按壓舌狀軟骨與增加喉罩型號用于喉罩漏氣患者的效果研究

張風敏，王 華

(石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

喉罩作為一種人工通氣器具，現(xiàn)已廣泛用于臨床麻醉中，特別是部分地取代了氣管內(nèi)導管而被應用于正壓通氣中，但由于喉罩的密封性有限，機械通氣時，當氣道內(nèi)壓力超過喉罩密封壓時即可發(fā)生漏氣[1-2]。漏氣輕者導致通氣不足，重者可造成胃充氣，進一步導致反流誤吸、腹內(nèi)壓增高、胃擴張、刺激迷走神經(jīng)反射等嚴重后果[3]，因此減少喉罩漏氣發(fā)生非常必要。國內(nèi)使用喉罩全身麻醉的患者，常規(guī)依據(jù)性別選擇喉罩型號，男性多選擇4號喉罩，女性多選擇3號喉罩，但受身高、體重及頭部口咽腔比例的影響，會出現(xiàn)喉罩型號選擇不當情況。喉罩型號選擇合適、通氣良好時，喉罩固定翼與門齒的距離多在1.5～3 cm內(nèi)(60%可信區(qū)間)，型號選擇較小時，喉罩容易置入過深，導致固定翼距門齒距離減小，距離<1.5 cm時患者漏氣發(fā)生率明顯增高。此種情況臨床上常更換大號喉罩以改善喉罩漏氣，效果明顯，但造成醫(yī)療成本增加，并因反復操作而致咽部并發(fā)癥增加。本研究觀察比較了按壓舌狀軟骨與增加喉罩型號改善喉罩固定翼距門齒距離<1.5 cm的喉罩漏氣效果，以探討更理想的干預方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 在符合《赫爾辛基宣言》相關倫理要求下，選擇2017年3月—2019年9月在石家莊市第三醫(yī)院行全身麻醉手術時喉罩固定翼距門齒距離<1.5 cm的喉罩漏氣患者36例作為研究對象，通過纖維支氣管鏡定位分級判斷喉罩放置達理想解剖位置(不調(diào)整角度均可看到會厭和部分或全部聲門，食管開口在喉罩邊緣外[4])，但喉罩置入2次仍漏氣(使用熱線式風速風量計SMART AR866測量漏氣流速>0.4 m/s，無呼吸道梗阻)。納入患者均無喉罩使用禁忌和麻醉禁忌證，預計手術時間<2 h，年齡18～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機分為2組：喉罩增大組18例，男8例，女10例；年齡(41.0±8.7)歲；體重(54.86±11.31)kg；身高(162.37±10.21)cm；下肢骨折手術11例，上肢骨折手術6例，盆腔手術1例。按壓組18例，男9例，女9例；年齡(42.1±8.5)歲；體重(55.27±10.28)kg；身高(161.72±10.26)cm；下肢骨折手術11例，上肢骨折手術4例，盆腔手術3例。2組患者基礎資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉及干預方法 2組患者術前處理相同，采用靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg進行麻醉誘導，面罩控制通氣3 min后，參照文獻[5]方法，由同一麻醉師徒手置入喉罩，將喉罩放入口腔后，沿咽后壁向下推置喉罩，直至不能再推進為止，同時給予喉罩罩體充氣，3號25 mL、4號30 mL，連接麻醉機后進行正壓機械通氣(呼吸頻率12～14次/min，吸呼比1∶2，潮氣量8～10 mL/kg )。發(fā)現(xiàn)喉罩漏氣后，喉罩增大組通過增大喉罩型號、按壓組通過按壓舌狀軟骨減少咽腔容積進行干預，干預后再次測量喉罩口處漏氣流量及固定翼與門齒間距離，并記錄喉罩密閉壓。

1.3觀察指標 比較2組患者干預前后喉罩固定翼距門齒距離、喉罩密閉壓、機械通氣時喉罩口處漏氣流量，記錄2組患者干預后通氣優(yōu)良率、喉罩拔出時帶血絲情況、術后24 h咽部并發(fā)癥發(fā)生情況及咽痛者咽痛持續(xù)時間。喉罩密閉壓參考文獻[6]方法測定，即手動擠壓呼吸機氣囊，聽到氣體自口中溢出時的氣道壓力為密封壓。通氣優(yōu)良率通過漏氣試驗[7]評估計算，不漏氣為l級，稍有漏氣但通氣滿意為2級，漏氣嚴重、通氣不足為3級，沒有通氣、可能完全梗阻為4級。1級和2級為喉罩對位優(yōu)良，無需調(diào)整；3級和4級需要重新調(diào)整或重新插入喉罩。通氣優(yōu)良率=(1級例數(shù)+2級例數(shù))/總例數(shù)。

2 結 果

2.12組干預前后喉罩通氣效果比較 與干預前比較，2組干預后喉罩密閉壓均明顯增高(P均<0.05)，喉罩口處漏氣流速均明顯減慢(P均<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；喉罩增大組喉罩固定翼距門齒距離明顯大于干預前及按壓組(P均<0.05) ，見表1。干預后，喉罩增大組和按壓組通氣優(yōu)良率分別為94.4%(17/36)和88.9%(16/36)，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 2組喉罩固定翼距門齒距離<1.5 cm的喉罩漏氣患者干預前后喉罩通氣效果比較

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組喉罩拔出時帶血絲發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；喉罩增大組術后24 h咽痛發(fā)生率高于按壓組，咽痛持續(xù)時間長于按壓組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組喉罩固定翼距門齒距離<1.5 cm的喉罩漏氣患者干預后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

喉罩比氣管內(nèi)插管操作更為簡便，放置成功率高，且可提高氣道管理的舒適性和安全性，有效減少氣道不良事件的發(fā)生，其已成為各國困難氣道管理指南中不可或缺的工具[8-9]。隨著研究應用的增多，證實喉罩麻醉刺激較輕，可減少誘導時面罩通氣時間， 有利于維持術中血流動力學穩(wěn)定，尤其適用于氣道高反應性患者和老年患者，可保證患者圍術期的安全[10-11]。但喉罩作為聲門上通氣道，其選擇型號是否合適、喉罩放置是否達到理想的解剖位置(罩體置入后形成一個不漏氣的密封圈)均與械通氣的優(yōu)良密切相關，如果喉罩型號和位置不當，喉罩致密峰壓低于氣道峰壓時，則喉罩周圍容易漏氣而影響機械通氣[12]。

臨床上選擇喉罩的原則為最適合患者咽喉腔大小，以免喉罩過大或者過小影響滿意通氣及增加患者術后咽喉部并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)臨床麻醉科室多根據(jù)性別來選擇成人喉罩，本研究即采用此方法。本研究2組患者喉罩放置達理想解剖位置，故考慮患者喉罩漏氣的首要因素為喉罩型號較小，罩體充氣后不能與咽壁組織嚴密貼合所致。故喉罩增大組選擇更換大一號喉罩，干預后喉罩漏氣流速減慢，喉罩密閉壓增加，通氣優(yōu)良率高，可滿足術中機械通氣要求。提示更換合適型號喉罩可改善喉罩漏氣，是一種有效解決方法，但喉罩拔出時帶血絲發(fā)生率和術后24 h咽痛發(fā)生率較高。

舌骨位于甲狀軟骨上方，下頜骨后下方，是全身唯一不與上下頜骨直接相連的硬組織，其通過附著其上的肌肉及筋膜影響上氣道的形態(tài)。人體上氣道分為鼻咽部、腭咽部、舌咽部、喉咽部，其中腭咽部和舌咽部是實現(xiàn)呼吸和吞咽功能的關鍵部位，并且受周圍軟硬組織影響[13-14]。曾祥龍等[15]通過對不同矢狀面型的上氣道進行研究發(fā)現(xiàn)，鼻咽和腭咽段大小與矢狀徑異常無明顯相關關系，而舌咽和喉咽段受到不同矢狀徑影響明顯。舌骨水平方向的位置后移可致舌咽段的高度、矢狀徑減小，可降低舌咽和喉咽段容積，故喉罩放置時按壓舌骨可增加喉罩罩杯與喉咽舌咽黏膜的緊密度，從而使喉罩密封壓增加，減少喉罩漏氣量，提升喉罩通氣優(yōu)良率。本研究結果顯示，按壓組經(jīng)間斷按壓舌狀軟骨后喉罩密封壓增高，漏氣流速減慢，通氣優(yōu)良率達到88.9%，各指標與喉罩增大組比較均無明顯差異。究其原因，考慮與舌骨解剖結構有關，舌骨通過肌肉組織與顱頜面骨和上氣道相連，全身麻醉患者在肌松藥作用下，舌骨失去了周圍肌肉組織的牽拉，處于相對游離狀態(tài)，此時按壓改變舌骨的位置，因無肌肉收縮影響，停止按壓后舌骨仍可保持位置不變。

相關研究發(fā)現(xiàn)，喉罩置入常見喉部并發(fā)癥多為喉罩氣囊對局部組織壓迫造成，其中咽痛、聲嘶發(fā)生率可達20%，當喉罩位置不佳或型號不合適需增加充氣量或重新置入時發(fā)生率更高，但癥狀一般持續(xù)時間較短[16-18]。喉罩增大組患者拔除喉罩后24 h咽部并發(fā)癥發(fā)生率高于按壓組，且咽痛持續(xù)時間較長，考慮反復更換喉罩對組織剮蹭所致，且與喉罩型號增大時，罩體與咽喉組織壓迫較緊密有關。

綜上所述，喉罩固定翼與門齒的距離<1.5 cm喉罩漏氣的發(fā)生多與喉罩型號過小，喉罩罩杯與咽喉黏膜的緊密度不足有關，更換較大型號喉罩或按壓舌狀軟骨均能改善喉罩漏氣情況，提升喉罩密封壓及喉罩通氣優(yōu)良率，以達到氣道建立的安全性、有效性，且按壓舌狀軟骨簡便易行，可節(jié)約麻醉成本，咽部并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為首選干預措施。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。