熊燕 龔貝貝 董文逸

南寧市第四人民醫(yī)院，廣西南寧市 530023

【提要】 肺結(jié)核患者由于結(jié)核分枝桿菌的長(zhǎng)期侵蝕，咳嗽無(wú)力，痰液潴留不能排出，易導(dǎo)致呼吸功能下降。胸部物理治療有助于改善患者咳痰無(wú)效狀況，促進(jìn)排痰，增加肺通氣量和換氣量，改善呼吸功能，提高血氧飽和度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。本文就胸部物理治療的原理、肺結(jié)核患者胸部物理治療的方法及效果等進(jìn)行了綜述，旨為更好地利用其對(duì)患者進(jìn)行治療提供參考。

肺結(jié)核是一種致死率較高的慢性傳染性疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織《2019年全球結(jié)核病控制報(bào)告》報(bào)道，2018年我國(guó)肺結(jié)核病發(fā)病人數(shù)約86.6萬(wàn)，位居全球第2位[1]。肺結(jié)核患者因長(zhǎng)期受結(jié)核分枝桿菌感染，氣道解剖結(jié)構(gòu)改變，氣道分泌物增多、黏稠度增加，痰液不能及時(shí)排出，易誘發(fā)肺部感染，嚴(yán)重影響抗結(jié)核藥物的治療效果。采用常規(guī)的臨床護(hù)理措施無(wú)法有效改善患者的排痰困難癥狀，因而對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)施胸部物理治療(chest physiotherapy，CPT)，對(duì)改善患者的臨床癥狀具有重要意義[2]。CPT種類(lèi)多樣，本文就CPT的原理、分類(lèi)、作用及其在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用情況綜述如下。

1 胸部物理治療的原理

胸部物理治療是指采取霧化濕化、振動(dòng)排痰、氣道吸引、體位引流及胸部理療等方法，促使患者細(xì)小支氣管內(nèi)黏稠的分泌物松動(dòng)后排入大支氣管內(nèi)，從而達(dá)到清潔氣道、改善通氣的一種治療手段[3]。胸部物理治療的原理是通過(guò)叩擊和震顫，使黏附于支氣管管壁上的分泌物脫落，利用體位引流誘發(fā)患者有效咳嗽，將氣道內(nèi)分泌物排出，配合吸痰防止患者發(fā)生呼吸道阻塞。當(dāng)前，胸部物理治療作為一種臨床基本護(hù)理操作技術(shù)已被廣泛應(yīng)用，因其操作簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷、額外開(kāi)支小、操作性強(qiáng)，患者痛苦小、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕而易于被患者接受，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于各種肺部疾病包括肺結(jié)核患者的治療。

2 肺結(jié)核患者的胸部物理治療

2.1 呼吸功能和咳嗽訓(xùn)練 呼吸功能及咳嗽訓(xùn)練為一種非藥物治療，簡(jiǎn)單易行。方法為：患者取半坐位或平臥位，雙腿屈膝，放松腹部，兩手分別置于上腹部和前胸部；以每5～6次深呼吸為1組、15～20 min/組、3組/d進(jìn)行訓(xùn)練。研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，呼吸功能及咳嗽排痰訓(xùn)練有利于改善肺結(jié)核機(jī)械通氣患者的呼吸功能，縮短患者的拔管時(shí)間，減少并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)。王希波等[7]報(bào)道，采用熱水熏喉療法，指導(dǎo)肺結(jié)核患者用50～60℃的熱水濕潤(rùn)喉嚨，2～3次/d，當(dāng)感到肺部稍有刺癢時(shí)變化體位，俯身咳嗽，有利于促使深部痰液咳出。

2.2 濕化霧化 在霧化液中加入α-糜蛋白酶、地塞米松等藥物，使用超聲霧化機(jī)對(duì)患者進(jìn)行治療可獲得消炎、止咳、化痰、濕潤(rùn)氣道的效果，解除支氣管痙攣，改善支氣管功能，有利于痰液咳出。陳春紅[8]報(bào)道，利用0.9%NaCl溶液與異煙肼注射液對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行超聲霧化吸入治療,能有效軟化和稀釋患者氣道黏稠的分泌物，降低痰液黏度及氣道排痰阻力，充分發(fā)揮抗結(jié)核藥物的藥理作用，抑制結(jié)核分枝桿菌的播散，從而加快患者臨床癥狀的消失，提高臨床療效及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。劉海英等[9]報(bào)道，對(duì)COPD患者進(jìn)行霧化聯(lián)合振動(dòng)排痰治療，可顯著增加其每日排痰量，明顯提高臨床療效，縮短住院時(shí)間。金雁平[10]報(bào)道，采用間歇霧化吸入療法治療肺炎患者，其改善患者血氧飽和度、排痰能力、喘憋狀況、并發(fā)癥的效果明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)霧化吸入療法。

2.3 人工叩背法 人工叩背法是最常見(jiàn)、最基本的胸部物理治療措施之一。方法為：患者取側(cè)臥位或坐位，操作者五指并攏，掌心微彎曲呈空心狀，手腕部放松，自下而上、由外到內(nèi)快速而規(guī)律地叩擊患者胸部，30～40次/min，10～15min/次。叩擊患者背部產(chǎn)生的振動(dòng)傳導(dǎo)至肺部，可促進(jìn)深部痰液松動(dòng)，刺激患者咳嗽從而將痰液排出。陸青等[11]報(bào)道，采用改良叩擊法，即自下而上沿著氣管走向從背部遠(yuǎn)端向肺根進(jìn)行規(guī)律叩擊患者，其排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)叩背法。吳林雪等[12]報(bào)道，通過(guò)評(píng)估痰鳴音及濕啰音的位置和性質(zhì)，調(diào)整患者體位，對(duì)患者痰液蓄積部位進(jìn)行針對(duì)性叩擊，每次15 min，可促進(jìn)呼吸道分泌物排出，減輕患者的臨床癥狀。

2.4 體位引流 體位引流是指依據(jù)肺部支氣管的位置，使氣管內(nèi)的分泌物在重力的作用下，由遠(yuǎn)端細(xì)支氣管流向更大的支氣管，從而促進(jìn)患者痰液咳出。朱可玉等[13]報(bào)道，對(duì)老年肺結(jié)核患者實(shí)施體位引流，可有效促進(jìn)其痰液排出。向鑫等[14]報(bào)道，俯臥位通氣可利于患者分泌物引流，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫和功能殘氣量，改善氧合。體位引流前，需聽(tīng)診患者兩肺的呼吸音和痰鳴音或根據(jù)胸部X線片確定病變部位，依據(jù)病變區(qū)域選擇合適體位；盡量在患者進(jìn)食前或餐后2 h進(jìn)行體位引流，引流過(guò)程需密切觀察患者生命體征及神志的改變，若患者難以忍受，或出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)立即停止引流或改變體位。

2.5 機(jī)械振動(dòng)排痰 機(jī)械振動(dòng)排痰是運(yùn)用叩擊的力學(xué)作用，自下而上叩擊患者胸背部，使呼吸道深部痰液松動(dòng)液化，再通過(guò)震顫作用使液化的痰液由細(xì)支氣管流至大支氣管，促進(jìn)痰液排出[15-16]。振動(dòng)排痰儀的低頻作用力可作用于患者的肌肉、皮膚及組織，透過(guò)肺部組織到達(dá)細(xì)小支氣管；使用時(shí)可根據(jù)患者的病情調(diào)節(jié)震動(dòng)的頻率和節(jié)律。羅曉莉等[17]報(bào)道，采用無(wú)創(chuàng)氣道咳痰機(jī)對(duì)40例老年肺結(jié)核患者進(jìn)行排痰，結(jié)果患者排痰量增加，患者治療耐受程度增強(qiáng)，排痰效果及改善患者的呼吸頻率、血氧飽和度效果顯著。楊俊等[18]認(rèn)為，采用振動(dòng)排痰儀治療COPD急性加重期患者單次使用時(shí)間以10 min為宜，其排痰效果明顯優(yōu)于人工叩背。周玲[19]認(rèn)為，與人工叩擊相比，振動(dòng)排痰儀可更有效地促進(jìn)患者的痰液排出，操作簡(jiǎn)單易行，同時(shí)可明顯降低護(hù)理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度。振動(dòng)排痰儀的使用禁忌證為皮下出血、皮膚或皮下軟組織感染、胸部疾患、肺出血咯血、急性心肌梗死、氣胸、不能耐受振動(dòng)等，使用前需正確評(píng)估患者的病情，謹(jǐn)慎選擇。

2.6 復(fù)合式定位排痰 復(fù)合式定位排痰是指將排痰機(jī)、人工叩背、體位引流等進(jìn)行整合的一種排痰方法，是讓患者取利于痰液引流的體位，然后在病灶部位及痰液蓄積部位使用振動(dòng)排痰儀進(jìn)行重點(diǎn)叩擊，同時(shí)配合相當(dāng)頻率及力度的手叩擊[20]。任宗芝等[21]報(bào)道，復(fù)合式定位排痰法的排痰效果顯著優(yōu)于單獨(dú)的人工叩背和振動(dòng)排痰。劉偉娟[22]報(bào)道，采用氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入氨溴索配合人工叩背能有效促進(jìn)COPD患者的痰液排出；多項(xiàng)研究結(jié)果[23-27]顯示，采用振動(dòng)排痰機(jī)配合霧化吸入的方法有利于促進(jìn)患者排痰，增加排痰量，提高患者的血氧飽和度，患者更樂(lè)于接受復(fù)合式定位排痰。但復(fù)合式定位排痰操作方法較復(fù)雜，專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，不宜在家庭推廣使用。

2.7 高頻胸壁振蕩 高頻胸壁震蕩排痰法是一種較新的胸部物理排痰方法，是通過(guò)對(duì)患者胸廓進(jìn)行迅速且溫和的外部壓縮，產(chǎn)生微氣流，模擬人體的咳嗽反應(yīng)，促使支氣管分泌物排出，與人體生理排痰相似。高頻胸壁震蕩排痰過(guò)程，患者不需要保持固定體位或頻繁更換體位，患者舒適度較好，耐受性較高[28]。張曉梅等[29]報(bào)道，在心臟外科術(shù)后患者拔除氣管插管的早期，應(yīng)用高頻胸壁振蕩排痰儀對(duì)患者進(jìn)行排痰的效果優(yōu)于人工叩背，安全性高，易被患者接受。王猛等[30]報(bào)道，高頻胸壁震蕩排痰對(duì)患者的生命體征影響更小，排痰效果優(yōu)于徒手人工叩背及使用振動(dòng)排痰儀排痰。高頻胸壁震蕩排痰應(yīng)在患者餐后2h之后使用，以免引起食物反流和嘔吐，操作前需常規(guī)檢測(cè)患者心率及血壓，操作過(guò)程要密切觀察患者生命體征變化，患者一旦出現(xiàn)心律失常應(yīng)立即停止操作，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或氣胸患者禁用[31]。

2.8 主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing techniques，ACBT) ACBT是凈化患者氣道、鍛煉患者呼吸功能的一種胸部物理治療方法，主要包括用力呼氣、胸廓擴(kuò)張呼吸、呼吸控制3個(gè)環(huán)節(jié)?；颊咴诘头稳莘e位下呼氣，會(huì)對(duì)呼吸道內(nèi)壁產(chǎn)生內(nèi)在的振動(dòng)，有利于將細(xì)小支氣管末端的分泌物推移至大氣道，然后在高肺容積位下用力呵氣將分泌物清除；胸廓擴(kuò)張呼吸能增加患者呼氣時(shí)的氣流量，促進(jìn)呼吸道分泌物排出[32]。孫靜[33]報(bào)道，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上采用ACBT對(duì)老年重癥肺部感染患者進(jìn)行治療，可增加痰液排出量、減少肺部濕啰音、改善痰鳴音癥狀。張麗等[34]報(bào)道，采用ACBT對(duì)阻塞性肺疾病患者進(jìn)行排痰，快速、效果顯著；吳嬌華等[35]報(bào)道，應(yīng)用ACBT能改善患者的咳嗽能力，保持呼吸道通暢，有利于建立人工氣道患者拔除氣切套管。但目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有ACBT在肺結(jié)核患者中應(yīng)用的研究報(bào)道。

2.9 機(jī)械吸引法 在患者痰液黏稠或術(shù)后咳嗽無(wú)力、痰液不易咳出時(shí)，可進(jìn)行超聲霧化吸入濕化氣道，然后通過(guò)機(jī)械負(fù)壓吸引清除痰液[36]。對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械吸痰要注意吸痰時(shí)機(jī)、吸痰管型號(hào)、插入吸痰管的長(zhǎng)度及負(fù)壓吸引力，操作過(guò)程動(dòng)作要輕、穩(wěn)、快，吸痰前后應(yīng)適當(dāng)提高患者的吸氧濃度，以防低氧血癥發(fā)生。

2.10 電子纖維支氣管鏡吸痰法 常規(guī)吸痰管不能吸取細(xì)小支氣管處的痰液，而電子纖維支氣管鏡可以抵達(dá)細(xì)小支氣管，吸出阻塞氣道的深部黏稠分泌物。吳鋒等[37]報(bào)道，對(duì)痰液極度黏稠的肺結(jié)核患者，在電子纖支鏡引導(dǎo)直視下對(duì)病灶肺泡進(jìn)行灌洗精確稀釋痰液，刺激咳嗽促進(jìn)痰液排出，能迅速提高患者的肺通氣及換氣功能，改善氣道阻塞癥狀。電子纖維支氣管鏡能對(duì)患者肺深部分泌物抽吸進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，為臨床合理使用抗生素提供重要依據(jù)[38]；通過(guò)電子纖維支氣管可將抗生素直接注入肺部病灶，提高局部藥物濃度和抗菌活性，從而更好地控制感染[39]。樂(lè)兆喜[40]對(duì)38例耐藥難治性肺結(jié)核患者進(jìn)行纖支鏡灌洗聯(lián)合注藥治療發(fā)現(xiàn)，可顯著提高患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率以及空洞、病灶吸收率。石澤亞等[41]報(bào)道，纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯(lián)合振動(dòng)排痰治療重癥肺炎機(jī)械通氣患者效果顯著，有助于改善患者的肺通氣換氣功能，減輕肺部炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺深部痰液排出，縮短住ICU治療時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間。

3 小 結(jié)

肺結(jié)核患者由于結(jié)核分枝桿菌的長(zhǎng)期侵蝕，咳嗽無(wú)力，痰液潴留不能排出，易導(dǎo)致呼吸功能下降。胸部物理治療有助于改善患者咳痰無(wú)效狀況，促進(jìn)排痰，增加肺通氣量和換氣量，改善呼吸功能，提高血氧飽和度，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。胸部物理治療技術(shù)方法多樣、日趨成熟，是一種安全、有效、價(jià)廉的物理治療手段，可顯著提高了肺結(jié)核患者生活質(zhì)量[42]。但對(duì)患者進(jìn)行胸部物理治療，要注意質(zhì)量控制，全面考慮患者的整體情況，對(duì)生命體征不穩(wěn)定、高顱壓、嚴(yán)重癲癇、易發(fā)性氣胸、血小板降低的患者應(yīng)慎用。