兩種處理方法治療中重度宮腔粘連的療效

劉淑華　毛艷芬

[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連;宮腔粘連分離術(shù);宮內(nèi)節(jié)育器;球囊

[中圖分類號(hào)] R713.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）27-0070-04

Effects of two treatment methods on moderate and severe intrauterine adhesions

LIU Shuhua? ?MAO Yanfen

Department of Obstetrics and Gynecology， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To compare the effects of two treatment methods used after uterine adhesion separation in patients with moderate to severe intrauterine adhesions （IUA）， to find a better treatment. Methods A total of 120 patients diagnosed with moderate to severe intrauterine adhesions in the Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2016 to October 2018 were selected.After hysteroscopic adhesion separation， they were randomly divided into the control group （group A） and the observation group （group B）， with 60 patients in each group.The group A were given medical chitosan combined with intrauterine device placement in the uterine cavity after operation as the control group， and the group B were given medical chitosan combined with Foley balloon catheter placement in the uterine cavity after operation as the observation group.Both groups were treated with adjuvant hormone after operation.Regular follow-up was conducted to record the changes in menstrual volume， observe whether the uterine cavity is back to normal， and check the pregnancy status. Results The menstrual improvement rate of the group A and the group B was 73.33% and 88.33%， respectively， with significant difference （P<0.05）.The treatment effective rate of intrauterine adhesions was 53.33% and 85.00%， respectively， with significant difference （P<0.05）.The 1-year pregnancy rate was 35.00% and 42.86%， respectively， without significant difference （P>0.05）. Conclusion The medical chitosan combined with Foley balloon catheter placement in the uterine cavity has better effect than medical chitosan combined with contraceptive ring placement in patients with moderate to severe IUA in terms of improving postoperative menstruation and recovery of uterine cavity shape.

[Key words] Intrauterine adhesion; Intrauterine adhesion separation; Intrauterine contraceptive device; Balloon

宮腔粘連（Intrauterineadhesion，IUA）一直是不孕不育、月經(jīng)過(guò)少甚至閉經(jīng)的主要原因之一，對(duì)婦女的生理心理造成嚴(yán)重危害，主要是子宮內(nèi)膜損傷、變薄或增生、纖維化、瘢痕化或子宮前后壁粘連、宮腔縮小等病理改變，引起宮腔粘連形成，宮腔變形甚至形態(tài)消失[1]。IUA相應(yīng)地會(huì)導(dǎo)致激素分泌不足，它嚴(yán)重影響女性的生育要求。IUA在表現(xiàn)出臨床癥狀時(shí)稱為Asherman綜合征[2]。引發(fā)該病的病因多種，如感染、放射線或刮宮等，尤其稽留流產(chǎn)刮宮的患者中仍有高達(dá)40%的IUA發(fā)生率。當(dāng)前診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法是宮腔鏡檢查，多項(xiàng)超聲參數(shù)可準(zhǔn)確篩查有無(wú)宮腔粘連[3]，治療主流方式為宮腔鏡粘連分離術(shù)（Transcervical resection of adhesion，TCRA），術(shù)后再輔以藥物等，以期恢復(fù)宮腔的大小、形狀和功能。但術(shù)后特別是中重度患者仍存在較高復(fù)發(fā)率，據(jù)報(bào)道復(fù)發(fā)率可高達(dá)62.5%[4-5]。如何提高TCRA術(shù)后的預(yù)后一直是婦科醫(yī)生不斷努力的方向。本文報(bào)道了對(duì)我院中重度IUA患者TCRA術(shù)后使用醫(yī)用幾丁糖聯(lián)合宮腔球囊或節(jié)育器兩種治療方案，以月經(jīng)恢復(fù)情況、宮腔不再粘連、是否正常妊娠等為指標(biāo)研究防治效果，為臨床工作提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2016年10月至2018年10月在杭州市中醫(yī)院確診為中重度IUA宮腔粘連并愿意接受手術(shù)治療的120例患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各60例。對(duì)照組年齡（32.5±5.7）歲;其中中度粘連38例，重度粘連22例;月經(jīng)量減少49例，閉經(jīng)11例;宮腔操作史58例（宮腔操作1～4次，1次宮腔操作20例，≥2次38例）。試驗(yàn)組年齡（31.6±6.1）歲;其中中度粘連39例，重度粘連21例;月經(jīng)量減少52例，閉經(jīng)8例;宮腔操作史60例（宮腔操作1～4次，1次宮腔操作19例，≥2次41例）。兩組患者的年齡、粘連病例、月經(jīng)量減少等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

所有患者或其家屬均知曉本研究的內(nèi)容和目的，并在知情同意書(shū)上簽字表示自愿參與研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照夏恩蘭[6]提出的IUA分類法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因內(nèi)分泌失調(diào)及子宮內(nèi)膜結(jié)核等原因引起的閉經(jīng)者;②血小板減少者;③心血管疾病者;④呼吸系統(tǒng)疾病者;⑤慢性炎癥及感染疾病者;⑥肝腎功能不全者。

1.3方法

1.3.1 手術(shù)方法? 術(shù)前白帶、血常規(guī)等常規(guī)檢查，手術(shù)避開(kāi)月經(jīng)期，閉經(jīng)患者排除妊娠可能。術(shù)前陰道擦洗1 d，術(shù)前早晨后穹隆置入卡前列甲酯栓（卡孕栓，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007，0.2 mg/片）0.4 mg軟化宮頸。手術(shù)給予枸櫞酸芬太尼注射液麻醉，麻醉起效后，取膀胱截石位，用擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，接膨?qū)m儀，行宮腔鏡手術(shù)，使宮腔大小及生理形態(tài)恢復(fù)至正常狀態(tài)。全過(guò)程給予B超監(jiān)護(hù)。

1.3.2術(shù)后處理? ①對(duì)照組：術(shù)畢，所有患者宮腔內(nèi)置入醫(yī)用幾丁糖，放置金屬宮形宮腔節(jié)育器1枚。②試驗(yàn)組：術(shù)后置入醫(yī)用幾丁糖，再放置14號(hào)Foley球囊（廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司），并注入適量生理鹽水?dāng)U張球囊，避免壓迫導(dǎo)致的宮腔缺血，于術(shù)后72 h后取出球囊，兩組均于術(shù)后3個(gè)月到本院再次行宮腔鏡探查，放置宮內(nèi)節(jié)育器組如無(wú)再粘連可行節(jié)育器取出術(shù)。

患者術(shù)后接受3個(gè)人工周期治療：術(shù)后第1天口服戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J2017 1038，1 mg），后10 d加用地屈孕酮（達(dá)芙通，荷蘭Abbott Healthcare Products B.V.公司，10 mg），按說(shuō)明書(shū)用藥。

1.4觀察指標(biāo)

①月經(jīng)變化情況：月經(jīng)量恢復(fù)正?；蜉^術(shù)前增多為改善;否則為未改善。②宮腔形態(tài)：術(shù)后90 d宮腔鏡復(fù)查，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考黃玥[7]文章。宮腔鏡下宮腔形態(tài)正?；蚧菊橹斡?。IUA分級(jí)下降1～2個(gè)等級(jí)為好轉(zhuǎn)，IUA分級(jí)與術(shù)前無(wú)差異或加重為無(wú)效?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后1年內(nèi)妊娠率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較

治療后，對(duì)照組月經(jīng)量改善44例，改善率為73.33%，試驗(yàn)組月經(jīng)量改善53例，改善率為88.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)后宮腔形態(tài)改善情況比較

兩組受試者接受治療后3個(gè)月的宮腔鏡復(fù)查結(jié)果顯示，對(duì)照組15.00%（9/60）宮腔形態(tài)恢復(fù)正常（治愈），38.33%（23/60）明顯好轉(zhuǎn)，46.67%（28/60）宮腔粘連仍較為嚴(yán)重（無(wú)效），預(yù)防IUA復(fù)發(fā)的治療有效率為53.33%。試驗(yàn)組33.33%（20/60）宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，51.67%（31/60）明顯好轉(zhuǎn)，15.00%（9/60）仍表現(xiàn)為較嚴(yán)重IUA，預(yù)防IUA復(fù)發(fā)的治療有效率為85.00%（51/60）。試驗(yàn)組IUA患者的治愈率和好轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者妊娠結(jié)局比較

就診患者中41例患者有生育要求，其中16例已受孕（以超聲檢查見(jiàn)到胎心為準(zhǔn)）。不論中度還是重度患者，雖然試驗(yàn)組妊娠率稍高，但與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

隨著網(wǎng)絡(luò)發(fā)展，國(guó)外一些不良信息的傳入，導(dǎo)致性觀念開(kāi)放，人工終止妊娠率的持續(xù)增高，尤其是無(wú)痛人工終止妊娠術(shù)的開(kāi)展導(dǎo)致IUA發(fā)病率居高不下，使IUA成為常見(jiàn)病，導(dǎo)致子宮異常，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕不育[8]，嚴(yán)重影響了患者生育功能。

早期治療IUA的方法為治療性刮宮，但由于是盲視操作，易發(fā)生子宮穿孔等意外創(chuàng)傷[9]。當(dāng)前TCRA手術(shù)是防治該病的主流技術(shù)，但是由于TCRA術(shù)后創(chuàng)面較大，很容易使宮腔內(nèi)膜再次粘連。醫(yī)生和科研人員探索了多種預(yù)防再粘連的方法：物理手段（球囊、金屬隔離器[10]、聚合材料、羊膜移植）、液體手段（醫(yī)用幾丁糖）、雌激素[11-12]、血小板豐富的血漿[13]、仿生物電刺激與復(fù)方中藥灌注宮腔[14]、擴(kuò)張血管類藥等[15]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞移植成功的研究[16]。但單一使用一種方法效果均不太理想，多種手段綜合使用是趨勢(shì)，如蔣蘋等[21]使用了球囊和透明質(zhì)酸鈉配合使用的方案。侯安麗等[17]研究了COOK球囊聯(lián)合雌孕激素序貫治療方案。陳貴芹等[18]研究了金屬元宮環(huán)與防粘連膜合用效果。李秋平等[19]研究了雌二醇聯(lián)合防粘連膜包裹金屬環(huán)的療效。吳華穎等[20]研究了防粘連膜聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器的療效。為找到相對(duì)較好的治療方法，本研究采用兩種組合并比較了它們的療效。

由結(jié)果可見(jiàn)，術(shù)后使用醫(yī)用幾丁糖配合宮內(nèi)節(jié)育器組和醫(yī)用幾丁糖配合Foley球囊導(dǎo)尿管組兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較，前者改善率為73.33%，后者改善率為88.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后宮腔粘連治愈效果，節(jié)育器組有效（治愈+好轉(zhuǎn)）32例，治愈率53.33%，球囊組有效（治愈+好轉(zhuǎn)）51例，治愈率85.00%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后兩組患者妊娠結(jié)局比較，球囊組妊娠9例（42.86%），稍微高于節(jié)育器組妊娠7例（35.00%），但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）?？梢?jiàn)采用醫(yī)用幾丁糖配合球囊治療中重度IUA效果優(yōu)于醫(yī)用幾丁糖配合節(jié)育器。醫(yī)用幾丁糖具有選擇性促進(jìn)內(nèi)皮（上皮）細(xì)胞生長(zhǎng)，潤(rùn)滑作用及生物屏障作用，抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)和血腫機(jī)化，從而促進(jìn)健康組織生長(zhǎng)，降低宮腔粘連機(jī)會(huì)。與球囊互相配合，更有利于受損的子宮內(nèi)膜修復(fù)。多篇研究也表明，中重度IUA分離術(shù)后使用球囊的療效勝過(guò)宮內(nèi)節(jié)育器。本研究與有研究者等使用COOK球囊聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖在術(shù)后月經(jīng)改善方面的結(jié)果類似（改善率88.33% vs. 93.33%）。TCRA術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器存在兩個(gè)弊端：①節(jié)育器容易粘連不利于取環(huán)。②面積有限而不能完全使子宮前后壁分離，特別是兩側(cè)宮角處，而球囊導(dǎo)尿管體積相對(duì)較大能有效分離子宮前后壁。

本研究與蔣蘋等[21]的研究結(jié)果有所不同，可能與醫(yī)用幾丁糖與透明質(zhì)酸鈉作用機(jī)制不同、人工周期治療長(zhǎng)短、病例數(shù)等因素有關(guān)。

總之，對(duì)于中重度宮腔粘連患者而言，術(shù)后使用醫(yī)用幾丁糖配合Foley 球囊與配合使用宮內(nèi)節(jié)育器相比，在妊娠率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在改善月經(jīng)、防止子宮再次粘連方面前者優(yōu)于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床上值得推薦。

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（收稿日期：2020-12-24）