嚴(yán)章煒 張雷 楊杰 劉健 向欣

43歲,男性，于2017年8月20日首次入院，以頭暈為主要表現(xiàn)，查體未見明顯異常。顱腦MR示：右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)見團(tuán)塊狀混雜信號(hào)影，中心層面約6.1 cm×4.6 cm(圖1)。增強(qiáng)示病灶呈環(huán)形不規(guī)則明顯強(qiáng)化，局部可見強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)，周圍水腫明顯(圖2)。排除手術(shù)禁忌后，行開顱腫瘤切除，術(shù)中見淡紅色魚肉樣腫瘤組織，質(zhì)地硬韌，邊界不清，有包膜。術(shù)后10天MR示腫瘤全切(圖3～6)。術(shù)后行6 mv-X線60 Gy規(guī)律放療3周期，替莫唑胺規(guī)律化療6周期。術(shù)后14月，病人復(fù)查頭顱MR增強(qiáng)(圖7～8)見：左側(cè)小腦半球結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化灶，強(qiáng)化均勻，最大截面約24 mm×16 mm×16 mm，邊界尚清，考慮轉(zhuǎn)移灶；右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)未見明顯復(fù)發(fā)。病人拒絕再次開顱手術(shù)，遂予伽馬刀18 Gy治療小腦轉(zhuǎn)移病灶。開顱腫瘤切除術(shù)后15個(gè)月，伽馬刀術(shù)后1個(gè)月，病人以雙下肢無力并大小便失禁為主要癥狀再次就診，頭顱MR(圖9～10)示：左側(cè)小腦半球病灶較前明顯縮小，左側(cè)枕葉區(qū)軟化灶。頸、胸、腰椎MR(圖11～14)示：椎管硬膜囊內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、條片狀長T1稍長T2信號(hào)影，以C7～T2椎體層面者最大，大小約1.2 cm×1 cm×4.4 cm，部分結(jié)節(jié)與硬膜囊分界不清，部分結(jié)節(jié)與脊髓分界不清。與病人家屬溝通后，放棄后續(xù)檢查及治療。術(shù)后病理診斷(圖15)：膠質(zhì)肉瘤(WHO Ⅳ級(jí))；免疫組化結(jié)果：GFAP+，Vimentin+，IDH-1(-)，p53(-)，Olig-2(-)，Ki-67陽性指數(shù)約80%，網(wǎng)狀纖維染色(+)。

討論膠質(zhì)肉瘤(gliosarcoma，GS)是一種原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的罕見惡性腫瘤，是膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(glioblastoma multiform，GBM)的一個(gè)亞型，WHO分級(jí)分為Ⅳ級(jí)，預(yù)后極差，占GBM的1.8%～8.0%[1]。GS多生長于大腦半球，生長于側(cè)腦室者罕見，國內(nèi)外僅少許個(gè)案報(bào)道[2-3]。影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，術(shù)前誤診率高，確診依靠病理活檢。

在本例報(bào)告中，病人除側(cè)腦室原發(fā)GS外，復(fù)診時(shí)還伴小腦及全脊髓多處病灶，考慮為GS通過腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)種植播散引起，這也是顱內(nèi)腫瘤特有的轉(zhuǎn)移方式。關(guān)于CSF的種植播散，其可能與腫瘤生長靠近側(cè)腦室、術(shù)中開放腦室、術(shù)后腫瘤殘留、術(shù)中分塊切除腫瘤等因素相關(guān)，關(guān)于這些危險(xiǎn)因素目前尚存爭議。在韓武等[4]研究中提示術(shù)中腦室開放和(或)腫瘤接近腦室系統(tǒng)對(duì)腦脊液播散的發(fā)生沒有顯著影響。而在黃健等[5]的報(bào)道中，腦室開放是發(fā)生腦脊液播散的危險(xiǎn)因素，但腦室開放不是獨(dú)立預(yù)后因素。

此例GS腦脊液種植播散病人雖在術(shù)中全切腫瘤開放側(cè)腦室，但因術(shù)前并未做相關(guān)檢查，故無法確定在手術(shù)前GS是否已經(jīng)發(fā)生了CSF種植播散。值得注意的是，近年CSF研究中發(fā)現(xiàn)了CSF來源的循環(huán)腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)，其可追蹤膠質(zhì)瘤的演變，比來自血液循環(huán)中的ctDNA更能代表腫瘤基因的改變[6]。CSF-ctDNA可作為在膠質(zhì)瘤發(fā)生和復(fù)發(fā)的過程中能夠反復(fù)檢測(cè)、篩選膠質(zhì)瘤標(biāo)志物一種可靠檢測(cè)方法，對(duì)膠質(zhì)瘤病人基因診斷早期檢測(cè)復(fù)發(fā)、篩選腫瘤標(biāo)志物及靶向治療具有一定臨床意義[7]。結(jié)合以上文獻(xiàn)，GS因影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，故術(shù)前常被誤診為腦膜瘤等良性腫瘤，導(dǎo)致術(shù)中可能缺乏下意識(shí)對(duì)周圍腦組織的保護(hù)及腦室開放的思考。此病例的發(fā)現(xiàn)也提醒術(shù)者在所有的腫瘤切除中都應(yīng)謹(jǐn)慎操作，注意術(shù)中對(duì)腫瘤周圍組織的保護(hù)。結(jié)合關(guān)于GS預(yù)后的研究，對(duì)于全切腫瘤可能會(huì)引起腦室開放的病例，我們認(rèn)為其治療還是應(yīng)該把腫瘤全切放在第一位[8]。此外，對(duì)于病理結(jié)果惡性的位置靠近側(cè)腦室的腫瘤，應(yīng)及早行CSF細(xì)胞學(xué)、CSF-ctDNA及全脊髓檢查并行相應(yīng)治療，這可能會(huì)在提高病人生存期上有一定幫助。本例病人除接受常規(guī)放療外，還使用了伽馬刀進(jìn)行放射治療，小腦轉(zhuǎn)移病灶在行伽馬刀手術(shù)后明顯縮小，術(shù)后1個(gè)月未見明顯復(fù)發(fā)。