴癥狀的時(shí)間變化之外，還應(yīng)該注意主訴之外提示人體氣機(jī)狀態(tài)的特殊癥狀。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在“欲解時(shí)”患者可能出現(xiàn)的變化不僅有如病情加重等的病理性變化，還可能有心理上、情緒上的波動(dòng)，如厥陰病有時(shí)會(huì)表現(xiàn)為夜間焦躁和不寐，太陽(yáng)病有時(shí)表現(xiàn)為精神萎靡、乏力等[11-12]。這些看似可能與主訴沒(méi)有明顯關(guān)系的癥狀可能正提示了患者此時(shí)六經(jīng)陰陽(yáng)之氣的狀態(tài)。抓住了陰陽(yáng)氣的運(yùn)化狀態(tài)，才能根據(jù)氣機(jī)狀態(tài)選方論治，這也就是“六經(jīng)病欲解時(shí)”理論運(yùn)用的實(shí)質(zhì)與核心。

對(duì)于除厥陰病之外的其他六經(jīng)病，雖然較難辨別，但臨床上已經(jīng)有較多驗(yàn)案，筆者認(rèn)為，要想在其他五個(gè)六經(jīng)病的治療上取得成效，還是要著眼于推測(cè)陰陽(yáng)之氣的變化，并且根據(jù)人體的氣機(jī)狀態(tài)來(lái)選方，而不必完全拘泥于六經(jīng)病主方，烏梅丸之所以成為厥陰病的經(jīng)典驗(yàn)方，也并非仲景最初用意，而是后世醫(yī)家不斷根據(jù)疾病病機(jī)與組方用藥的微妙關(guān)系不斷研究并應(yīng)用而致。

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