肺栓塞的相關(guān)危險因素分析

王麗葉,戈改真

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014010;2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞最常見類型。引起PTE的血栓主要來源于下肢深靜脈血栓形成(DVT),兩者具有相同易患因素，是靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)在不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式[1]。肺栓塞典型癥狀如肺栓塞三聯(lián)征(呼吸困難、咯血、胸痛)在臨床上并不多見，因此很容易與全身性疾病或其他心肺疾病相混淆。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多發(fā)生肺栓塞的危險因素，其中部分危險因素會直接導(dǎo)致肺栓塞患者的死亡率增加。近幾年臨床影像學(xué)檢查的過度診斷，不僅增加了患者射線的接觸，而且也大大加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧性分析403例患者的臨床資料，進(jìn)一步增強(qiáng)對肺栓塞危險因素的認(rèn)識。

1 對象與方法

1.1對象 收集2014年1月～2019年12月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院確診的 PE 患者202例作為肺栓塞組，男性99例，女性103例，年齡(66.4±11.8)歲；同時收集同時期非PE的住院患者201例作為非肺栓塞組，男性122例，女性79例，年齡(61.2±14.5)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺栓塞與肺血管病學(xué)組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[1]，所有病例經(jīng)CT 肺動脈造影(computed tomographic pulmonary angiography，CTPA)及肺動脈造影確診；入選患者年齡范圍在17～95歲；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):對造影劑過敏不能行CT肺動脈造影；在其他醫(yī)院確診；有疑似肺栓塞癥狀但并未明確診斷；腎病綜合征導(dǎo)致的低蛋白血癥。所有患者均接受雙下肢靜脈超聲檢查。

1.2研究方法 收集分析兩組患者的危險因素，包括年齡、性別、身高、體重、臥床時間、吸煙史、有無合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病、低白蛋白血癥、冠心病、高血壓、高脂血癥、惡性腫瘤、骨折史、手術(shù)史、外傷史、感染、下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)、既往有無肺栓塞病史等資料。

2 結(jié)果

2.1危險因素的單因素分析 通過卡方檢驗分析患者發(fā)生肺栓塞的危險因素，年齡>60歲、性別、臥床時間≥7 d、白蛋白<35 g/L、肥胖、COPD、糖尿病、冠心病、外傷史、感染、DVT和既往有肺栓塞病史與發(fā)生肺栓塞有顯著性關(guān)聯(lián)(P<0.05)，而高血壓、吸煙史、惡性腫瘤、高脂血癥、骨折、手術(shù)與發(fā)生肺栓塞無顯著性關(guān)聯(lián)(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者危險因素單因素分析[n(%)]

2.2各危險因素Logistic 回歸分析 在403例病例中，以是否發(fā)生肺栓塞為因變量(肺栓塞組為1，非肺栓塞組為0)，以年齡>60歲、性別、臥床時間≥7 d、白蛋白<35 g/L、體質(zhì)指數(shù)、COPD、糖尿病、冠心病、外傷史、感染、DVT、既往有無肺栓塞病史為自變量(賦值說明：均為連續(xù)變量),進(jìn)行多因素二元Logistic 回歸分析進(jìn)一步驗證相關(guān)聯(lián)系。結(jié)果顯示年齡>60歲、臥床時間≥7 d、COPD、外傷、DVT和既往有肺栓塞病史與發(fā)生肺栓塞密切相關(guān)。見表2。

表2 肺栓塞多因素二元Logistic回歸分析

3 討論

肺栓塞是一種高發(fā)病率、高死亡率的疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[2]。盡管肺栓塞的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，但是大多數(shù)肺栓塞符合Virchow三聯(lián)征，即內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、靜脈血液淤滯和高凝狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)高齡、臥床時間≥7d、COPD、外傷、DVT和既往有肺栓塞病史更容易發(fā)生肺栓塞。隨著年齡的增長，血液中蛋白C、蛋白S等抗凝劑的生成比原凝血因子減少更快，導(dǎo)致老年人的血栓前狀態(tài)進(jìn)行性加重，因此，老年人發(fā)生PE的風(fēng)險較大。Junjun等[3]研究發(fā)現(xiàn)年齡≥77歲肺癌患者發(fā)生PE的風(fēng)險是年齡<77歲患者的2.58倍。同樣，Darabadi等[4]研究表明，創(chuàng)傷患者早期發(fā)生PE的主要決定因素之一是高齡。創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性組織損傷可能會導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子的釋放，從而損害纖維蛋白溶解和下調(diào)內(nèi)源性抗凝劑，所以創(chuàng)傷可能會增加VTE的風(fēng)險。Yumoto等[5]研究發(fā)現(xiàn)日本創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險約為32 %。長期臥床會導(dǎo)致靜脈血液淤滯，也會引起肺栓塞的發(fā)生。

COPD急性加重期與肺栓塞在臨床表現(xiàn)上有類似的癥狀，因此在診斷上很難區(qū)分。最近有研究表明，即使是穩(wěn)定期的COPD也可能是VTE的危險因素[6-8]，這一特殊性應(yīng)該引起注意。B?rvik等[8]研究表明重度COPD患者引發(fā)VTE的風(fēng)險可能增加，且伴有VTE的COPD患者死亡率高于無靜脈血栓栓塞的COPD患者。de-Miguel-Diez等[9]也證實了COPD在靜脈血栓栓塞領(lǐng)域的特殊性,其回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與非COPD患者相比，COPD患者發(fā)生肺栓塞的概率更高，且住院死亡率的風(fēng)險更大。Konstantinides等[10]研究表明COPD是肺栓塞的一個預(yù)后因素，與30 d死亡風(fēng)險增加有關(guān)，被納入簡化肺栓塞嚴(yán)重程度(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)評分中。本研究由于PE患者病情較重，且無法行肺功能檢查，因此未著重研究COPD的分級對PE的影響。但本研究結(jié)果表明合并有COPD患者發(fā)生肺栓塞是未合并COPD患者發(fā)生肺栓塞的9.809倍，COPD是發(fā)生肺栓塞的一個獨立危險因素。與上述研究結(jié)果一致。

VTE的危險因素之一是既往有靜脈血栓栓塞史，即使是積極接受抗凝治療的患者，隨著時間的延長，患者復(fù)發(fā)VTE的可能性也會增加。Arshad等[11]在一項基于大型的隊列人群中研究首次確診VTE后的復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)首次PE患者發(fā)生第二次PE的可能性比DVT高2.4倍。引起肺栓塞的栓子大部分來自下肢深靜脈血栓。Brateanu等[12]在一項回顧性分析中發(fā)現(xiàn)孤立的遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成(DDVT)患者中，有1.8 %DDVT在3個月內(nèi)發(fā)生了PE。Wang等[13]對392例肺栓塞患者進(jìn)行回顧性分析，其中合并下肢深靜脈血栓形成有304例，DVT的發(fā)生率為77.6 %。研究發(fā)現(xiàn)中、高危PE患者的DVT發(fā)生率明顯低于低危PE患者，在合并有DVT的PE患者中，沒有癥狀的DVT是中、高危PE的獨立危險因素。

綜上所述，年齡>60歲、臥床時間≥7d、慢性阻塞性肺病、外傷、下肢深靜脈血栓形成和既往有肺栓塞病史與發(fā)生肺栓塞有顯著性關(guān)聯(lián)(P<0.05)，而性別、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、惡性腫瘤、感染、低白蛋白血癥、肥胖與發(fā)生肺栓塞無顯著性關(guān)聯(lián)。肺栓塞危險因素應(yīng)該引起臨床工作者的重視,在臨床工作中以上危險因素是容易詢問到的病史，應(yīng)予以初步評估；疑似肺栓塞時，盡早完善相關(guān)檢查，做到早診斷、早治療，對患者預(yù)后也有一定的幫助。