付鵬，李志雄，李名立

1 病例

患者，男性，44歲，已婚，病退。因“憑空聞人語，疑人論己、害己7年，加重2 d”于2018年12月10日再入院。既往曾服用奧氮平、喹硫平、阿立哌唑等藥物治療，院外服藥依從性差，導致病情多次反復。既往有高血壓病史，左心室增大、ST-T異常、無癲癇病史。其母親確診精神分裂癥。精神檢查：意識清晰，定向全，被動接觸，接觸欠佳，多問少答，思維云集，過分擔心家人安危，緊張，情感反應較協(xié)調(diào)，意志活動減退，自知力部分存在。入院查促甲狀腺激素12.72 μIU/ml(正常值為0.27～4.20 μIU/ml)，血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、甲狀旁腺激素、二便常規(guī)未見明顯異常。心電圖：竇性心動過速、左心室增大、ST-T異常。心臟彩超提示左心房增大，左室壁肥厚，左心室舒張功能減低。入院診斷：精神分裂癥。給予氯氮平50 mg/晚，阿立哌唑漸加量至30 mg/早。入院第10天，患者精神緊張，過分擔心家人有危險，坐立不安。11∶15分給予地西泮10 mg 肌注，癥狀緩解不明顯；11∶46分患者突然跌倒、呼之不應、強直陣攣抽搐，伴舌咬傷，持續(xù)3 min后抽搐停止，意識恢復。給予急查頭顱CT示：兩側基底節(jié)區(qū)、腦干及兩側半卵圓中心區(qū)多發(fā)腔梗。胸部CT示：雙側胸膜增厚；下午13∶55分患者再次出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，表現(xiàn)意識喪失，呼之不應、口吐白沫，四肢抽搐，持續(xù)3 min，繼之出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。立即實施心肺復蘇，人工氣囊給氧；14∶03予腎上腺素針1 mg靜推；14∶08時患者心跳，呼吸恢復，心率93次/min，呼吸20次/min，血氧飽和度86%，血壓170/103 mmHg；14∶15患者再次出現(xiàn)四肢抽搐，予地西泮10 mg靜推，約5 min后抽搐停止，但呼之不應，處于昏迷狀態(tài)。急查：鉀 3.44 mmol/L，鈉127.60 mmol/L，氯91.60 mmol/L，總鈣2.07 mmol/L，二氧化碳結合力 12.6 mmol/L，滲透壓 272 mmol/L。后轉入ICU治療，28 h后意識逐漸轉清，問答切題。詢問病友及調(diào)閱監(jiān)控發(fā)現(xiàn)患者在抽搐發(fā)作前約2 h內(nèi)大量飲水，約6 000 ml，且病友勸說無效。患者病情穩(wěn)定后自述，抽搐發(fā)作當天擔心家人安危，心情煩躁，突然想到“自來水”是自然的水，只要多喝自來水，一切順其自然就會好，控制不住大量飲水。

2 討論

不同于既往多數(shù)病案報道中精神分裂癥患者因命令性聽幻覺[1]、與抗精神病藥有關的煩渴[2]導致大量飲水所致水中毒，該患者在象征性思維的驅使下出現(xiàn)人為大量飲水，引起水中毒，導致低鈉、低氯等水電解質(zhì)紊亂、腦細胞水腫、腦神經(jīng)異常放電誘發(fā)癲癇發(fā)作。且患者體型肥胖，體質(zhì)量指數(shù)為29.8，既往存在左室壁肥厚、左室舒張功能減低等心臟疾病，在上述多種因素作用下抽搐后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。本例提醒在臨床工作中關注容易導致危險性行為的幻覺、妄想癥狀的同時應重視其他精神病癥狀的識別，例如“象征性思維”，注意治療該癥狀并防范該癥狀驅使下可能出現(xiàn)的風險性行為。另外，患者病情變化，在短時間內(nèi)大量飲水的行為明顯異于日常的飲水習慣，但未被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，表明護理工作中存在疏忽，提醒當患者病情未得到控制或患者病情突然出現(xiàn)波動的護理工作應更加細致，及時發(fā)現(xiàn)潛在風險。