楊梅 楊萌 陸慧卿 農(nóng)潔金 楊碧秀 何芳*

1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，廣西百色市 533000；2 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科，廣西百色市 533000；3 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感控科，廣西百色市 533000

【提要】 靜脈血栓形成是患者行外周穿刺中心靜脈置管(PICC)后常見的并發(fā)癥之一，腫瘤患者血液處于高凝狀態(tài)，因此更易發(fā)生。影響腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素多種多樣。本文就引發(fā)腫瘤患者PICC置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為有效預(yù)防或減少靜脈血栓的發(fā)生提供參考。

經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管(PICC)具有能直接床邊置管、置管相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用于對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期輸注抗生素、化療藥、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。PICC置管后存在引起患者發(fā)生多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，血栓是其中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)為普通人群的4～7.5倍[1]。PICC能夠?qū)е禄颊呱现铎o脈血栓形成(DVT)，也是引起患者下肢DVT的危險(xiǎn)因素之一，較中心靜脈導(dǎo)管(CVC)具有更高的導(dǎo)致DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)[2]。PICC相關(guān)性血栓會(huì)給腫瘤患者帶來(lái)極大的痛苦，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，此外PICC還會(huì)增加患者發(fā)生血栓后遺癥、肺栓塞及導(dǎo)管相關(guān)性感染等的風(fēng)險(xiǎn)。本文就引發(fā)腫瘤患者PICC置管相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及預(yù)防研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為有效預(yù)防或減少靜脈血栓的發(fā)生提供參考。

1 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓

PICC相關(guān)性靜脈血栓形成與Virchow血栓形成三要素，即血液瘀滯、血管內(nèi)膜損傷和高凝狀態(tài)密切相關(guān)。血栓形成的起始因素為置管時(shí)血管內(nèi)膜損傷，導(dǎo)管尖端活動(dòng)所導(dǎo)致的血管內(nèi)膜受到持續(xù)性摩擦刺激、血流動(dòng)力學(xué)變化等最終引起了血栓形成；置管后導(dǎo)管異位、放置導(dǎo)管時(shí)其尖端未能到達(dá)上腔靜脈的指定位置等也是導(dǎo)致血栓形成的原因。PICC相關(guān)性靜脈血栓被認(rèn)為是腫瘤患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患者的非計(jì)劃拔管率，而且還可能增高發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為1.9%～71.9%[3]。

腫瘤患者發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)高于非腫瘤患者，PICC相關(guān)性血栓可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分為有癥狀血栓和無(wú)癥狀血栓。有癥狀血栓是指患者在置管后形成的一種血栓，患者具有典型的臨床癥狀和相應(yīng)體征，如腫脹、皮膚溫度升高、置管側(cè)手臂有痛感等，58.33%的血栓發(fā)生在置管后的10 d內(nèi)，最早可發(fā)生于置管后的第3天，我國(guó)腫瘤患者有癥狀性血栓的發(fā)生率為3.4%，國(guó)外患者為5.6%[4-6]。目前，有癥狀血栓的診斷主要是在患者出現(xiàn)臨床癥狀后對(duì)其進(jìn)行影像學(xué)檢查如彩色多普勒超聲或靜脈造影等，但大部分患者缺乏典型的臨床癥狀，這種類型的血栓被稱為無(wú)癥狀血栓。定期進(jìn)行彩超檢查是現(xiàn)階段診斷無(wú)癥狀血栓的主要手段，彩超檢查還有助于醫(yī)師了解患者血管的狹窄情況。由于臨床上無(wú)癥狀血栓的發(fā)生率高達(dá)61.0%，因此一些學(xué)者建議，即使患者的體格檢查結(jié)果顯示正常也需定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，尤其是合并感染的患者。無(wú)癥狀性血栓對(duì)腫瘤患者的生命安全是一個(gè)巨大威脅，將其納入日常監(jiān)測(cè)的范圍有助于降低血栓的發(fā)生率。

2 腫瘤患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.1 基礎(chǔ)情況 目前，對(duì)于年齡、性別是否與腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成有關(guān)尚存在較大爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為年齡大于60歲是PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一[7]。張平等[8]報(bào)道，女性肺腺癌患者PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，且年齡>50歲的女性患者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高；但關(guān)晨陽(yáng)等[9]報(bào)道，年齡和性別并不是影響患者PICC置管后靜脈血栓發(fā)生的因素。一篇納入了20篇相關(guān)文獻(xiàn)的綜述報(bào)道，其中17篇文獻(xiàn)的結(jié)果顯示PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生與患者的年齡、性別無(wú)關(guān)， 8篇文獻(xiàn)的結(jié)果顯示PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生與患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)無(wú)顯著相關(guān)性[10]。朱根鳳等[11]報(bào)道，肥胖、吸煙史等與患者PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生有關(guān)，可能與患者BMI和血液黏稠度上升存在密切聯(lián)系。

2.2 合并疾病 心房顫動(dòng)、動(dòng)脈粥樣硬化等均是導(dǎo)致患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與患者某些凝血因子的活化、炎癥因子的產(chǎn)生和釋放有關(guān)；糖尿病、高血壓病、高血脂等與患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成有密切聯(lián)系[12]。此外，感染也是PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，靜脈血栓可成為感染的病灶，促使病原菌大量聚集；而感染與炎癥反應(yīng)則可刺激血小板釋放出更多的凝血因子，加速靜脈血栓形成。

2.3 既往病史 文獻(xiàn)[13-14]報(bào)道，靜脈血栓史是PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一。Refaei等[15]報(bào)道，置管次數(shù)是導(dǎo)致患者靜脈血栓形成的重要因素，患者的置管次數(shù)與其PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

2.4 腫瘤因素

2.4.1 腫瘤類型 PICC相關(guān)性深靜脈血栓在腫瘤患者中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，腫瘤患者是靜脈血栓的高發(fā)人群[16]。發(fā)生靜脈血栓的腫瘤患者的死亡率是普通靜脈血栓患者的10倍，是無(wú)靜脈血栓腫瘤患者的4倍[17]。不同類型腫瘤患者的靜脈血栓發(fā)生率存在一定的差異，胃癌、胰腺癌、肺癌以及血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高；而乳腺癌以及前列腺癌患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低，接受化療的乳腺癌PICC置管患者的靜脈血栓發(fā)生率為1.4%，顯著低于其他類型的腫瘤患者[18]。

2.4.2 腫瘤分期 腫瘤分期對(duì)患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生是否有影響，目前仍存在較大爭(zhēng)議。在一項(xiàng)針對(duì)肺癌化療患者的回顧性隊(duì)列研究中，研究人員發(fā)現(xiàn)晚期患者發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于早期(其他分期)的患者，因此推測(cè)晚期腫瘤患者身體較為虛弱、活動(dòng)明顯減少是促進(jìn)血栓形成的原因[19]。張銀萍等[20]報(bào)道，Ⅲ～Ⅳ期是肺癌患者PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素之一。

2.4.3 化療周期 化療是治療腫瘤患者的重要手段之一，化療周期的長(zhǎng)短與患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生存在密切的關(guān)系。Xie等[21]報(bào)道，化療42 d的腫瘤患者的PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率顯著高于化療21 d的腫瘤患者。隨著化療次數(shù)增多，化療藥物對(duì)患者血管的刺激和損傷加劇，而放療可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞機(jī)化，這些因素均會(huì)促進(jìn)PICC相關(guān)性靜脈血栓的形成。

2.5 藥物因素 某些抗腫瘤藥物為強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或高滲溶液、血液制品、細(xì)胞毒素等，這些藥物可對(duì)患者血管壁產(chǎn)生刺激或造成損傷，最終引起PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生。樊躍平等[22]報(bào)道，輸注高滲藥物可對(duì)血管造成嚴(yán)重刺激，引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，最終促使血栓形成。除高滲藥物外，依托泊苷等細(xì)胞毒類抗腫瘤藥物也會(huì)對(duì)患者血管產(chǎn)生刺激，使血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高；抗血小板生成藥物以及促紅細(xì)胞生成素也有導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。Rogers等[23]報(bào)道，經(jīng)雙腔PICC導(dǎo)管輸注血制品時(shí)，患者的導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率也隨之上升，但經(jīng)單腔導(dǎo)管輸注時(shí)則無(wú)這種情況發(fā)生。

2.6 PICC置管 感染是引起患者PICC置管后血栓形成的危險(xiǎn)因素之一。李艷等[24]報(bào)道，合并金黃色葡萄球菌感染的腫瘤患者，其發(fā)生PICC相關(guān)性靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于合并其他細(xì)菌感染的患者。PICC管道如管道型號(hào)和管道數(shù)量等是影響患者置管后血栓形成的關(guān)鍵因素，與使用4-Fr導(dǎo)管的患者相比，使用5-Fr、6-Fr型號(hào)導(dǎo)管的患者發(fā)生血栓的時(shí)間更早[25]；使用耐高壓PICC導(dǎo)管的患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)是否高于使用非耐高壓PICC導(dǎo)管的患者還有待進(jìn)一步研究證實(shí)[26]。目前臨床上較為常用的PICC導(dǎo)管為聚氨酯和硅膠材質(zhì)，與使用聚氨酯PICC導(dǎo)管的患者相比，使用硅膠導(dǎo)管的患者其靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[27]。

2.7 其他因素 研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管靜脈的選擇也對(duì)患者血栓的形成有重要影響，其中頭靜脈PICC置管患者發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)最高[28]。置管時(shí)PICC導(dǎo)管尖端位置未到達(dá)上腔靜脈也是引發(fā)患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)因素， PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí)，患者PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低。缺少運(yùn)動(dòng)的患者血液流動(dòng)緩慢，常出現(xiàn)血液高凝以及血小板聚集等狀況，更易發(fā)生PICC相關(guān)性血栓[29]。

3 腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防

3.1 置管控制和常規(guī)維護(hù) 置管操作與PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生存在密切關(guān)系，置管操作者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)熟練程度與血栓發(fā)生密切相關(guān)。PICC置管必須明確掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格遵守置管操作流程，采取改良塞丁格技術(shù)可降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30]；靜脈選擇是影響PICC相關(guān)性靜脈血栓形成的重要因素，盡量選擇貴要靜脈和正中靜脈置管可降低血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行化療時(shí)，要注意藥物的配伍禁忌，須按規(guī)定稀釋化療藥物，在化療結(jié)束后應(yīng)使用10 mL以上的注射器對(duì)患者進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，排出PICC管道內(nèi)殘留的血液或藥液，從而降低PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 患者自我管理 缺少運(yùn)動(dòng)容易引起PICC相關(guān)性血栓，患者應(yīng)增加主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，如進(jìn)行置管側(cè)的握拳運(yùn)動(dòng)，每天做3組以上的握拳運(yùn)動(dòng)能有效改善血液瘀滯狀況、預(yù)防血栓形成。同時(shí)患者應(yīng)密切觀察，一旦出現(xiàn)紅腫熱痛等不適情況及時(shí)就醫(yī)檢查?；颊咧霉芫S護(hù)依從性以及個(gè)人衛(wèi)生不理想均可能會(huì)引起PICC相關(guān)性血栓和血液感染，重視置管期間的個(gè)人衛(wèi)生和自我管理能最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[31]。

3.3 藥物預(yù)防 在腫瘤患者的治療過(guò)程中，預(yù)防性使用抗凝藥物對(duì)降低PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義，但學(xué)界對(duì)抗凝藥物的使用還存在較大爭(zhēng)議。這是由于將抗凝藥物應(yīng)用于PICC相關(guān)性靜脈血栓的預(yù)防還存在諸多不確定性，包括抗凝藥物的選擇、作用效果、使用劑量、使用方法等均尚未明確。Couban等[32]報(bào)道，在預(yù)防腫瘤PICC相關(guān)性靜脈血栓的研究中，使用達(dá)肝素鈉預(yù)防血栓發(fā)生的效果與安慰劑無(wú)顯著差異，使用華法林治療也無(wú)法降低腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率。由于使用抗凝藥物預(yù)防腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生還存在諸多的不確定性，因此目前美國(guó)和德國(guó)等許多國(guó)家并不推薦使用抗凝藥物作為預(yù)防血栓的策略，而是建議患者以加強(qiáng)肢體功能鍛煉、進(jìn)行定期彩超檢查作為預(yù)防和監(jiān)控血栓發(fā)生的策略。

4 小 結(jié)

PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生受到許多因素的影響，腫瘤患者由于自身疾病的特點(diǎn)，血液處于高凝狀態(tài)，因此發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高。腫瘤患者體質(zhì)弱、缺乏運(yùn)動(dòng)、血流速度低，接受放化療使用高滲溶液及刺激性藥物極易對(duì)血管造成損傷， PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生率顯著增高。采取預(yù)防與管理并重等綜合措施才能有效降低腫瘤患者PICC相關(guān)性靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。