楊冬 楊成 劉炳武 李華明 王紅葉 易柏洲 雷敏 譚小松 譚力文 曾東 姜磊

胸腰椎骨折為臨床常見的脊柱骨折之一，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，其中胸腰段（T11-L2）骨折發(fā)病率可高達(dá)全部胸腰椎骨折發(fā)病率的80%[1]。早期有效的手術(shù)治療可以重建脊柱序列，恢復(fù)椎體高度，預(yù)防遲發(fā)畸形及神經(jīng)的損傷，有助于患者早期的功能鍛煉，減少壓瘡等臥床并發(fā)癥的發(fā)生。傳統(tǒng)經(jīng)后正中入路復(fù)位釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)為臨床常用的治療方法，但其術(shù)中為了顯露視野及椎體后柱關(guān)節(jié)等解剖結(jié)構(gòu)，需大范圍的剝離、牽拉椎旁肌，易造成多裂肌損傷和失神經(jīng)支配，導(dǎo)致椎旁肌萎縮，甚至缺血壞死[2]，從而術(shù)后容易發(fā)生腰痛等并發(fā)癥，且多裂肌過渡的牽拉導(dǎo)致肌肉中動脈血管再灌注，也是隱性失血的主要原因。相比于傳統(tǒng)后正中入路，Wiltse 入路由多裂肌和最長肌之間顯露椎板及上關(guān)節(jié)突結(jié)構(gòu)，有效降低對肌肉的牽拉，可最大程度地減少對神經(jīng)的損傷[3]。筆者回顧性分析自2018 年12 月至2020 年1 月重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬中醫(yī)院診治的68 例符合AO-B 型胸腰椎骨折診斷的患者，分析比較傳統(tǒng)后正中入路與Wiltse 入路的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行X 線片、MRI 檢查顯示胸腰椎單節(jié)段骨折，后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷，符合AO-B 型胸腰椎骨折的臨床診斷；②男性患者年齡<65 歲，女性患者年齡<60 歲；③無椎管內(nèi)占位臨床癥狀，無需行椎板減壓治療者；④骨密度顯示：T>-2.5；⑤患者具有較好的依從性（能積極配合臨床觀察者進(jìn)行隨訪）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙；②病理性骨折；③凝血功能異常。

1.2 一般資料

自2018 年12 月至2020 年1 月共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者68 例，其中采取Wiltse 入路配合傷椎置釘治療（治療組）32 例，采取傳統(tǒng)后正中入路配合傷椎置釘治療（對照組）36 例。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉滿意后，患者取俯臥位，墊胸髂墊，腹部懸空，體位墊固定，先進(jìn)行手法復(fù)位，助手分別位于頭、足兩側(cè)，牽拉腋下與足踝部，術(shù)者按壓傷椎部，復(fù)位前柱，收緊閉合后柱，C 臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況，可進(jìn)行二次復(fù)位至復(fù)位滿意。

對照組：常規(guī)消毒、鋪單，C 臂機(jī)透視定位骨折節(jié)段，后正中做長8～10 cm 的縱向切口，切開皮膚、皮下組織[4]。在棘突及椎板兩側(cè)切開胸腰筋膜，向外側(cè)剝離椎旁肌，電凝止血，暴露椎板、上關(guān)節(jié)突、橫突根部，以“人”字嵴頂點(diǎn)（胸椎為關(guān)節(jié)突中線與橫突基底部中點(diǎn)交點(diǎn)）作為進(jìn)釘點(diǎn)[5]。在傷椎上、下端鄰椎予椎弓根攻絲，保證椎弓根四壁完整后，置入長度合適的螺釘。C 臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置，見傷椎復(fù)位滿意后，連接棒矯形連接后予適當(dāng)椎體撐開、壓縮，調(diào)整螺釘?shù)慕嵌龋謴?fù)椎體及椎間高度，單側(cè)椎板行椎間異體骨植骨融合，安裝橫連接，沖洗后縫合腰背筋膜及皮下組織、皮膚。治療組：消毒、定位、暴露深筋膜等操作同對照組，沿腰背筋膜剝離皮下組織，至棘突旁開約2 cm 處分別將兩側(cè)腰背筋膜切開，血管鉗（或手指）鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，電凝止血，顯露關(guān)節(jié)突和橫突，顯露“人”字嵴。定點(diǎn)及進(jìn)針操作同對照組，連接棒矯形連接后予適當(dāng)椎體撐開、壓縮，調(diào)整螺釘?shù)慕嵌?，恢?fù)椎體及椎間高度，C 臂機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定位置滿意后，予安裝橫連接，沖洗后縫合腰背筋膜及皮下組織、皮膚[6]。

兩組患者均于傷椎上、下相鄰椎體置入單軸椎弓根螺釘，傷椎置入多軸椎弓根螺釘，傷椎所置入椎弓根釘?shù)闹睆?、長度小于上下椎體所置入的椎弓根釘[7]。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下地時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后血清CK 表達(dá)水平等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)前，術(shù)后3 d、3 個月、6 個月的VAS 疼痛評分、ODI 功能評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對所有患者治療前、后各個時間點(diǎn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄，并予以相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)處理分析，比較治療組與對照組間臨床療效的差異。一般資料采用2檢驗(yàn)，評價指標(biāo)分別采用重復(fù)測量資料的方差分析。<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68 例患者均手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)椎弓根斷裂、神經(jīng)損傷，隨訪期間未出現(xiàn)感染、骨折延遲愈合、骨折不愈合及內(nèi)固定物松動、失效等并發(fā)癥。

2.1 一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、致病原因、AO 分型、損傷節(jié)段、受傷至手術(shù)時間等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者臨床觀察資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及血清CK 表達(dá)水平，治療組均明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），而下地時間兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）（見表2）。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 各時間節(jié)點(diǎn)的VAS、ODI 評分比較

VAS 評分：分別對兩組患者治療前、后4 個時間節(jié)點(diǎn)的VAS 評分進(jìn)行重復(fù)測量資料的方差分析顯示：術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6個月的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），術(shù)后3 d 的組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；組內(nèi)比較：術(shù)后3 個月、6 個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

表3 各時間節(jié)點(diǎn)的VAS 評分比較（，分）

表3 各時間節(jié)點(diǎn)的VAS 評分比較（，分）

ODI 評分：術(shù)前、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），術(shù)后3 d 的組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；組內(nèi)比較：術(shù)后3 個月、6 個月比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。

表4 各時間節(jié)點(diǎn)的ODI 評分比較（，分）

表4 各時間節(jié)點(diǎn)的ODI 評分比較（，分）

典型病例：患者，女，49 歲，高處墜落傷至L2椎骨折伴后方韌帶損傷，AO-B 型：屈曲-牽張損傷，行經(jīng)Wiltse 入路配合傷椎置釘術(shù)（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前X 線片，示棘突間隙增寬；B.術(shù)前MRI 片示后方韌帶結(jié)構(gòu)損傷；C.術(shù)中，最長肌與多裂肌間隙；D、E.術(shù)后1 d X 線正側(cè)位片，前緣高度、局部后凸角、螺釘位置維持滿意

3 討論

T11-L2位于胸椎與腰椎生理弧度的移行部，為胸腰段椎體主要的應(yīng)力點(diǎn)，且活動度較大，容易發(fā)生骨折，因此構(gòu)成了一種特殊的胸腰段解剖結(jié)構(gòu)。AO-B型胸腰椎骨折后方韌帶結(jié)構(gòu)完整性被破壞，脊柱前部鉸鏈較完好，復(fù)位時過伸壓縮復(fù)位斷裂的后方韌帶結(jié)構(gòu)，再通過撐開、壓縮椎弓根螺釘，調(diào)整其角度，才能達(dá)到骨折復(fù)位的目的。針對脊柱胸腰段骨折的治療，目前臨床普遍認(rèn)為，傳統(tǒng)后正中入路開放復(fù)位配合釘棒系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)固定可恢復(fù)椎體正常序列和穩(wěn)定性，能夠最大程度地恢復(fù)機(jī)體功能。在臨床上，開放后路手術(shù)并發(fā)癥較多，該術(shù)式首先手術(shù)切口大，術(shù)野暴露造成的組織創(chuàng)傷大，要切斷多裂肌與椎板的腱性連接，容易造成肌肉中滋養(yǎng)動脈的損傷，術(shù)中出血多，發(fā)生局部肌肉缺血性壞死及術(shù)中出血過多等可能[8]。同時該術(shù)式需要對脊柱椎旁肌群進(jìn)行大范圍剝離，在此過程中需要應(yīng)用電刀從棘突上的止點(diǎn)剝離，不可避免地出現(xiàn)脊神經(jīng)后支及腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的細(xì)小分支造成損傷，極易引起多裂肌失神經(jīng)支配和肌肉水腫，甚至發(fā)生缺血性壞死，從而產(chǎn)生一系列炎性反應(yīng)[9-10]。導(dǎo)致術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛，椎旁肌萎縮無力，遠(yuǎn)期療效差。且研究表明脊柱運(yùn)動時，多裂肌最先收縮，因此多裂肌止點(diǎn)破壞導(dǎo)致的肌力下降、肌肉萎縮，局部瘢痕組織的形成，是術(shù)后脊柱失穩(wěn)、胸腰椎慢性頑固性疼痛的主要原因。椎間植骨融合雖然維持了脊柱的穩(wěn)定，但患者屈伸、旋轉(zhuǎn)活動受限，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。

在手術(shù)中減少椎旁肌損傷，減少肌肉失神經(jīng)支配，減少竇椎神經(jīng)損傷，降低術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率，減少術(shù)中出血量，最大限度減少創(chuàng)傷，有效恢復(fù)機(jī)體功能，盡可能保留脊柱的原始解剖結(jié)構(gòu)，成為了廣大手術(shù)醫(yī)師共同的追求目的。AO-B 型胸腰椎骨折是一種不穩(wěn)定骨折。手術(shù)的目的是恢復(fù)前柱的高度、復(fù)位閉合被破壞的后方韌帶的張力帶結(jié)構(gòu)，以糾正脊柱后突畸形，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，防止發(fā)生神經(jīng)損傷。并采取有效的方法固定骨折使在復(fù)位狀態(tài)下愈合。Wiltse 于1968 年對Watkin 提出的經(jīng)骶棘肌和腰方肌入路改良，從而提出了經(jīng)椎旁肌間隙入路的概念，于后正中線旁開3 cm 處做2 個縱行切口，于多裂肌和最長肌間隙中入路，1988 年Wiltse 等建議于后正中做單切口，沿腰背筋膜剝離皮下組織，至棘突旁開2～3 cm 處分別將兩側(cè)淺筋膜切開暴露骶棘肌后緣后，再通過穿支血管辨認(rèn)多裂肌和最長肌之間的肌間隙進(jìn)入通道[11]。改良后的Wiltse入路，通過肌間隙直接顯露上下關(guān)節(jié)突及橫突等椎體附件，直視下確定進(jìn)針點(diǎn)位置，無需對椎旁肌行廣泛剝離，避免了對竇椎神經(jīng)及多裂肌的支配神經(jīng)的過度牽拉[12]，且AO-B 型胸腰椎骨折是由矢狀面上以小關(guān)節(jié)為軸心的由后向前的旋轉(zhuǎn)剪切暴力造成，當(dāng)前方的支撐性及后方的張力能夠恢復(fù)，旋轉(zhuǎn)軸就可以保留而無需融合，且也有學(xué)者的研究認(rèn)為關(guān)節(jié)非融合和關(guān)節(jié)融合的長期臨床療效相當(dāng)，Wiltse 入路較傳統(tǒng)后正中入路有效地縮短了手術(shù)時間，減少對脊柱后方椎旁肌、韌帶復(fù)合體的長時間牽拉所造成的損傷，避免了椎旁肌與棘突的瘢痕愈合，從而降低術(shù)后慢性腰痛發(fā)生率[13]。且可以利用韌帶整復(fù)術(shù)間接減壓神經(jīng)組織，減少了遲發(fā)性神經(jīng)損傷的可能性，因此特別適合不需要開放復(fù)位和開放減壓的不穩(wěn)定脊柱骨折。本研究中術(shù)后血清CK 表達(dá)水平，術(shù)后3 d 的VAS、ODI 評分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明Wiltse 入路能有效地保護(hù)竇椎神經(jīng)及腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支的細(xì)小分支，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。

腰椎肌肉的血管走形為單側(cè)循環(huán)，且多為肌間穿支血管，肌肉之間并無明顯的滋養(yǎng)血管通路。研究中的治療組出血量及術(shù)后引流量明顯少于對照組，表明Wiltse 入路對穿支血管損傷較少，有效地降低患者隱匿性出血的可能，且能相對保證術(shù)野的清晰，從而提高手術(shù)效率[14]。

通過本研究，筆者總結(jié)出椎旁肌并非完全平行于棘突，隨著生理結(jié)構(gòu)的改變，與中線呈三角形改變，隨著節(jié)段上升，與中線距離越近，且通過手指觸摸，可有效地對椎旁肌間隙在不同層面差異剝離，可有助于肌間隙的尋找，避免肌腱穿支血管的損傷[15]。

綜上所述，對于AO-B 型胸腰椎骨折手術(shù)治療患者，經(jīng)Wiltse椎旁肌間隙入路較傳統(tǒng)后正中入路具有出術(shù)中出血少、術(shù)后引流量少、術(shù)后腰背部損傷程度低、慢性腰痛發(fā)生率低及有利于患者康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。