李 偉，胡繼霖，王智浩，惠志亮，薛忠凱，周 偉，郭 濤

(1.青島西海岸新區(qū)區(qū)立醫(yī)院普外科，山東 青島 266400;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院)

痔是臨床常見的肛腸疾病，以肛門腫物脫出、便血為主要癥狀，Ⅳ度混合痔是痔的嚴(yán)重階段，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH)是基于“肛墊下移學(xué)說(shuō)”理論治療痔的新方法，也是目前治療痔最有效的方法，因其手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，臨床得以迅速推廣應(yīng)用[1]。但有研究發(fā)現(xiàn)單用PPH治療Ⅳ度混合痔術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，臨床效果不盡滿意[2]。筆者科室應(yīng)用PPH聯(lián)合痔切除術(shù)(外剝內(nèi)扎法)治療Ⅳ度混合痔，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，然而存在手術(shù)創(chuàng)面大、易感染、創(chuàng)面疼痛嚴(yán)重、愈合時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題[3]。為提高Ⅳ度混合痔治療效果，本研究采用痔瘡洗劑聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏用于Ⅳ度混合痔PPH聯(lián)合痔切除術(shù)后創(chuàng)面治療，探討其臨床療效。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～73歲；(2)符合《痔臨床診治指南》Ⅳ度混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)初治，無(wú)肛周疾病手術(shù)史；(4)無(wú)手術(shù)禁忌證；(5)患者及家屬同意，以獨(dú)立、自愿的原則簽署知情同意書；(6)本次研究嚴(yán)格按照“CONSORT聲明”設(shè)計(jì)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有先天性肛門疾病；(2)合并肛瘺、肛周膿腫；(3)妊娠和哺乳期女性；(4)依從性差；(5)伴有其他臟器嚴(yán)重合并疾病不能耐受手術(shù)。選取2018年2月～2019年4月期間收治的Ⅳ混合痔患者108例，隨機(jī)分為觀察1組(46例)，觀察2組(32例)和對(duì)照組(30例)，三組患者性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。見表1。

表1 三組患者一般資料對(duì)比

1.2方法 三組均采用PPH聯(lián)合痔切除術(shù)。術(shù)中觀察1組、2組患者用紗布卷表面凃以濕潤(rùn)燒傷膏放入肛管吻合口處，退出透明肛鏡。外痔切除創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚度約1 mm，用無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后第2 天開始換藥。觀察1組患者：創(chuàng)面新潔爾滅消毒后，痔瘡洗劑熏浴2次/d，20 min/次，熏浴完畢后換藥，換藥時(shí)用注射器接連接管將適量美寶濕潤(rùn)燒傷膏注入肛管內(nèi)(連用7 d)，外痔剝離創(chuàng)面也均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚度約1 mm，肛門外敷3～4層無(wú)菌紗布，直至創(chuàng)面愈合。觀察2組患者：創(chuàng)面新潔爾滅消毒后，用注射器接連接管將適量美寶濕潤(rùn)燒傷膏注入肛管內(nèi)(連用7 d)，外痔剝離創(chuàng)面也均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，厚度約1 mm，肛門外敷無(wú)菌紗布，直至創(chuàng)面愈合。對(duì)照組：創(chuàng)面新潔爾滅消毒后，肛門內(nèi)及外痔切除創(chuàng)面涂抹馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，然后無(wú)菌紗布包扎，直至創(chuàng)面愈合。

1.3觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察三組患者術(shù)后第3天疼痛程度、手術(shù)治療效果、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。(1)評(píng)估手術(shù)治療效果[4]：治愈，患者臨床癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；顯效，癥狀消失，痔核明顯縮小；有效，癥狀及體征有所改善，痔核縮小；無(wú)效，癥狀及體征無(wú)明顯變化?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100 %。(2)術(shù)后第3 天疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估(總分為10分，最低分為0分，分值越高代表疼痛程度越嚴(yán)重)。(3)記錄三組患者的術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等。

2 結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后第3 天疼痛程度比較 術(shù)后第3 天，觀察1組VAS為(2.80±0.72)分，觀察2組患者的VAS為(3.10±0.66)分，均低于對(duì)照組的(3.87±0.78)分(P<0.05)。

2.2三組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察1組、2組患者的住院天數(shù)均少于對(duì)照組(P<0.05)，創(chuàng)面愈合時(shí)間觀察1組、2組均短于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 三組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

住院期間觀察1組出現(xiàn)并發(fā)癥11例(23.9 %)，觀察2組出現(xiàn)8例(25.0 %)，對(duì)照組出現(xiàn)14例(46.7 %)。觀察1組、2組肛緣水腫、肛門墜脹總發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察1組與2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3三組患者的手術(shù)療效對(duì)比 三組患者的手術(shù)總有效率為100 %，觀察組手術(shù)療效優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.991，χ2=0.280)。

表3 三組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

表4 兩組手術(shù)療效對(duì)比

3 討論

PPH術(shù)是適用于Ⅱ度以上的痔病手術(shù)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為肛墊是由靜脈、平滑肌、結(jié)締組織和彈性組織組成的血管性襯墊，為肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，其中平滑肌具有固定肛墊、預(yù)防肛墊滑脫下移的作用。直腸內(nèi)壓增加、腹瀉、便秘、肛管感染、年齡等因素影響肛墊平滑肌彈性回縮作用，肛墊增厚、脫垂、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淤血便形成了痔。該手術(shù)將齒狀線上方直腸黏膜及黏膜下組織環(huán)形切除一圈，切除寬度約3.0 cm，使脫垂肛墊回到并固定于正常解剖位置，同時(shí)切斷直腸末端動(dòng)靜脈血管吻合支，阻斷痔核血供，有效清除發(fā)生痔病的根源[5]。

Ⅳ度混合痔是痔病的嚴(yán)重階段，痔核脫垂不能還納入肛，有些患者痔核之間分界不清呈環(huán)狀，痔核纖維化，并且伴有皮贅。單純PPH手術(shù)治療無(wú)法處理外痔及皮贅問(wèn)題，術(shù)后纖維化的外痔牽拉導(dǎo)致肛墊懸吊固定不充分，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。PPH術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)切除纖維化外痔及皮贅，避免外力牽拉肛墊，有效解決肛墊懸吊不充分問(wèn)題，極大提高手術(shù)效果。由于該手術(shù)切除創(chuàng)面較大，容易繼發(fā)感染，切口疼痛重，創(chuàng)面愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[6]。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)后采用痔瘡洗劑蒸汽熏浴創(chuàng)面后，再均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，可以有效緩解患者創(chuàng)面疼痛，加速創(chuàng)面愈合，降低創(chuàng)面感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[7]。

本研究采用PPH術(shù)聯(lián)合痔切除術(shù)治療Ⅳ度混合痔，并且對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行改進(jìn)，應(yīng)用肛門鏡擴(kuò)肛后，首先采用痔切除術(shù)(外剝內(nèi)扎法)處理外痔及皮贅，創(chuàng)面嚴(yán)格止血，肛周平整，然后再行PPH術(shù)，以減輕手術(shù)操作對(duì)吻合口的牽拉，降低了術(shù)后出血發(fā)生率，更有利于肛墊的上提懸吊。手術(shù)結(jié)束時(shí)觀察1組、2組紗布卷外涂濕潤(rùn)燒傷膏經(jīng)透明肛鏡塞入肛管，起到壓迫止血，懸吊固定肛墊的作用。術(shù)后第2 天取出肛塞紗布，觀察1組采用痔瘡洗劑蒸汽熏浴創(chuàng)面后再均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，觀察2組肛管內(nèi)及創(chuàng)面消毒后涂抹濕潤(rùn)燒傷膏，對(duì)照組肛管內(nèi)及創(chuàng)面消毒后應(yīng)用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏涂抹治療。研究發(fā)現(xiàn)三組手術(shù)總有效率相同，觀察組手術(shù)療效略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察1組、觀察2組住院時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察1組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于觀察2組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明術(shù)后濕潤(rùn)燒傷膏能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少住院時(shí)間。

濕潤(rùn)燒傷膏屬于仿生營(yíng)養(yǎng)制劑，創(chuàng)面涂抹后保持局部濕潤(rùn)外環(huán)境，為創(chuàng)面愈合提供必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。濕潤(rùn)燒傷膏中的有效成分可以提高組織中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、上皮生長(zhǎng)因子等蛋白的表達(dá)水平，促進(jìn)組織細(xì)胞分裂增殖，加速創(chuàng)面修復(fù)、愈合。濕潤(rùn)燒傷膏能夠抑制創(chuàng)面成纖維細(xì)胞過(guò)度分化增殖，避免創(chuàng)面瘢痕組織的形成，起到組織塑形作用。本研究發(fā)現(xiàn)觀察1、2組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8-9]，而觀察1、2組肛門墜脹感、肛緣水腫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肛周感染、肛緣水腫及肛門墜脹感、出血等是肛周疾病手術(shù)的常見并發(fā)癥，術(shù)后應(yīng)用痔瘡洗劑熏浴，蒸汽熱力達(dá)到局部理療作用，可改善局部血液循環(huán)，蒸汽熱力作用促進(jìn)局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，有利于局部藥物吸收，增強(qiáng)藥效。痔瘡洗劑中地榆、蒲公英、黃柏、槐花、旱蓮草、乳香等中藥成分具有協(xié)同作用，具有清熱解毒、涼血活血、燥濕斂瘡等功效,可以緩解肛門括約肌痙攣，活血化瘀，消腫止痛[10]。術(shù)后創(chuàng)面使用濕潤(rùn)燒傷膏后，可以有效阻隔創(chuàng)面與外界接觸，干擾細(xì)菌生存環(huán)境，減弱細(xì)菌毒性，同時(shí)濕潤(rùn)燒傷膏能夠液化創(chuàng)面失活組織，保持創(chuàng)面通暢引流，降低創(chuàng)面的術(shù)后感染概率。觀察1組、2組術(shù)后第3 天VAS均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明濕潤(rùn)燒傷膏聯(lián)合痔瘡洗劑能夠明顯緩解術(shù)后創(chuàng)面疼痛。濕潤(rùn)燒傷膏中含有黃芩、黃柏與黃連等中藥成分，具有消炎、鎮(zhèn)痛、消腫等作用[11-12]，并且可以在局部形成保護(hù)膜，隔絕外界因素對(duì)創(chuàng)面的刺激，減輕疼痛。二者聯(lián)合應(yīng)用，具有協(xié)同效應(yīng)。

綜上所述，Ⅳ度混合痔患者施行PPH聯(lián)合痔切除術(shù)后創(chuàng)面應(yīng)用痔瘡洗劑聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療效果良好，能夠緩解術(shù)后疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快創(chuàng)面愈合、縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，值得肛腸外科推廣應(yīng)用。